ERC Flashcards
Ante que hallazgo en los examenes de un px se debe considerar siempre una urgencia dialitica?
Creatinina elevada
Cuales son las urgencias dialíticas?
- Trastornos de ELP que no responden a TTO (el más grave es la hiperK)
- Manifestaciones severas de la uremia:
- Encefalopatía uremica, porque BUN atraviesa la BHE, juntándose con glutamato y generando compromiso de conciencia
- Pericarditis
- Derrame pleural, porque BUN se deposita en mucosas, aumentando la permeabilidad
- Manifestaciones severas de la hipervolemia:
- HTA severa que no responde a TTO
- EPA que no responde a TTO
- Intoxicaciones –> litio y OH
Que es la uremia?
Acumulación de BUN y de productos de degradación de las proteinas
En un px con crea elevada, después de descartar una urgencia dialítica, qué hay que hacer?
Estimar la VFG
Que formulas hay para estimar la VFG? Cual es la mas usada en el dia a dia?
- Cockoft - Gault
- MDRD4 –> más usada!!!!
- CKD - EPI
- Clearance de creatinina
Características de la Cockoft - Gault (desventajas)
- No se ajusta según superficie corporal
- Sobreestima el clearance en un 10 - 40%
- Sobreestima el clearance en px jovenes
- Subestima el clearance en px ancianos
- Mal estimador en pesos extremos
Cual es la ppal utilidad de la Cockoft - Gault?
Evaluar ajuste de fármacos por funcion renal (ppalmente ATB)
Características de la MDRD 4 (ventajas)
- Si se ajusta por superficie corporal
- Posee mayor precisión en un mayor rango etario
- Tiene mayor precisión mientras peor sea la función renal
Características de la MDRD 4 (desventajas)
- Mal estimar en px con mejor clearance (especialmente en cl mayor a 60)
Características de la CKD - EPI (ventajas)
- Mejor estimador de la VFG en pacientes con mejor clearance
- Mejor para estimar funcion renal en ancianos
Cual es la formula de estimación de la VFG de elección para discriminar a los pacientes en etapa 3A y 3B?
CKD - EPI
Como se hace el calculo de clearance de creatinina? Es usado normalmente? por que?
- Requiere una recolección de orina en 24 horas
- No se usa, porque es muy dificultoso el procedimiento y no ha demostrado mayor precisión que las formulas descritas
Segun que valor se clasifica la ERC?
Segun VFG
Clasificación de ERC
Etapa 1 –> VFG mayor o igual a 90
Etapa 2 –> VFG entre 89 - 60
Etapa 3 A –> VFG entre 59 - 45
Etapa 3 B –> VFG entre 44 y 30
Etapa 4 –> VFG entre 29 y 15
Etapa 5 –> VFG menor a 15
Por que se hace la división entre ERC etapa 3A y 3B?
Porque poseen diferencias en cuanto a pronostico y riesgo de enf CV
Definición ERC según KDIGO
VFG menor a 60 y/o al menos 1 marcador de daño renal, por al menos 3 MESES, con implicancias en la salud de las personas
Cuales son los marcadores de daño renal?
- Albuminuria
- Sedimento urinario anormal
- Anormalidades ELP u otras asociadas a daño tubular
- Anomalías estructurales detectadas por imágenes
- Anormalidades en histología
- Antecedente de trasplante renal
Cual es el mecanismo FP de daño inicial en la ERC?
Reducción en el número de nefronas
Fisiopatologia ERC
Menor n° nefronas –> nefronas remanentes hacen hiperfiltracion para compensar y mantener la VFG estable –> aumenta la p° intraglomerular, favoreciéndose la hipertrofia glomerular y la glomeruloesclerosis
Hiperfiltracion mantenida en el tiempo –> debilita los podocitos y se denudan los capilares –> aparece proteinuria –> proteínas se acumulan en el subendotelio, estrechando el lumen capilar, teniendo como consecuencias:
- Disfuncion endotelial
- Microaneurismas
- Microtrombos
- Inflamacion del mesangio
***Todas estas cosas exacerban la injuria renal
Cuales son otros mecanismos asociados a la progresión del daño renal?
- Persistencia de la presion intraglomerular elevada
- Proteinuria
- DLP
- Deposito de Ca++ y P
- Acumulacion local de amonio
Factores de riesgo para ERC
Cualquier persona que esté con hiperfiltración o proteinuria:
- DM
- HTA
- Enf CV
- VIH
- VHC
- Cancer con terapia nefrotoxica
- Enf autoinmunes
- Nefrolitiasis
- ITUs a repetición
- Anemia falciforme
- Ant familiares de ERC
- TTO cronico con nefrotoxicos
- Monorrenos
Que se recomienda en las personas con factor de riesgo para ERC?
Screening con albuminuria y creatinina plasmatica
Pilares del manejo de la ERC para detener su progresión
- Control de la HTA
- Control de la proteinuria
- Optimizar control de la DM
- Restringir Na+ de la dieta
Cual es la meta de PA en px con albuminuria menor a 30 mg/d?
PA menor a 140/90 mmHg
Cual es la meta de PA en px con albuminuria mayor a 30 mg/d?
PA menor a 130/80 mmHg
Por que a mayor albuminuria la meta de PA debe ser mas estricta?
Porque la mayor proteinuria es un reflejo de mayor hiperfiltracion –> por ende, si se disminuye la PA, va a bajar la p° intraglomerular y disminuir la hiperfiltracion
Cual es la meta de control de la proteinuria?
Disminuir la proteinuria en un 60% –> idealmente, proteinuria menor a 500 - 1000 mg
Cual es el objetivo del control de la PA y proteinuria?
Disminuir la hipertensión intraglomerular
Que medicamentos se usan para el control de PA y proteinuria?
IECA y ARAII –> al bloquear el SRAA, favorecen la dilatación de la arteriola eferente. Ademas, como disminuyen la PA sistemica, disminuye la presion de la arterial aferente
–> ambos mecanismos hacen que disminuya la presion intraglomerular, y en consecuencia, disminuya la hiperfiltración, proteinuria y VFG
Contraindicacion para iniciar IECA o ARAII en px con ERC
VFG menor a 30 ml/min, porque IECA y ARAII van a bajar aun mas la VFG, pudiendo disminuir los niveles a falla renal y desencadenar un síndrome urémico
Al iniciar a un px con IECA o ARAII, cuando y por que se debe controlar al px?
Controlarlo después de 1 semana de iniciado el TTO, para evaluar elevación de la creatinina (se eleva cuando disminuye la filtración.
–> Puede aumentar hasta en un 20%
En relación al control de la glicemia, cual es la meta de HbA1c en el px con ERC? por que?
HbA1c menor a 7%
Objetivo –> prevención del daño microvascular de la diabetes sobre el riñón –> nefropatía diabética
Cuales son otras recomendaciones en el manejo del px con ERC?
- Dieta hiposódica
- Disminuir ingesta proteica
- Uso de estatinas –> sin buena evidencia
Cual es la dieta hiposódica recomendada?
2 gr de Na+ al día, o 5 gr de NaCl al día
Cual es la ingesta proteica recomendada?
- Disminuir ingesta a 0,8 gr/kg al día en adultos con VFG menor a 30 ml/min
- En px con VFG mayor a 30 ml/min, pero con alto riesgo de progresión, evitar dieta con mas de 1,3 gr/kg de proteinas al dia
Semiología de la ERC
Es una enf de carácter multisistémico y con progresión de los sintomas en concordancia con el progreso de la enfermedad misma
Síntomas y signos hidroelectrolíticos
- HTA
- Edema
- HipoNa
- Acidosis metabolica
- Hiperfosfemia
- Hipocalcemia
- Hiperuricemia
Síntomas y signos hematológicos
- Anemia
- Disfuncion plaquetaria
Síntomas y signos musculoesquelético
- Osteodistrofia renal
- Debilidad y atrofia muscular
Síntomas y signos neurológicos
- Encefalopatía
- Neuropatía periférica
- Convulsiones
Síntomas y signos CV
- Alto riesgo CV
- Pericarditis
Síntomas y signos endocrinológicos
- Resistencia a insulina
- DLP
- Disfuncion sexual
- Infertilidad
Síntomas y signos GI
- Anorexia
- Nauseas
- Vomitos
Síntomas y signos dermatológicos
- Prurito
- Escarcha uremica
Que consecuencia metabolica aparece en ERC etapa 2?
Aumento del nivel de PTH
Que consecuencia metabolica aparece en ERC etapa 3?
- Disminucion de la absorción de Ca
- Fallo en la act de lipoproteinas
- Desnutricion
- Inicio de hipertrofia ventricular
- Inicio de anemia, por déficit de EPO
Que consecuencia metabolica aparece en ERC etapa 4?
- Alza de los TG
- Hiperfosfatemia
- Acidosis metabolica
- Tendencia a hiperkalemia
Que consecuencia metabolica aparece en ERC etapa 5?
Azotemia
Cual es el nivel máximo de fósforo?
4,5
Complicaciones metabólicas de la ERC
- Acidosis metabólica
- Alteraciones del Ca++ y fosfato (hiperparatiroidismo secundario)
- Anemia normo normo
Por que se genera acidosis metabolica en la ERC?
Normalmente –> el ppal tamponador de H+ a nivel renal es el amonio –> elimina H+ por la orina
En ERC –> la amoniogenesis está disminuida, por lo que hay menor tamponamiento y por ende menor excreción urinaria de H+ –> se genera acidosis
Como se contrarresta la acidosis metabolica en ERC?
Hay:
- Sobrecarga de la amoniogénesis, que empeora los mecanismos de progresión de daño renal
- Tamponamiento intracelular en otros tejidos –> músculo y hueso
Consecuencias de la acidosis metabolica
A nivel de músculo –> hay catálisis proteica que genera:
- Atrofia muscular
- Desnutricion
A nivel óseo:
- Osteodistrofia por descalcificación
TTO acidosis metabolica en ERC
Bicarbonato de Na+ a permanencia –> 50 a 100 mEq diarios, indicados como 500 mg a 1 gr de bicarbonato de Na+ cada 8 - 12 horas
Cual es la meta de HCO3 plasmático en ERC?
Mayor a 22 mEq/L
Cuales son los objetivos de la corrección de la acidosis metabolica?
- Enlentencer la progresión renal
- Disminuir la catálisis proteica muscular
- Disminuir la descalcificación mineral ósea
En condiciones fisiológicas normales, cuando se secreta la PTH y cuales son sus efectos?
Se secreta ante una disminución del calcio plasmatico, y genera:
- Aumento del calcitriol –> aumenta absorción intestinal de Ca
- Aumento de resorcion ósea
- Aumento de la reabsorción renal de Ca, y disminución de la reabsorción renal de fosfato
Que se altera primero en ERC, el fosfato o el Ca++?
El fosfato
Que es el producto Ca+ - P?
Es como una regla que se cumple en el cuerpo, que el resultado de multiplicar el valor de Ca++ y de P siempre debe dar entre 35 y 45
El cuerpo tiene varios mecanismos para siempre intentar de mantener este valor
Que pasa con el P en la ERC? cual es la consecuencia con el Ca++?
ERC con VFG entre 50 - 60 mg/min –> fosfato aumenta –> HIPERFOSFATEMIA
Para mantener el producto P - Ca++, como aumento el P, el cuerpo comienza a eliminar mas Ca++ –>disminución del Ca++ plasmatico aumenta los niveles de PTH
Ademas, el P en si inhibe la producción de calcitriol –> por ende, disminuye la absorción intestinal de Ca++
Ca++ sigue disminuyendo, y por ende PTH sigue aumentando, pero la hiperfosfatemia sigue manteniendo el Ca++ bajo
Que factores favorecen la hipocalcemia en ERC?
- Hiperfosfatemia
- Baja reabsorción intestinal por disminución del calcitriol
- Disminucion de la reabsorción renal de Ca++ por el daño tubular
Entonces, en ERC hay hiperparatiroidismo secundario, con que valor de P y Ca++?
Hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfatemia e hipocalcemia
Cual es el objetivo ppal del TTO de las alteraciones del P y Ca++ en ERC?
Reducir el hiperparatiroidismo, siendo el primer paso reducir la hiperfosfatemia
TTO para disminuir la hiperfosfatemia
- Restricción dietaria, siendo el objetivo de consumo menos de 900 mg de P al día –> se logra privando al px de alimentos innecesarios como bebidas, cecinas y golosinas.
- Uso de quelantes de fosfato para disminuir su absorción. Su ingesta se debe asociar al consumo de alimentos para que haya efecto quelante
Que quelantes de fosfato se pueden usar?
Cálcicos:
- Carbonato de Ca++ 500 mg a 1 gr, 3 veces al día
- Citrato de Ca++
No cálcicos:
- Sevelamer –> ha demostrado ventaja por sobre los cálcicos, pero son mas caros
Una vez logrado disminuir la fosfatemia, que TTO se debe considerar?
Evaluar uso de Vit D
En que pacientes se evalua el uso de Vit D? que esquema de TTO se usa?
En px ERC etapa 3 a 5, sin hemodiálisis, con niveles de Vit D menor a 30
Esquema –> ergocalciferol o colecalciferol 50.000 UI semanales por 8 semanas, y luego 50.000 UI mensuales
En que px NO se debe aportar Vit D?
Px con fosfato elevado o Ca++ mayor a 9,5
Cuales son las metas de TTO de Ca++ y P en ERC etapa 3 a 4?
- Normocalcemia
- Fosfato entre 2,7 y 4,6
Cuales son las metas de TTO de Ca++ y P en ERC etapa 5 (sin HD)?
- Calcio entre 8,4 y 9,5
- Fosfato entre 3,5 y 5,5
Cual es la meta de TTO de iPTH, Ca++ y P en px en HD?
iPTH –> entre 150 y 300 pg/ml
P –> 3,5 - 5.5
Ca++ –> 8,4 a 9,5
En un paciente en HD, a que se asocian los niveles de iPTH?
Se asocian a enfermedad ósea:
- iPTH mayor a 300 –> osteítis fibrosa quística (hiperparatiroidismo secundario)
- iPTH menor a 150 –> enfermedad ósea dinámica (exceso de supresión de la PTH)
Como es la anemia que presentan los px con ERC?
Anemia normocítica normocrómica
(anemia de enfermedades crónicas)
Bajo que nivel del VFG comienza a aparecer la anemia?
Bajo 60 ml/min
Cuales son los mecanismos FP de la anemia en ERC?
- Disminucion de la masa renal implica menor producción de eritropoyetina
- Uremia en la médula genera resistencia a la acción de la EPO
- Disminuye la VM del GR por hemólisis
- Hay ferropenia por perdidas insensibles
Cual es la implicancia de la anemia en los px con ERC?
- Genera deterioro de la calidad de vida
- Aumenta incidencia de enf CV, de hospitalizaciones, de deterioro cognitivo y de mortalidad
Cual es la meta del TTO de la anemia?
Alcanzar una Hb entre 10 y 11,5 mg/dl
**OJO QUE EL OBJETIVO NO ES NORMALIZAR LA HB, SINO LLEGAR A ESOS RANGOS
Por qué no se busca normalizar la Hb en el TTO de anemia en ERC?
Porque se ha visto que la normalización de la Hb se asocia a mayor riesgo de stroke, HTA y trombosis de accesos vasculares
Cual es el examen de elección para evaluar posible anemia en px con ERC?
Cinetica de fierro, para evaluar los depósitos del mineral
Cuales son los posibles hallazgos de la cinética del fierro en px SIN HD? cual es el TTO?
- Ferropenia sin anemia –> Sat de transferrina menor a 20% y ferritina menor a 100 ng/ml
- Anemia y ferropenia –> Hb menor a 10 mg/dl, Sat de transferrina menor a 30% y ferritina menor a 500 ng/ml
TTO –> en ambos casos, aportar fierro VIA ORAL (sulfato ferroso en dosis habitual)
Cuales son los posibles hallazgos de la cinética del fierro en px CON HD? cual es el TTO?
- Ferropenia sin anemia –> Sat de transferrina menor a 20% y ferritina menor a 200 ng/ml
- Anemia y ferropenia –> Hb menor a 10 mg/dl, Sat de transferrina menor a 30% y ferritina menor a 500 ng/ml
TTO –> en ambos casos, aportar fierro VIA ENDOVENOSA
Cual es la forma mas habitual de aporte de fierro endovenoso?
Hierro sacarosa (VENOFER)
–> 0,25% riesgo de reacciones de hipersensibilidad
Que formula de fierro endovenoso se debería evitar? por que?
El dextrano, ya que tiene alto riesgo de anafilaxis (2%)
Que se debe medir SIEMPRE antes de prescribir EPO?
Cinetica de fierro
Cuando esta indicada la prescripción de EPO?
Cuando Hb es menor a 10 pese a Sat de transferrina mayor a 25 y ferritina mayor a 200
Excepción –> historia de neoplasia reciente o stroke
Por que vía se administra la EPO?
Vía subcutánea, ya que permite reducir en un 30% la dosis
Ante que VFG se debe hacer derivación a neurólogo para eventual ingreso a HD?
VFG bajo 30 ml/min
Cuando se recomienda la confección de un acceso para HD?
Con VFG entre 20 - 25 ml/min
**Ojala 6 meses antes del ingreso a TRR
Según la guia GES, cuales son los valores de lab para iniciar la TRR?
- Px DM –> clearance menor a 15
- Px no DM –> clearance menor a 10
Que opciones de TRR hay? cual es la mas usada en chile?
TRR –> hemodiálisis o peritoneodialisis
**En chile es mas usada la HD porque hay mayor disponibilidad
Cuando se prefiere la PD por sobre la HD?
- Agotamiento de accesos vasculares
- Portadores de VHB
- Ruralidad extrema
Cual es el ppal acceso vascular utilizado?
Las fistulas –> comunicacional arteria - vena.
Como la arteria tiene presion, la comunicación va a engrosar y madurar. Esto facilita la puncion multiple en el mismo sitio
Cual es el tiempo de maduración de las fístulas?
4 a 6 semanas
Que cuidados hay que tener en relación a las fístulas?
- Evitar puncionar el brazo seleccionado para el aceso
- Evitar tomar la PA en el brazo seleccionado
- Realizar mapeo venoso de la extremidad con ecoDoppler
Por que los px con ERC son hipervolemicos? como se manifiesta esto?
Porque como su VFG está reducida, tienen mayor activación del SRAA y por ende mayor reabsorción hidrosalina
Manifestaciones –> edema e HTA
Cual es el manejo recomendado para la hipervolemia?
- Restricción de Na+ en la dieta
- Diuréticos de asa
