Hiponatremia Flashcards
Que componente le da la tonicidad al cuerpo humano?
Na+
Que es la osmolaridad plasmatica? como se calcula? Cual es su valor normal?
Es una propiedad fisica que ve la cantidad de solutos por solvente
Cálculo –> OsmP = 2 x Na + glucosa/18 + BUN/2,8
VN –> 275 a 290 mOsm/kg
Que es la tonicidad?
Capacidad que tiene el medio para atrae agua hacia un compartimento
Es frecuente la hiponatremia]?
- En hospitalizados si –> 1/5 hace hiponatremia
- ambulatorio 7%
Con que valor de Na+ se define hiponatremia? Cuando se considera clinica y cuando se considera Servera?
Hiponatremia = Na+ menor a 135 mEq/L
Hiponatremia clinica (hay sintomatologia) = Na+ menor a 130 mEq/L
Hiponatremia severa = Na+ menor a 120 mEq/L
Que población es mas susceptible a las hiponatremias?
Poblacion geriatrica –> incidencia de 53%
Cual es el mecanismo FP por el cual se regula la osmolaridad plasmatica?
Set point del SNC –> mantiene balance Na+ - H20.
Mecanismo FP –> estímulo osmótico de ADH:
- Cuando el set Point censa alta osmolaridad, los núcleos paraventricular y supraoptico producen ADH hacia la hipófisis
- ADH actua en el tubulo colector –> se une al receptor de ADH tipo 2, estimulando la función de las AQP2
- AQP2 se abren y reabsorben agua –> disminuye osmolaridad a lo normal
Cual es la característica del estimulo osmótico de ADH?
Que es muy potente y permite un ajuste fino –> pequeños cambios en la osmolaridad generan grandes cambios en la liberacion de ADH
En que consiste el estimulo no osmotico de ADH? cual es su diferencia con respecto al estimulo osmótico?
Estimulo no osmotico –> liberacion de ADH en respuesta a PA o hipovolemia
- Diferencia con estimulo osmotico –> el estimulo no osmotico es mucho menos potente
Cuanto tiene que bajar la volemia para que se active estimulo no osmotico de ADH?
20% –> es harto
Estimulo no osmotico es menos potente que el osmotico
Cual es el estimulo que mas aumenta la liberacion de ADH?
El aumento de osmolaridad
Que estimulo pueden generar liberacion de ADH? que estimulo la puede antagonizar?
Liberan ADH:
- Hipovolemia
- Nauseas
- Dolor
- Embrazadas
- Fructosa
Antagonizan ADH:
- Alcohol
La hiponatremia aumenta la mortalidad?
SI
Cual es el rango normal de Na+?
135 a 145 mEq/L
Cuando se considera una hiponatremia severa?
Na+ menor a 120 mEq/L
Cuando se considera una hiponatremia aguda?
Cuando se instala en menos de 48 horas
Manifestaciones clinicas de una hiponatremia severa
- Vomitos
- Confusion
- Alucinaciones
- Convulsiones
- Coma
- Paro cardiorrespiratorio
- Muerte
Para el diagnostico de una hiponatremia severa, es mas importante que el Na+ cumpla los valores de definición o la presencia de manifestaciones clinicas?
La presencia de manifestaciones clinicas son mas importantes que el valor del sodio
**Un px con algun síntoma de hiponatremia severa, tiene hiponatremia severa aunque el valor de Na+ no calce con la definición
Cual es el mecanismo FP por el cual se generan las manifestaciones clinicas de la hiponatremia severa?
Hiponatremia –> poco Na+ en el extracel –> Na+ se concentra en el intracel –> agua acompaña al Na+ –> por ende, entra agua al intracelular generando edema celular –> este en el cuerpo no tiene tantas repercusiones, pero SI en el cerebro
Cerebro –> como el cráneo es una bóveda cerrada, se generará edema cerebral, y en consecuencia, HTIC.
La HTIC es la que explica los sintomas
A que se debe la muerte y el PCR en el contexto de la hiponatremia severa?
Herniacion cerebral
Cuales son las manifestaciones clinicas de la hiponatremia crónica?
- Nauseas
- Mareos
- Alteraciones cognitivas
- Osteoporosis
- Caidas
En quienes es mas frecuente la hiponatremia cronica?
En hombres
Según el algoritmo de hiponatremia, que es lo primero que se debe evaluar?
- Verificar que la hiponatremia sea verdadera
- Esto se hace midiendo la osmolaridad plasmatica
Cuando se considera una hiponatremia verdadera?
Cuando viene acompañada de hipoosmolaridad (tonicidad baja)
Cuando se considera una hiponatremia falsa?
Cuando es: Isoosmolar o Hiperosmolar
Cuando puede haber una hiponatremia falsa con hiperosmolaridad?
Por osmoles efectivos –> glucosa o manitol –> atraen agua
Por osmoles inefectivos –> BUN o OH
Cuando puede haber una hiponatremia falsa con isoosmolaridad?
Por pseudohiponatremia –> ocurre por:
- Trigliceridos
- Bilirrubina
- Discrasia células plasmaticas –> mieloma que genera muchas inmunoglobulinas
Por absorción de soluciones irrigación –> glicina o sorbitol –> no tienen poder tónico por lo que no atraen agua
Que se hace en el caso de una hiponatremia falsa?
Nada –> manejar la causa
NO se sigue el algoritmo de hiponatremia
Cuando ya se define que la hiponatremia es real, cual es el siguiente paso a seguir según el algoritmo de hiponatremia?
Evaluar severidad viendo los sintomas
–> Si la hiponatremia es severa –> TRATAR INMEDIATAMENTE
TTO hiponatremia severa
Bolo de suero salino hipertónico al 3% (oSm de 1.024), 150 ml en 20 minuto EV
–> Se puede repetir máximo 3 veces en 1 hora
–> Se pasa el suero cada hora hasta que se salga de la severidad
**El suero hipertonico lo que hace es quedarse en el extracelular y arrastrar el agua –> así disminuye el edema cerebral
Si la hiponatremia no es severa, o cuando es severa pero ya se estabiliza, cual es el siguiente paso a seguir?
Medir osmolaridad urinaria, para ver si hay activación de ADH o no
Que significa que la osmolaridad urinaria sea igual o menor a 100 mOsm/kg?
Significa que NO hay ADH activa. Esto se puede dar en las siguientes condiciones:
- Polidipsia primaria (psiquiátrico)
- Baja ingesta de solutos (raro)
- Potomania del bebedor (OH en exceso)
Que significa que la osmolaridad urinaria sea mayor a 100 mOsm/kg?
Significa que SI hay ADH activa
Si la osmolaridad urinaria es mayor a 100 mOsm/kg, cual es el siguiente paso en el algoritmo de la hiponatremia?
Medir la concentración de Na+ urinario, para evaluar el estado del VEC
**Se hace esto porque la clinica es ineficiente para identificar aumento del VEC –> edema está en menos del 50% de los pacientes
Que significa que la concentración urinaria de Na+ sea igual o menor a 30 mEq/L?
Hay bajo VCE: volumen circulante efectivo –> esto implica que el cuerpo está reabsorbiendo Na+ y agua para hidratarse y subir el VCE –> como el Na+ se reabsorbe, su concentración urinaria es baja
Habiendo determinado que la concentración urinaria es menor a 30, cual es el siguiente y ultimo paso para llegar a la causa de la hiponatremia?
Evaluar el VEC
VEC expandido –> edema:
- ICC
- DHC
- Sd nefrotico
VEC reducido –> deshidratación:
- Diarrea
- Vomitos
Que significa que la concentración urinaria de Na+ sea mayor a 30 mEq/L?
Que probablemente el px es usuario de diuréticos o tiene ERC, siendo alguno de estos la causa de la hiponatremia
Que se hace cuando la concentración urinaria de Na+ es mayor a 30 mEq/L, pero el px no usa diuréticos ni es ERC?
Se evalua el VEC –> esto en teoría, pero en la practica es muy difícil diferenciar entre un VEC reducido o normal
VEC reducido:
- Vomitos
- ISR primario
- Pérdida de sal cerebral
- Diuretico oculto (px que usen diuréticos pero mienten)
VEC normal:
- ISR secundario
- Hipotiroidismo
- Pérdida de sal renal
- Diuretico oculto
- SIAD
Si tenemos un px con hiponatremia hipoosmolar, que tiene mucha ADH y un sodio urinario mayor a 30, que se hace para determinar la causa?
Hay que ir descartando las patologias
Ej –> pedir TSH, cortisol y revisar antecedentes
Si todo se descarta –> se hace el diagnostico de SIAD
Por cada 100 mU/L de aumento de TSH, cuanto baja el Na+?
0,14 mEq/L –> es poco
Por ende, es raro que un hipotiroidismo genere hiponatremia. Tendría que ser un hipoT MUY descompensado
Que es el SIAD?
Sindrome de antidiuresis inadecuada –> ADH se activa sin un estimulo –> retención hidrosalina
Cual es la causa mas frecuente de hiponatremia?
SIAD
TTO de la hiponatremia sintomatica severa aguda
SS 3% 150 ml o 2ml/kg en 20 minutos
–> cada bolo sube 1 a 2 mEq/L/hr de Na+
En el TTO de la hiponatremia sintomatica severa aguda, cuanto se debe subir el Na+?
1 a 2 mEq/L/hora –> MAXIMO 5
O hasta que se eliminen los sintomas
Como debe ser el TTO de una hiponatremia cronica?
Lento y poco agresivo –> en estos casos, si hay una sobrecorreccion de Na+ o si se corrige muy rápido, hay un riesgo muy elevado de Mielinolisis pontina
Cual es la formula que se usa para corregir Na+?
C1 x V1 = C2 x V2
C1: concentración de Na+ que quiero modificar
V1: agua corporal total del px
C2: concentración de Na+ en la solución a infundir
V2: volumen a infundir de solución –> esta es la incógnita
En SS NaCl al 0,9%, cuantos mEq/L de Na+ hay?
154
En SS NaCl al 3%, cuantos mEq/L de Na+ hay?
513
En SS NaCl al 1,5%, cuantos mEq/L de Na+ hay?
257
Cual es el % de agua corporal total en hombres, mujeres, obesos y adultos mayores?
Mujeres –> 50%
Hombres –> 60%
Obesos y adultos mayores –> 50%
Cual es el valor de C1?
C1 –> concentración de Na+ que quiero modificar
Lo maximo que se puede dar en un dia son 8 mEq/L –> por ende C1 tiende a ser 8
Por que no se puede dar más de 8mEq/L de Na+ en un dia?
Porque sobre este valor hay riesgo de mielinolitis pontina
Que es la mielinolisis pontina y qué sintomas da?
Es cuando se compromete el puente por la sobrecorreccion de Na+, ya que es una zona muy sensible a cambios
Sintomas:
- compromiso de conciencia
- letargia
- ataxia
- disartia
- mutismo
- cambios afectivos
- cuadriparesia (sd de encarcelamiento)
- parálisis pseudo bulbar
En que paciente se sospecha mielinolitis pontina?
En un paciente que se mejoro de la hiponatremia, pero que en pocos dias inicia nuevos síntomas neurológicos
Que pasa con la corrección del Na+ en pacientes con ICC?
Como estos pacientes son hipervolemicos, hay que intentar ponerles la menor cantidad de suero posible –> esto se hace concentrando mas el Na+ –> por ende, en estos px se suele usar SS al 3%, que tiene 513 mEq/L de Na+
Luego se aplica la misma formula
Cual es el riesgo de usar SS más concentrado?
Flebitis
Cuando se está corrigiendo el Na+, qué hay que controlar y cada cuanto?
Controlar Na+ plasmatico cada 1 a 2 hrs
