Sindrome nefrítico Flashcards
Cual es el componente del glomérulo que se ve afectado en el sd nefrítico?
Componente sistema túbulo - capilar, formado por:
- Componente vascular endoluminal
- Componente vascular extraluminal
- Componente mesangial
- Componente mesangio - capilar
Que tipo de fenómeno es el sd nefrítico?
Fenomeno inflamatorio
Como comienza la FP del sd nefrítico? cuales son las consecuencias?
Inflamacion –> reclutamiento de cls inflamatorias al glomerulo –> liberacion de citoquinas, que generan:
- Reclutamiento de más células –> glomerulo se rellena
- Efecto citotóxico –> inducen apoptosis de células
- Fibrosis –> en consecuencia a destrucción de la MEC
Cual es el efecto de las citoquinas sobre las gap junctions? cual es la consecuencia de esto?
Citoquinas disminuyen las gap junctions entre las células –> por ende, aumenta la permeabilidad vascular
Cuales son las 3 consecuencias del aumento de la permeabilidad vascular?
- Edema y obstruccion glomerular –> sale liquido desde los vasos sanguíneos y el glomerulo se hincha –> esto hace que disminuya la filtración –> si progresa en el tiempo, eventualmente hay falla renal
- Extravasacion de GR –> salen por un lumen que esta obstruido por el edema. Por ende, salen dismorficos (deformes) –> hematuria dismórfica
- Hiperfiltracion de proteínas –> proteinuria –> disminuye la presion oncótica –> edema sistémico
Cuales son las consecuencias de la disminución de la filtración producida por el edema glomerular?
- Activación del SRAA –> se activa inicialmente pero luego se suprime por hipervolemia
- Hipervolemia, ya que no se esta filtrando todo el liquido que se debería –> aumenta la p° hidrostática –> edema
Hipervolemia + activation del SRAA inicial = HTA
Es masiva la proteinuria en el sd nefrítico? por que?
NOOOO –> porque a pesar de que están hiperfiltrando y por ende pasan ciertas proteínas, en el sd nefrítico el componente peritubular, que es el encargado de la filtración, está indemne, por ende evita que se pierdan proteinas masivamente
Cuales son los elementos elementos que definen al sd nefrítico?
- Hematuria dismorfica
- Proteinuria
- Hipertensión
- Edema
- Falla renal (a veces)
Como se define la hematuria dismorfica?
- Presencia de acantocitosis (al menos 5%) en la orina y de cilindros eritrocitarios
Acantocitos –> GR estrellados. Se forman porque como el GR pasa por un lumen apretado, se altera su membrana celular y quedan dismorficos
Que elemento permite diferenciar una hematuria de causa glomerular a una hematuria de vías urinarias bajas?
La presencia de cilindros eritrocitarios –> si están, si o si es de causa glomerular ya que la unica forma de que se formen es que los GR vengan del glomerulo y se acumulen en el TCD
Como se define la proteinuria?
Proteinuria en 24 horas de 0,3 a 3,5 gramos –> se le dice rango NO nefrotico, ya que en el sd nefrotico la proteinuria es mucho mas masiva
**En el sd nefritico la proteinuria es de menor intensidad porque el filtro está indemne (no falla como en el sd nefrotico), siendo la proteinuria causada solo x hiperfiltracion
Como se define la hipertensión?
PAS mayor a 140 de instalación concomitante a los otros síntomas
**En un px hipertenso previo, se debe ver una descompensacion de su PA habitual para considerarse HTA por sd nefrítico
Como se define el edema?
- Es un edema de extremidades, ppalmente en manos y pies –> zonas donde mas influye la gravedad (física)
- Se genera por aumento de la presion hidrostática
- NO es masivo como el edema de sd nefrotico (NO hay anasarca)
Como se define la falla renal?
**OJO no ocurre siempre, es a veces
- Es cuando el glomerulo se hincha tanto que se aprieta y deja de filtrar
- En general hay OLIGURIA DE RAPIDA INSTALACION Y PROGRESION –> ocurre en dias a semanas máximo
FP de las glomerulonefritis mediadas por componente endo vascular
Px cursa una infeccion y tiene antígenos en su sistema –> IgG se unen a estos antígenos formando complejos IgG - Ag –> estos complejos viajan por la circulacion y se depositan en el capilar peritubular (endovascular) –> esto activa la VIA ALTERNA del complemento (por ende hay disminucion solo de C3, no de C4) –> reclutamiento de células inflamatorias que secretan citoquinas –> citoquinas destruyen mb basal –> se rompen las gap junctions entre podocitos, formandose hendiduras –> las proteinas que están filtrando rellenan estas hendiduras, formando los HUMPS
Las glomerulonefritis mediadas por componente endovascular, son de aparición temprana o tardía?
TARDIA –> ya que son mediadas por IgG, y esta tiene un tiempo de síntesis de 1 a 2 semanas
Por ende –> el sd nefrítico aparece 1 o 2 semanas después de que el px tuvo alguna infeccion
Cual es la patologia clasica del sd nefritico mediado por componente endovascular?
Glomerulonefritis post infecciosa, siendo la mas comun la post estreptococica
FP de las glomerulonefritis mediadas por componente extraluminal
Se da por reacción directa de un anticuerpo con algun componente extravascular, que puede ser:
- Mb basal
- Pared vascular
- Deposito extraluminal
En el mecanismo por componente vascular extraluminal, que pasa a nivel de mb basal y pared vascular?
En ambos casos NO hay activación del complemento (por ende C3 y C4 están normal) –> hay acción directa del anticuerpo contra la mb basal o la pared vascular que genera reclutamiento de células inflamatorias
En las glomerulonefritis mediadas por componente extravascular, como es el daño a nivel de la membrana basal?
Inflamacion y daño PROGRESIVO, LINEAL y microscópicamente IMPORTANTE
**Es lineal porque se sigue la geometría de la mb basal
Cual es la patologia clásica de las glomerulonefritis mediadas por componente extravascular y compromiso de la mb basal?
Sindrome de Goodpasture –> sd riñon pulmon
- Hay anticuerpos anti mb basal glomerular, que afectan glomerulos y alveolos (generan hemorragia alveolar y hemoptisis)
En las glomerulonefritis mediadas por componente extravascular, como es el daño a nivel de la pared vascular?
Inflamación y daño microscopicamente LEVE y PAUCI INMUNE (poca expresividad inmune)
**Es pauci inmune porque el anticuerpo después de reclutar las cls inflamatorias se desacopla de la pared del vaso
Cual es la patologia clásica de las glomerulonefritis mediadas por componente extravascular y compromiso de la pared vascular?
Las vasculitis:
- Enfermedad de Wegener
- Micropoliangeitis (MPA)
- Sindrome de Churg - Strauss
En el mecanismo por componente vascular extraluminal, que pasa cuando se forman depósitos de inmunocoplejos?
Hay deposito de Ac en el mesangio o estroma glomerular –> esto genera activación de la VIA CLASICA del complemento (porque se forma complejo Ac - complemento) –> hay C3 y C4 bajos –> daño microscópicamente IMPORTANTE, GRANULAR Y DIFUSO
Cual es la patologia clásica de las glomerulonefritis mediadas por componente extravascular y deposito de inmunocomplejos?
- Glomerulonefritis lúpica tipo II y III
- Crioglobulinemias (mediadas por IgM)
FP de las glomerulonefritis mediadas por componente mesangial
Pasa cuando la IgA no se puede galactosilar, ya sea por un problema genético o por falla hepática –> por exposición a un antígeno, comienza a haber IgA circulando –> cuando llega al riñón, como no está galactosilada, la IgA se va a dimerizar y no podrá ser filtrada, por lo que hay ACUMULACIÓN DE IgA DIMERIZADA EN EL MESANGIO –> esto genera inflamación, destrucción y fibrosis mesangial
Que tipo de infecciones suelen tener activation de IgA?
Antigenos que se acumulan en mucosa digestiva o mucosa aérea
En las glomerulonefritis mediadas por componente mesangial, hay activación del complemento?
NO –> a pesar de que IgA normalmente activan la via alterna del complemento, en este caso no ocurre porque la IgA no está galactosilada (lo cual es un requisito para activar complemento)
El fenomeno aqui es MECANICO –> la IgA se acumula porque no se puede galactosilar y por ende no se elimina por el riñón y termina acumulándose en el mesangio
Cual es la patologia clásica de las glomerulonefritis mediadas por componente mesangial?
- Enfermedad de Berger
- Purpura de Henoch - Schonlein (forma sistemica de enf de Berger)
- DHC (porque disminuye la galactolizacion de IgA
- Enfermedad celiaca
Las glomerulonefritis mediadas por componente mesangial, son de aparición temprana o tardía?
TEMPRANA –> porque IgA es parte de la inmunidad innata, por lo que desde que se expone a un antígeno su reaccion es inmediata –> sd nefrítico aparece 2 o 3 dias post activación de IgA
FP de las glomerulonefritis mediadas por componente mesangial - capilar
Frente a exposición aun antígeno, se forma un complejo Ag - Ac –> este complejo llega al capilar peritubular, pero es muy poco denso por lo que sale del capilar y se deposita en el intersticio (mesangio) –> en el mesangio el complejo Ag - Ac se desacopla – antígeno atrae cls inflamatorias y activa VÍA CLASICA del complemento con consumo –> disminuye C3 y C4
Aqui hay daño del mesangio, del subendotelio y de la mb basal –> hay inflamación y daño MASIVO
Otra vía –> existen casos de desregulación del complemento que genera activación autónoma y permanente de C3 –> tmbn genera inflamación y daño masivo
Cual es la particularidad en la FP del componente mesangio - capilar?
Que como el daño se produce tanto en el mesangio como en la mb basal, hay 2 opciones de daño –> se puede generar:
- Fenomeno inflamatorio –> sd nefritico
- Fenomeno funcional x destrucción y daño masivo de la mb basal –> sd nefrotico
Cuales son las patologias clásicas de las glomerulonefritis medidas por componente mesangio - capilar?
- Virus Hep C
- Crioglobulinemia (IgM)
- Endocarditis bacteriana subaguda
- Nefritis del Shunt
- Glomerulonefritis C3 (desregulación del complemento con activacion autonomía de C3)
Que son las glomerulonefritis rápidamente progresivas?
Se refiere a un sindrome nefrítico generado por cualquier mecanismo, que evolucione dentro de pocos dias a semanas en falla renal aguda
Cual es la principal patología del componente vascular endoluminal?
Glomerulonefritis post infecciosa (GNPI) particularmente post estreptococica
Como esta el complemento en la GNPI?
Activacion de vía alterna
- C3 bajo
- C4 normal
Marcador diagnostico para GNPI
ASO –> anti estreptomicina
(diagnostica GNPI post estreptococica)
Que se ve en la IF / microscopia optica en la GNPI?
- Inmunocomplejos endoluminales
- Humps –> importantes porque tienen valor pronostico –> a mayor cantidad de Humps, mas daño, y mas riesgo de progreso –> peor pronostico
Cuadro clinico caracteristico GNPI
- Como es mediada por IgG, aparece 2 a 3 semanas post infeccion
- Mas frecuente en niños y jóvenes (porque tienen mas receptores estreptococos)
- En niños suele ser de manejo ambulatorio –> 80 a 90% de los niños mejoran
- En adultos es raro y mas grave –> 80 a 90% empeora y requiere hospitalización
Cual es el curso natural de la desaparición de sintomas de la GNPI?
Edema –> 1 - 2 semanas
AKI –> 1 - 2 meses
Hematuria –> 1 - 2 trimestres
TTO adyuvante de la GNPI
- Buena respuesta a furosemida
- Corticoides en caso de avanzar a GN rapidamente progresiva –> corticoides disminuyen la inflamación
Cuales son las patologias dadas por compromiso del componente vascular extraluminal?
- Enfermedad de goodpasture
- Vasculitis –>
- Enfermedad de Wegener
- Micropoliangeitis
- Sd de Chrug - strauss
- Crioglobulinemia
Como esta el complemento en la enf de Goodpasture?
No hay activación
- C3 y C4 normales
Marcador diagnóstico para Enf de Goodpasture
Anti - MBG
Que se ve en la IF / microscopio optico en la Enf de Goodpasture?
Depósitos lineales en la mb basal
Cuadro clinico caratteristico de la Enf de Goodpasture
Pacientes debutan con Sd pulmón + riñón –> sd nefrítico + hemorragia alveolar (hemoptisis)
TTO adyuvante de la Enf de Goodpasture
- Para bajar la inflamación a corto plazo –> corticoides
- Para bajar la inflamación a largo plazo –> inmunosupresores
- Si hay hemorragia alveolar –> plasmaféresis de rescate
Como está el complemento en las vasculitis?
No hay activación
- C3 y C4 normales
Que se ve en la IF / microscopio optico en las vasculitis?
Pauci inmune
Marcador diagnostico para enf de Wegener
- c-ANCA (IF)
- PR3 (elisa)
Marcador diagnostico para micropoliangeitis (MPA)
- p-ANCA
- MPO
Marcador diagnostico para Sd Chrug Strauss
- p-ANCA
- MPO
Cuadro clinico carateristico enf de Wegener
Compromiso rinosinusal (sinusitis a repetición) CON granulomas nefroticos
Cuadro clínico caracteristico MPA
Compromiso rinosinusal SIN granulomas necroticos
Cuadro clinico caratteristico Sd Chrug Strauss
Px debutan con un “asma” de difícil manejo
**En realidad no son asmáticos envdd
TTO adyuvante de las vasculitis
- Corticoides en agudo
- Inmunosupresores en crónico
- Plasmaferesis de rescate en caso de hemorragia alveolar
Cuales son las enfermedades que puedan manifestarse como Sd riñón - pulmón?
Enf de Goodpasture y las vasculitis
Como está el complemento en las crioglobulinemias?
Hay activación de la vía CLASICA del complemento
- C3 y C4 bajos
Marcador diagnostico de la crioglobulinemia
- Criocito
- Niveles de IgM
**Tmbn hay que hacer examenes según causa, ya que esta patologia suele ser secundaria a otra enf
Que se ve en la IF / microscopia optica de la crioglobulinemia?
- Inmunocomplejos extraluminales depositados (IgM)
Cuadro clinico caracteristico de la crioglobulinemia
- Hemolisis a baja temperaturas
- Necrosis acral (en dedos de manos y pies)
TTO adyuvante de la crioglobulinemia
- Inmunosupresion
- Plasmaferesis
TTO adyuvante de la crioglobulinemia
- Inmunosupresion
- Plasmaferesis
Cual es la glomerulonefritis más prevalente?
Enfermedad de Berger
Que patologias son GN por compromiso del componente mesangial?
- Enfermedad de Berger
- Purpura de Henoch - Schonlein
En la enf de Berger y purpura de Henoch Shonlein, como esta el complemento? cual es su marcador diagnóstico? que se ve en la IF /MO?
Complemento –> NO hay activación –> C3 y C4 normales
Marcador dx –> niveles de IgA –> va a estar elevada en el 50% y normal en el otro 50% de los px
IF / MO –> IgA depositada en el mesangio
Cuadro clinico caratteristico de la Enf de Berger
- Aparece 2 a 3 dias post infeccion (porque es mediada por IgA)
- Mas frecuente en adultos hombres
- Habitualmente es en brotes –> cada vez q el px se resfría hace sd nefrítico
- 20 a 40% empeoran –> tiene mal pronostico
Cuales son los marcadores de mal pronostico de la enf de Berger?
- Proteinuria mayor a 1 gr al dia
- Falla renal
Que patologia tiene peor pronostico, la GNPI o la enf de Berger?
Enf de Berger
TTO adyuvante para la enf de Berger
- Buena respuesta a IECA / ARAII
- Corticoides en caso de avanzar a GNRP
Cuadro clinico caracteristico de la purpura de Henoch Schonlein
- Dolor abdominal y articular
- Hematoquezia
- Púrpura palpable y dura
**Afecta mas frecuentemente a niños de 2 a 6 años
TTO adyuvante de la purpura de Henoch Schonlein
- Uso de corticoides y plasmaferesis es controversial
- El 90% de los px se recupera de forma espontánea a los 3 - 4 meses sin ninguna secuela
Cuales son las patologias dadas por compromiso del componente mesangio capilar?
- VHC
- Crioglobulinemia
- EBSA
- Nefritis del shunt
Como está el complemento en las GN por compromiso del componente mesangio capilar?
Activacion de la vía CLASICA
- C3 y C4 bajo
Marcador dx para las GN por compromiso del componente mesangio capilar?
depende de la patología de base
Que se ve en la IF / MO en las GN por compromiso del componente mesangio capilar?
Inmunocomplejos depositados en mesangio y/o membrana basal
Cuadro clinico caratteristico y TTO adyuvante de las GN por compromiso del componente mesangio capilar?
Depende de la patologia d base
Cual es el TTO de soporte que se tiene que hacer en TODO sd nefrítico?
- Restricción hidrosalina
- Manejo de las crisis HTA
- IECA / ARAII (según funcion renal)
- Furosemida
Esto + TTO especifico para tratar la causa de cada patologia
Cual es el estudio básico inicial ante sospecha de Sd nefrítico?
- Valores de complemento
- Sedimento de orina
- Causas infecciosas y autoinmunes rápidas –> VIH, VHC, ANCA, ANA, etc
Si con los estudios iniciales no se logra dar la causa, que procedimiento da el diagnostico definitivo?
Biopsia renal
