Envolvimento glomerular nas doenças sistêmicas Flashcards
Existem 4 fases bem definidas de acometimento glomerular do diabetes mellitus. Quais são elas?
-
Pré
- Hiperfluxo com hiperfiltração
- Hiperfiltração sem lesão glomerular
-
Fase incipiente
- começa a perder proteínas
- Microalbuminúria
-
Perda da função renal
- Macroalbuminúria > 300mg
- Doença renal cronica em estágio terminal
Alterações funcionais que ocorrem nas diferentes fases da evolução natural da nefropatia diabética:
-
Pré:
- TFG aumenta (25 - 50%)
-
Incipiente:
- Microalbuminúria e hipertensão
-
Manifesta:
- Proteinúria / Sd. nefrótica / Redução da TFG
Alterações estruturais que ocorrem nas diferentes fases da evolução natural da nefropatia diabética:
-
Pré:
- Hipertrofia glomerular
-
Incipiente
- Expansão mesangial
- Afilamento da MBG
- Hialinose arteriolar
-
Manifesta:
- Nodulações mesangiais (Kimmestiel Wilson)
- Fibrose tubulointersticial
Achado histopatológico patognomônico de nefropatia diabética:
Nódulos de Kimmestiel Wilson:
Sinais sugestivos de nefropatia de causa diabética:
- Geralmente com mais de 10 anos de diabetes
- Sem sinais/sintomas sistêmicos
- Ausência de hematúria ou leucocitúria
- Não tem marcadores de outras doenças
- Em geral já apresentam retinopatia antes da nefropatia
- Pode cursar com proteinúria em níveis nefróticos
Tratamento da Nefropatia diabética:
-
Controle glicêmico:
- HbA1c , 7,0% e glicemia de jejum < 120mg/dL
-
Controle pressórico
- PA < 130x80mmHg
-
Antiproteinúricos IECA / BRA
- Objetivar o menor valor de proteinúria, preferencia < 500mg/24h
Outros fatores: atividades físicas, tratamento do tabagismo, dislipidemia, abordagem da obesidade.
Sinais clínicos sugestivos de nefroesclerose hipertensiva:
- Ausência de hematúria ou leucocitpuria, assim como na nefropatia diabética
- Sem sinais / sintomas sistêmicos
- Ausência de marcadores de outras doenças
-
Em geral já apresentam retinopatia antes da nefropatia
- Na investigação, sem solicitar avaliação oftalmológica.
- Pode cursar com proteinúria em níveis nefróticos
- Geralmente com mais de 5 a 10 anos de doença mal controlada.
Tratamento da nefroesclerose hipertensiva:
-
Controle pressórico rigoroso
- PA 130x80mmHg
-
Antiproteinúricos: IECA e BRA
- Objetivar o menor valor de PTU, preferencia < 500mg/24h
- Outros fatores: atividades físicas, tratamento do tabagismo, dislipidemia, diabetes, abordagem da obesidade.
Principais características da nefrite lúpica:
- Associação com outras manifestações clínicas do LES - importante para o diagnóstico
- Mais comum em mulheres jovens
- Síndrome nefrótica e/ou Nefrítica frequente
- Pode assumir forma rapidamente progressiva
- Hipocomplementemia (CONSUMO DE C3 E C4)
- Anemia / citopenias
- Evolução variável (depende da forma histológica).
Criterios diagnósticos do Lupus eritematoso sistêmico (LES):
Presença de 4 ou mais do itens abaixo:
- Rash malar
- Lupus discóide
- Fotosensibilidade
- Úlceras orais
- Arterite não erosiva
- Pleurite / Pericardite
- Acometimento renal
- proteinúria e/ou
- hematúria e/ou
- perda de função renal e/ou
- acometimento neurológico
- Acometimento hematológico
- Anemia e/ou
- Leucopenia e/ou
- Plaquetopenia
- Auto anticorpos:
- Anti-DNA
- Anti-Sm
- Anti-Ro
- Anti-La
- Fator anti-nucleo (FAN)
Classes da nefrite lúpica:
- Classe I: Rim normal
- Classe II: GN mesangial
- Classe III: GN proliferativa focal
- Classe IV: GN proliferativa difusa
- Classe V: GN membranosa
- Classe VI: Glomeruloesclerose
Qual a via de ativação do sistema complemento nas formas 3 e 4 da nefrite lúpica?
VIA CLÁSSICA = consumo de C3 e C4
Qual a diferença entre a forma 3 e a 4 da nefrite lúpica?
- Forma 3 = GN proliferativa focal com < 50% dos glomérulos biopsiados acometidos
- Forma 4 = GN proliferativa difusa com > 50% dos glomérulos biopsiados acometidos
O tratamento da nefrite lúpica, nas formas 3 e 4, possui duas etapas. Quais são essas etapas?
- Fase de indução de 3 a 6 meses
- Fase de manutenção de no mínimo 2 anos
Como é feito o tratamento da nefrite lúpica, nas formas 3 e 4, na fase de indução?
- Pulso de metilprednisolona 1g EV 3 dias consecutivos
- Pulso de ciclofosfamida mensal por 3 a 6 meses
- Prednisona VO 1mg/Kg (máx. 80mg/dia)
Como é feito o tratamento da nefrite lúpica, nas formas 3 e 4, na fase de manutenção?
Diminuição gradual do corticóide: Prednisona 1mg/Kg com redução de dose gradual.
+
Imunossupressor, que pode ser qualquer um abaixo:
- Ciclofosfamida VO
- Azatioprina VO
- Micofenolato VO
- Tacrolimus VO
Principais características da glomerulonefrite membranoproliferativa:
- Causa MENOS comum de acometimento glomerular que as outras glomerulopatias
- Etiologia secundária em > 80% dos casos
- Associação clássica com HEPATITE C
- Brasil - lembrar-se de esquisotomose como causa secundária de GNMP
- Padrão clássico nefrítico-nefrótico - Hematúria + PTU elevada
Qual é a apresentação mais típica da glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)?
GNMP tipo I, associada a Hep. C, com presença de crioglobulinas circulantes
Na GNMP tipo I há consumo de complemento?
Sim, de C3 e C4
O que são crioglobulinas?
Imunocomplexos circulantes que precipitam a baixas temperaturas.
Além do acometimento glomerular, quais os outros acometimentos as crioglobulinas podem causar?
Podem depositar em capilares de diversos órgãos, além dos glomérulos, levando a um acometimento vascular clássico - VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA.
Tratamento da GNMP (glomerulonefrite membranoproliferativa):
Praticamente nada funciona bem
- Tratamento em geral conservador
- Antiproteinuricos
- Controle pressórico
- Demais medidas de suporte clínico
- Formas rapidamente progressivas
- mesmo tratamento preconizado
- Pulso de corticoide + ciclofosfamida
- Plasmaferese em casos selecionados
- mesmo tratamento preconizado
- Imunossupressão não está indicada nas formas de GNMP relacionadas ao HCV –> Nesse caso, tratar a doença viral.
O que são microangiopatias trombóticas?
São patologias sistêmicas que se manifestam em dois espectros clínicos. São manifestações de um condicionante que leva a trombocitopenia por uma elevada agregação plaquetária na microcirculação e, secundariamente, a uma anemia hemolítica microangiopática pela fragmentação mecânica dos eritrócitos. Os dois espectos da patologia são os abaixo:
- Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)
- Purpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Apresentação clínica das microangiopáticas trombóticas:
- Geralmente severa
- Reticulocitose
- Haptoglobina consumida
- Hiperbilirrubinemia indireta
- Esquizócito / LDH elevado
- Consumo da fração C3 do complemento (pela via alternativa)
- IRA em geral com oligúria (SHU) - acometimento renal por lesão do endotélio dos capilares glomerulares
- Déficit neurológico agudo (PTT)
- Hematúria dismórfica e proteinúria não nefrótica
Qual a fisiopatogenese da SHU (síndrome hemolítico-urêmica)?
O gatilho para o desenvolvimento da SHU se dá pela infecção por E. coli, da cepa O157:H7. Essa infecção, após 3 a 7 dias, vai causar cólicas abdominais e diarreia. Essa diarreia pode evoluir com muco ou secreção serosanguinolenta. A maior parte, 95% terão resolução do quadro sem evolução para SHU, porém 5% desenvolvem essa patologia.
Qual a fisiopatologia da PTT (púrpura trombocitopênica trombótica)?
Deficiência da enzima ADAMTS13 que faz o papel de clivar os os multimeros que fazem ligação com o fator de Willebrand. Não havendo essa clivagem, há estímulo à agregação plaquetária. Com isso, há maior consuo de plaquetas e maior probabilidade de eventos trombóticos devido a maior agregação plaquetária na microcirculação.
A vasculite de pequenos vasos pode levar ao acometimento glomerular. Como se comporta a vasculite de pequenos vasos?
- É uma vasculite ncerotizante de pequenos vasos
- Os mecanismos não são claramente conhecidos
- Podem ser PAUCI-IMUNE - em que não há deposição de imunocomplexos
- Os complementos séricos estãos nromais
- E tem associação com ANCAs circulantes - anticorpos anticitoplasma de neutrófilos.
Manifestações clínicas da vascuite de pequenos vasos:
A vasculite de pequenos vasos pode ser classificada em três categorias conforme o padrão de acometimento e a ou não à ocorrência de fenômenos imune como a asma. Quais são essas categorias?
-
Poliangeite microscópica
- Ausência de asma ou granulomas
-
Doença de Wegener
- Ausencia de asma ou granulomas
-
Churg-Straus
- Eosinofilia, asma ou granulomas
Há dois padrões de ANCA encontrados nas vasculites de pequenos vasos cursam com comprometimento renal. Quais são esses padrões de ANCA?
-
ANCAp ou antimieloperoxidase (padrão perinuclear):
- classicamente associado a poliangeíte microscópica
- Lesão renal e acometimento pulmonar (hemoptise)
-
ANCAc ou antiproteinase C (padrão citoplasmático):
- Classicamente associado a granulomatose de Wegener
- Acometimento renal, sintomas de vias aéreas superiores (úlceras orais, nasais) e pulmonares (nódulos, hemoptise)
Como é a manifestação glomerular da vasculite de pequenos vasos?
- Hematuria glomerular
- Proteinuria subnefrotica
- IRA - quadros graves, com evolução rapidamente progressiva
Tratamento do acometimento renal nas vasculites de pequenos vasos:
O tratamento é fundamentado em uma imunossupressão agressiva:
- Pulsoterapia com corticóide + ciclofosfamida
- Rituximabe (casos selecionados)
- Plasmaférese (casos selecionados)
Causas de síndrome pulmão-rim (4) e seus marcadores:
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Sd. de Goodpasture
- Anticorpos anti-MBG
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Granulomatose de Wegener
- Anticorpo antiproteinase 3 (cANCA)
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Poliangeíte microscópica
- Anticorpo antimieloperoxidase (pANCA)
-
LES
- Complemento consumido, anti-DNA dupla fita
Tratamento da SHU:
Em pacientes com anemia trombocitopênica microangiopática, o tratamento é a plasmaférese. Reposição fluída, transfusão de hemoconcentrados e, às vezes, Hemodiálise podem ser necessárias.
Pergunta:
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