Síndrome Nefrítica e Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Flashcards
Os imunocomplexos podem se depositar nas quatros estruturas glomerulares que impedem a passagem demasiada de proteínas no glomérulo. Quais são essas estruturas?
- Mesângio
- Endotélio capilar (fenestrado)
- Podócitos
- MEmbrana basal glomerular
Fisiopatologia das glomerulopatia por deposição de imunocomplexo:
- Deposição de imunocomplexos nas estruturas do glomérulo
- Liberação de citocinas inflamatórias
- Desarranjo das estruturas do glomérulo
- Então, a depender da localização da deposição dos IC’s e da intensidade da resposta inflamatória (citocinas), teremos um tipo de doença glomerular.
- É esse depósito de IC + Agressão inflamatória que gera a desestruturação celular e eletroquímica, permitindo a passagem de proteínas, hemáceas, leucócitos etc.
VERDADEIRO ou FALSO:
A deposição de IC nas estruturas do glomérulo pode ter causa primária, ou seja, os imunocomplexos são próprios do glomérulo; ou pode ser de causa secundária, em que uma doença de base predispõe à formação de imunocomplexos sistemicamente e estes se depositam no glomérulo.
VERDADEIRO
Quando suspeitar de doença glomerular?
- Proteinúria:
- marcador das glomerulopatias, sendo a albumina o principal componente
- Hematúria:
- Caracteristicamente presente em doenças ditas “proliferativas”, isto é, com intensa atividade inflamatória, classicamente encontrada nas patologias que compoem o grupo das Sd. nefritica
Dados da anamnese que indicam proteinúria e hematúria?
- Urina espumosa:
- indicativo de proteinúria
- Urina escurecida:
- Indicativo de hematúria*
Quando suspeitar de uma Síndrome nefrítica?
Quando hematúria for predominante à proteinúria.
Quando suspeitar de uma Sd. nefrótica?
Quando a proteinúrina for predominante à hematúria.
Duas apresentações clínicas das glomerulopatias:
- Sd. nefrótica
- Sd. nefrítica
Quais as diferenças na apresentação clínica e laboratorial entre a Sd. nefrótica e a Sd. nefrítica?
-
Início:
- Sd. nefrótica: Insidioso
- Sd. Nefrítica: Agudo
-
Edema:
- Sd. nefrótica: ++++
- Sd. nefrítica: ++
-
PA:
- Sd. nefrótica: normal
- Sd. nefrítica: Elevada
-
Hematúria:
- Sd. nefrótica: >3,5g/dia
- Sd. Nefrítica: <3,5g/dia
-
Dismorfismo eritrocitário:
- Sd. Nefrótica: Ausente
- Sd. Nefrítica: Presente
-
Albumina:
- Sd. Nefrótica: Muito reduzida
- Sd. Nefrítica: Normal / pouco reduzida.
Doenças que fazem parte da síndrome nefrótica:
- GESF - Glomeruloesclerose segmentar focal
- Doença de lesão mínima
- Doença ou nefropatia membranosa.
Principais doenças da síndrome nefrítica:
- Nefropatia da IgA
- Glomerulo Nefrite Difusa Aguda
- Ou chamada de GN pós-estreptocócica
- Nefrite lúpica formas proliferativas
- Glomerulonefrite membranoproliferativa.
Qual a explicação para perda da função renal na síndrome nefrítica?
O infiltrado inflamatório que ocupa o endotélio e as outras estruturas do glomérulo, levando à diminuição da taxa de filtração glomerular.
Qual a explicação para o aumeto da pressão arterial na síndrome nefrítica?
Devido à piora da função renal, por dificuldade da filtração glomerular, há ativação do SRAA como tentativa de perfundir mair o glomérulo e assim melhorar a filtração do glomérulo. Porém como os mesmos estão ocupados com imunocomplexos, não há melhora da função renal e há aumento agudamente da PA e edema pela ativação do SRAA com retenção hidrossalina.
Características clinicas e laboratoriais da glomerulonefrite difusa aguda (pós-estreptocócica):
GN pós-estreptocócica:
- Associação com Faringite / impetigo
- Teste sorológico:
- ASLO
- Anti-DNAse Beta
-
Complemento consumido (C3):
- Ativação da via alternativa
Características clínicas e laboratoriais da nefrite lúpica:
- Associação com sinais sistêmicos do LES
- Laborratoriais:
- FAN
- aDNA
- Consumo de complemento C3/C4 nas formas proliferativas
- Através da via clássica
Características clinicas e laboratoriais da Nefropatia da IgA:
- Associação com infecção respiratória prévia como desencadeante da hematúria
- LAboratoriais:
- IgA sérica elevada
- Dosagem de complemento normal
Características clínicas e laboratoriais da GN membranoproliferativa:
- Associação com virus da Hepatite C + crioglobulinemia
- Laboratoriais:
- Consumo de complemento C3/C4
- Pela via clássica.
- Consumo de complemento C3/C4
As glomerulopatias na síndrome nefrítica podem atuar ativando a via clássica do sistema complemento ou a via alternativa. Como diferenciar se há ativação de uma via ou de outra?
- Ativação da via clássica:
- Consumo de C3 e C4
- Exemplo: Glomerulonefrite lupica ou glomerulonefrite membronoproliferativa
- Consumo de C3 e C4
- Ativação da via alternativa:
- Consumo de C3
- GNDA (pós-estréptocócica).
- Consumo de C3
Complicação de qualquer doença glomerular, em especial das doenças de espectro da síndrome nefrítica (LES, GNDA):
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP):
- Perda súbita da função renal associada a quadro glomerular (hematúria e proteinúria)
- Pode ser causada também por vasculites
- Evolução para DRCt em semanas ou meses, se não tratada.
Qual o substrato histopatológico das Glomerulonefrites rapidamente progressiva?
Presença de crescentes celulares ou fibrosos > 50% dos glomérulos.
- Definição de crescente:
- Presença de 2 ou mais camadas de células no espaço de Bowman (que é o espaço dentro do glomérulo onde fica o filtrado antes de ser excretado)
- Essa dupla camada, além de células glomerulares também é preenchido por células inflamatória, que diminui a filtração glomerular.
Qual o tratamento da glomerulonefrite rapidamente progressiva?
Tratamento com imunossupressão agressiva, quando houver formas rapidamente progressivas independente da doença de base:
- Pulsoterapia com ciclofosfamida +
- Metlprednisolona
FISIOPATOLOGIA da glomerulonefrite rapidamente progressiva:
- Endotélio do capilar glomerular que sofre uma lesão inflamatória local
- Lesão da membrana basal por atração de células inflamatórias
- Infiltrado inflamatório preenchem o espaço de bowman
- atrai mais células inflamatórias para esse espaço
- Formando 2 ou mais camadas de células (crescente celular)
- Se não tratado, com o passar o do tempo esse infiltrado inflamatória transforma-se em fibrose, fazendo com qye haja perda do glomerulo.
EPIDEMIOLOGIA da GNDA:
Também conhecida como glomerulonefrite pós-etreptocócica, acomete
- Crianças de 2 a 14 anos
- sexo masculino
*Quando em adultos há associaçao com imunossupressão, etilismo, outros agentes infecciosos = prognóstico pior.
Agente etiológico da GNDA:
Estreptococo beta-hemolítico (Streptococcus pyogenes) também chamado de estreptotoco hemolitico do grupo A.
Manifesta primeirramente como IVAS ou infecção cutânea (impetigo na pele).
Qual é a fisiopatologia da GNDA?
- Fragamentos proteicos da bacteria S. pyogenes são muito similares aos fragmentos proteicos constituintes do glomérulo;
- Ou seja, a bactéria possui um antígeno estreptocócico nefritogênico (SPBE)
- O organismo então produz anticorpo contra esses antígenos da bactéria;
- Esses anticorpos além de atacar os fragmentos da bactéria, acabam atacando também o glomérulo pela similareidade proteica com os antígenos bacteriano.
- Anticorpo liga-se ao receptor renal - GAPDH (identificado em Bx renal).
Qual o intervalo de exposição ao estreptococo e o desencadeamento da GNDA?
- Faringite: 7 a 10 dias
- Impetifo: a partir de 10 a 14 dias
- Outras infecções: variável
VERDADEIRO ou FALSO:
A maioria das GNDA evolui com formas rapidamente progressivas (GNRP).
FALSO:
Apenas 1% dos casos evoluem com formas rapidamente progressivas.
Manifestações clínicas e exames de laboratório em GNDA:
- Hematúria microscópica: SEMPRE (100%)
- Hematúria macroscópica: 30%
- Edema: 85%
- Hipertensão arterial: 80%
- Hipervolemia grave: 10 a 20%
- Sintomas urêmicos: 10%
- URINA 1:
- Hematúria DISMÓRFICA, leucocitúria, proteinúria variável
- Função renal; redução da taxa de filtração glomerular (TFG)
- Distúrnio eletrolíticos relacionados à redução da TFG
- Hipercalemia, acidose metabólica, etc.
-
EVIDÊNCIA SOROLÓGICA DE ESTREPTOCOCCIA:
- ASLO (> 70% faringites)
- aDNAse B (> 70% impetigo)
- Complemento total com diminuição de C3 (90%);
Qual é a melhor evidência sorológica para confirmar GNDA em um paciente que teve IVAS há 7 dias?
ASLO e C3
Qual é a melhor evidência sorológica para confirmar GNDA em um paciente que há 14 dias teve quadro de impetigo?
aDNAse Beta + C3
Biópsia renal da GNDA:
Manejo clínico da GNDA:
DOENÇA AUTOLIMITADA:
- Medidas dietéticas:
- Restrição de sal e líquidos
- Antibióticoterapia:
- NÃO TRATA A GNDA, MAS EVITA QUE A CRIANÇA SEJA UMA PORTADORA ASSINTOMÁTICA DA BACTÉRIA - SE CRIANÇA JÁ NÃO TRATOU NA FASE ATIVA DA INFECÇÃO.
- Diuréticos de alça, hipotensores, vasodilatadores parenterais
- Se insuf. renal grave / congestão refratária ao tratamento clínico:
- DIÁLISE (< 1%).
Qual a evolução e prognóstico da GNDA?
- Geralmente remissão clínica em 2 a 4 semanas
- Recuperação espontânea da natriurese em cerca de 48 a 72 horas
- Normalização do complemento em cerca de 8 semanas
- Hematúria microscópica e proteinuria discreta podem persistir por vários meses
- CURA: 90 a 95% das crianças e 60 - 70% dos adultos
- Se evolução não favorável = BIÓPSIA RENAL
Como ocorre a nefropatia da IgA:
Também chamada de doença de Berger:
- É uma doença proliferativa MESANGIAL em que há depósito de imunocomplexo de IgA no mesangio (IF).
- Há um desequilíbrio entre produção e clearence hepática de IgA
- Associação com IVAS (potencial gatilho) - não necessário para o diagnóstico
- Manifestação: há pleomorfismo clínico
Um quadro de IVAS pode ser um gatilho para a nefropatia por IgA. Contudo, na GNDA pode haver um pródromo com infecção de vias aéreas também. Como diferenciar?
Na Nefropatia por IgA é Normocomplementêmica, equanto na GNDA há consumo de C3. Além disso, na GNDA há os exames sorológicos positivos, como ASLO.
Quadro clínico e laboratorial da nefropatia da IgA:
- Associação com infecção de orofaringe dias antes
- Hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria isolada é a forma mais frequente)
- caracteristicamente recorrente
- Proteinúria em geral não é muito importante
- IgA circulante elevada em 30% (sem relação com prognóstico)
Biópsia renal da nefropatia por IgA:
Tratamento da Nefrotapia por IgA:
- IECA ou BRA para todos os pacientes
- Alvo Proteinúria < 1g/24h
- PA < 130x80
- Beneficio potencial em associar suplemento em Omega 3
- Após 6 meses de antriproteinúricos:
- PTU < 1G - sem imunossupressão
- PTU > 1g efunção renal preservada
- TFG > 45 - 50mL/min - manter tratamento inespecifico + 6 meses de corticoide oral
- Não associar imunossupressor em paciente com TFG < 30mL/min (sem benefício)
Qual o principal objetivo no tratamento da Nefropatia por IgA?
Resolver a proteinúria
A nefropatia por IgA aepsar de fazer partedo escopo das doenças da Sd. das glomerulonefrites, ela se comporta como sendo uma Sd. nefrótica.
Em relação ao manejo da nefropatia por IgA, quais são as classes de medicações antirpoteinúricas que podemos utilizar e quais são as doesagens?
- IECA:
- Captopril
- 300mg/dia (8/8h)
- Enalapril
- Ramipril
- Lisinopril
- Captopril
- BRA:
- Losartana
- 50mg 2x/dia
- Valsartana
- Omelsartan
- 20 - 40mg/dia
- Losartana
As doses de ambas medicações obedecem a seguinte regra:
- Para ter o efeito nefroprotetor antiproteinúrico a dose precisar ser a maior tolerada pelo paciente.
- Para isso paciente não pode ter hipotensao
Sempre usar IECA OU BRA, nunca os dois juntos.
Critérios diagnósticos (ACR) do LES:
Presença de 4 ou mais itens abaixo:
- Rash malar
- Lupus discóide
- Fotossensibilidade
- Úlceras orais
- Artrite não erosiva
- Pleurite / Pericardite (serosites)
- Acometimento renal (proteinúria, hematúria, perda de função renal)
- Acometimento neurológico
- Acometimento hematológico (anemia, leucopenia, plaquetopenia)
- Auto anticorpos (anti-DNA, anti-Sm, Anti-RO, anti-La etc)
- Fator antinúcleo (FAN)
Qual a apresentação da nefrite lúpica?
Associação com outras manifestações clínicas do LES - importante para o diagnóstico
- mais comum em mulheres jovens
- Sd. nefrótica e / ou nefrítica frequentes
- pode assumir forma rapidamente progressiva
-
Hipocomplementemia (Comsumo de C3 e C4) nas classes proliferativas - consomem complemento pela via clássica.
- Essas sao as formas 3 e 4
- Anemia / Citopenias
- Evolução variável (depende da forma histológica)
Classes da nefrite lúpica:
- Classe I: rim normal
- Classe II: GN mesangial
- Classe III: Gn proliferativa focal
- Classe IV: GN proliferativa difusa
- Classe V: GN membranosa
- menos aguda, mais insidiosa, com predomínio da proteinúria (Sd. Nefrótica)
- Classe VI: Glomeruloesclerose
Tratamento das nefrites lúpicas da classe III e IV:
FASE DE INDUÇÃO (3 A 6 MESES):
- Pulso de metilprednisolona 1g EV 3 dias consecutivos
- Pulso Ciclofosfamida mensal por 3 a 6 meses
- Prednisona VO 1mg/Kg (máx. 80mg/ dia)
FASE DE MANUTENÇÃO (MÍNIMO DE 2 ANOS)
- Ciclofosfamida VO ou
- Azatrioprina VO ou
- Micofenolato VO ou
- Tracolimus VO ou
E
- Prednisona 1mg/Kg (redução de dose gradual)
Como é feita a confirmação diagnóstica da nefrite lúpica?
BIÓPSIA RENAL
Como ocorre a glomerulonefrite membrano-proliferativa (GNMP)?
Causa menos comum de acometimento glomerular que as outras glomerulopatias estudades
- Etiologia secundária em > 80% dos casos
- Associação clássica com hepatite C
- Brasil - lembrar de esquistossomose como causa secundária de GNMP
- Padrão clássico nefrítico-nefrótico - hematúria + PTU elevada
As glomerulopatias membrano-proliferativas (GNMP) podem ser divididas em 2 grupos:
- Tipo I: associação com Hepatite C + Presença de crioglobulinas circulantes (70 a 90% dos casos)
- Tipo II: associação com presença de fator nefrítico C3 e/ou deficiência de fator H do complemento (mais rara)
O que é crioglobulinas?
São imunocomplexos circulantes que precipitam a baixas temepraturas
Podem se depositar e capilares de diversos órgãos, além dos glomérulos, levando a um acometimento vascular clássico - VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA
A GNMP Tipo um ativa a via clássica do complemento levando ao consumo de:
C3 E C4
Como é a biópsia renal da glomerulonefrite membrano-proliferativa?
Como que é feito o tratamento da glomerulonefrite membrano-proliferativa?
Resposta inconsistente com o tratamento imunossupressor. Então, o tratamento em geral é conservador:
- Antiproteinúricos
- IECA e BRA
- Controle pressórico
- Formas rapidamente progressivas - mesmo tratamento preconizado + plasmaferese em casos selecionados
- Tratamento preconizado: pulso com metilprednisolona + ciclofosfamida
- Imunossupressão não está indicado nas formas de GNMP relacionadas ao HCV - tratar a doença viral (Sofosbuvir, Velpatasvir etc.)
