Sífilis na gestação Flashcards
Para o diagnóstico da sífilis em NÃO GESTANTES, deve-se realizar:
1 teste treponêmico e 1 teste não treponêmico.
Recomenda-se sempre que possível realizar primeiro o teste treponêmico (teste rápido), que é o primeiro que positiva, e depois fazer o não treponêmico.
Sendo assim, o diagnóstico de sífilis é confirmado quando ambos os testes treponêmico e não treponêmico estiverem reagentes e for afastada cicatriz sorológica.
Cicatriz sorológica é
Tratamento anterior para sífilis com documentação da queda da titulação em pelo menos duas diluições.
A principal forma de transmissão da sífilis é por
via sexual
A transmissão da Sífilis é maior em qual período (1) e menor em qual período (2)
(1) nos estágios iniciais da doença (sífilis primária e secundária)
(2) nos estágios mais tardios (sífilis latente tardia e sífilis terciária).
A transmissão da sífilis congênita ocorre durante a gestação principalmente por:
via transplacentária (taxa gira em torno de 80%)
A transmissão durante o parto, por sua vez, é extremamente rara e ocorre apenas se:
a gestante apresentar lesão sifilítica no canal do parto (cancro duro)
A transmissão de Sífilis durante a amamentação só ocorre se:
houver lesão sifilítica mamária
SÍFILIS ADQUIRIDA RECENTE (+ DE 1 ANO DE EVOLUÇÃO) PODE SE DIVIDIR EM:
- PRIMÁRIA
- SECUNDÁRIA
- LATENTE RECENTE (< 1 ano)
SÍFILIS ADQUIRIDA TARDIA ( + DE 1 ANO DE EVOLUÇÃO) PODE SE DIVIDIR EM:
- TERCIÁRIA
- LATENTE TARDIA (> 1 ano)
QUADRO CLÍNICO
Cancro duro e linfadenopatia regional. Sintomas aparecem três semanas após o contato e desaparecem espontaneamente sem tratamento em três a oito semanas.
Sífilis Primária
QUADRO CLÍNICO
Lesões cutaneomucosas (roséola, placas mucosas, sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia em clareira, madarose e rouquidão). Micropoliadenopatia e sinais constitucionais. Sintomas aparecem seis semanas a seis meses após desaparecer o cancro duro e desaparecem espontaneamente.
Sífilis Secundária
QUADRO CLÍNICO
Assintomático
Latente recente e Latente tardia
QUADRO CLÍNICO
Cutâneas e ósseas: gomas sifilíticas. Cardiovasculares: estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta.
Sífilis Terciária
QUADRO CLÍNICO
Meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do nervo ótico, lesão do sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros demenciais, como o da paralisia geral.
Neurossífilis
A maioria das gestantes encontra se no estágio de sífilis latente, e o tempo cronológico da infecção é difícil de ser determinado, uma vez que é diagnosticada pelos testes de rotina do pré-natal e do parto. Por isso, esses casos são classificados como:
Sífilis latente tardia de duração ignorada.
Os métodos diagnósticos para sífilis podem ser divididos em duas categorias: exames diretos (1) e testes imunológicos (2).
(1): são aqueles que detectam o Treponema pallidum diretamente na lesão suspeita (lesão primária e secundária). Esses podem ser feitos por meio do exame em campo escuro ou da pesquisa direta com material corado (imunofluorescência direta)
(2): Não treponêmico = VDRL/ Treponêmico = FTA-Abs, ELISA/EQL, TPHA/TPPA, MHA-TP, Teste Rápido
Esses testes são expressos em títulos, permitindo a análise qualitativa e quantitativa. Por isso, são utilizados para monitorização da resposta ao tratamento e para o controle da cura
VDRL, RPR e USR
TÍTULOS BAIXOS EM TESTES NÃO TREPONÊMICOS PODEM SER POR:
- INFECÇÃO RECENTE
- SÍFILIS TARDIA
- CICATRIZ IMUNOLÓGICA
Então, para o diagnóstico da sífilis, deve-se realizar:
1 teste treponêmico (primeiro) e 1 não treponêmico (segundo)
Sendo assim, o diagnóstico de sífilis é confirmado quando ambos os testes treponêmico e não treponêmico:
Estiverem reagentes e for afastada cicatriz sorológica (tratamento anterior para sífilis com documentação da queda da titulação em pelo menos duas diluições)
TESTE TREPONÊMICO = Reagente
TESTE NÃO TREPONÊMICO = Reagente
INTERPRETAÇÃO:
INTERPRETAÇÃO
Sífilis confirmada ou cicatriz sorológica.
TESTE TREPONÊMICO = Reagente
TESTE NÃO TREPONÊMICO = Não Reagente
INTERPRETAÇÃO:
INTERPRETAÇÃO:
Repetir teste treponêmico com metodologia diferente.
Reagente: infecção recente ou cicatriz sorológica.
Não reagente: primeiro teste falso reagente, descartar diagnóstico de sífilis.
TESTE TREPONÊMICO = Não Reagente
TESTE NÃO TREPONÊMICO = Reagente
INTERPRETAÇÃO:
INTERPRETAÇÃO:
Repetir teste treponêmico com metodologia diferente.
Reagente: sífilis ou cicatriz sorológica.
Não reagente: teste não treponêmico falso reagente, descartar diagnostico de sífilis.
TESTE TREPONÊMICO = Não Reagente
TESTE NÃO TREPONÊMICO = Não Reagente
INTERPRETAÇÃO:
INTERPRETAÇÃO:
Ausência de infecção ou período de incubação (janela imunológica).
Na gestação, é obrigatório realizar exames para sífilis em 4 períodos:
- Primeira consulta do pré-natal (preferencialmente no 1º trimestre da gestação),
- Início do 3º trimestre (28ª semana),
- Momento do parto ou aborto (independentemente de exames anteriores)
- A qualquer momento após exposição de risco/violência sexual.
O único tratamento seguro e eficaz para sífilis na gestação é a
benzilpenicilina benzatina intramuscular,
TRATAMENTO
SÍFILIS RECENTE
- Primária
- Secundária
- Latente recente (< 1 ano)
Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI/glúteo)
TRATAMENTO
SÍFILIS TARDIA
- Latente tardia (> 1 ano) ou duração ignorada
- Terciária
Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal (1,2 milhão UI/glúteo, por 3 semanas)
Dose total: 7,2 milhões UI, IM
O intervalo entre uma dose e outra é de sete dias e não deve ultrapassar 14 dias, senão, o esquema de tratamento deve ser reiniciado.
TRATAMENTO
SÍFILIS TARDIA
- Neurossífilis
Benzilpenicilina procaína (cristalina) 18-24 milhões UI/dia, EV (3-4 milhões UI, 4/4 horas ou infusão contínua, por 14 dias);
Considera-se que o tratamento para sífilis foi adequado n gestação quando ele não só cura a doença na gestante, mas também previne a sífilis congênita no recém-nascido. Sendo assim, a gestante é considerada adequadamente tratada se presentes, concomitantemente, os seguintes fatores:
- Tratamento com penicilina benzatina
- Início do tratamento até 30 dias antes do parto
- Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da sífilis
- Respeito ao intervalo recomendado das doses
- Documentação de queda dos títulos do teste não treponêmico em pelo menos 2 diluições em 3 meses ou 4 diluições em 6 meses
- Avaliação quanto ao risco de reinfecção
É uma reação benigna e autolimitada, que ocorre dentro das 24 horas após a aplicação da primeira dose de penicilina benzatina para o tratamento da sífilis, principalmente nas fases primária e secundária da doença.
Caracteriza-se por quadro de exacerbação das lesões cutâneas da sífilis, com eritema, dor e prurido, associado a febre, mal-estar, artralgia e cefaleia que regride espontaneamente entre 12 a 24 horas. Esses sintomas ocorrem devido à liberação elevada de proteínas e outras estruturas na corrente sanguínea pela grande quantidade de espiroquetas mortas pela penicilina.
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER
TRATAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS
As parcerias sexuais dos últimos 6 meses das gestantes com sífilis devem ser tratadas com pelo menos 1 dose de penicilina
benzatina IM de 2,4 milhões UI mesmo que apresentem testes imunológicos não reagentes.
MONITORIZAÇÃO PÓS-TRATAMENTO
A monitorização pós-tratamento deve ser feita:
(1) para gestantes:
(2) após o parto:
(1) mensalmente com teste não treponêmico (VDRL ou RPR).
(2) o seguimento é trimestral no primeiro ano e semestral no segundo ano.
Considera-se cicatriz sorológica somente se houve:
- Persistência de títulos durante 1 ano após o tratamento adequado
- Queda documentada de 2 titulações
- Ausência de nova exposição de risco
RESPOSTA IMUNOLÓGICA
ADEQUADA SÍFILIS
- VDRL OU RPR MENSAL:
- TITULAÇÃO:
- VDRL OU RPR MENSAL: não reagente
- TITULAÇÃO: Queda de 2 diluições (4x) em até 6 meses (sifilis recente) ou 12 meses (sifilis tardia).
CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO SÍFILIS
(reativação ou reinfecção)
- Ausência de queda de 2 titulações (4x) em até 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia)
- Aumento da titulação em 2 diluições (4x)
- Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos
- Tratar com 2,4 milhões UI por 3 semanas
- Investigar sinais ou sintomas neurológicos ou oftalmológicos
As manifestações precoces de SÍFILIS CONGÊNITA são aquelas que ocorrem em < de 2 anos.
- Hepatoesplenomegalia.
- Lesões ósseas: periostite, metafisite, osteíte, osteocondrite.
- Rinite sifilítica.
- Icterícia colestática com hiperbilirrubinemia direta.
- Anemia hemolítica com trombocitopenia.
- Petéquias.
- Síndrome nefrótica ou nefrite.
- Meningoencefalite.
- Lesões oculares.
- Fissura peribucal.
CARACTERÍSTICAS-CHAVE DA SÍFILIS CONGÊNITA:
LESÃO CUTÂNEA (PÊNFIGO) PALMOPLANTAR
PSEUDOPARALISIA DE PARROT
Após uma lesão óssea, a criança
sente dor à mobilização, então, ela evita mexer o membro afetado,
mimetizando uma paralisia. Essa manifestação é chamada de:
Pseudoparalisia de Parrot
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍFILIS CONGÊNITA
- PRECOCE
- TARDIA
PRECOCE
- Hepatoesplenomegalia
- Icterícia colestática
- Rinite sifilítica
- Pênfigo palmoplantar
- Fissura peribucal
- Pseudoparalisia de Parrot
- Lesões ósseas Surdez
- Síndrome nefrótica/nefrite
- Lesões oculares
TARDIA
- Tíbia em sabre
- Articulações de Clutton
- Sinal de Higoumenaki
- Dentes de Hutchinson
- Fronte olímpica
- Nariz em sela
- Retardo no desenvolvimento neuropsicomotor
- Úlceras gomosas
Primeira coisa ao depararmo-nos com um neonato cuja mãe teve sífilis gestacional é questionar:
A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?
A partir daí, duas respostas são possíveis.
R: NÃO
1) ELA NÃO FOI ADEQUADAMENTE TRATADA OU ELA NÃO FOI TRATADA.
Nesse caso, defini-se que o RN:
É portador de Sífilis Congênita, independentemente do resultado dos exames a seguir.
O VDRL deve ser coletado do:
Sangue periférico, e NUNCA do cordão umbilical.
Primeira coisa ao depararmo-nos com um neonato cuja mãe teve sífilis gestacional é questionar:
A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?
A partir daí, duas respostas são possíveis.
R: NÃO
1) ELA NÃO FOI ADEQUADAMENTE TRATADA OU ELA NÃO FOI TRATADA.
O VDRL do RN deve ser coletado do sangue periférico:
1º CASO:
- Desfecho seria de um RN com VDRL não reagente e exames – físico e complementares – normais. Nesse caso, a CONDUTA:
1º CASO: Penicilina benzatina em dose única e encaminhamos para o seguimento ambulatorial.
Primeira coisa ao depararmo-nos com um neonato cuja mãe teve sífilis gestacional é questionar:
A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?
A partir daí, duas respostas são possíveis.
R: NÃO
1) ELA NÃO FOI ADEQUADAMENTE TRATADA OU ELA NÃO FOI TRATADA.
O VDRL do RN deve ser coletado do sangue periférico:
2º CASO:
- Desfecho possível é de um RN com VDRL reagente e/ou exames alterados. Nesse caso, a CONDUTA é:
2º CASO: 1ª opção é o tratamento com Penicilina Cristalina. Como 2ª opção, podemos utilizar a Penicilina Procaína, mas atenção! Apenas na ausência de neurossífilis
A Neurossífilis não é caracterizada apenas por um VDRL positivo no líquor. Na ausência dele, outros 2 parâmetros podem indicar a doença:
- Celularidade aumentada (maior que 25 células/mm3)
- Proteinorraquia elevada (maior que 150 mg/dL) também fazem diagnóstico.
ATENÇÃO PARA AS DOSES DA PENICILINA!
1. Benzilpenicilina benzatina:
2. Benzilpenicilina cristalina:
3. Benzilpenicilina procaína:
1. Benzilpenicilina benzatina: 50.000 UI/kg/dose, intramuscular, em dose única.
2. Benzilpenicilina cristalina: 50.000UI/kg/dose, endovenosa, a cada 12 horas, até 7 dias de vida, e a cada 8 horas a partir dessa idade, por 10 dias.
3. Benzilpenicilina procaína: 50.000UI/kg/dose, intramuscular, em dose única diária, por 10 dias.
São critérios de retratamento da SÍFILIS e necessitam de conduta ativa do profissional de saúde:
- Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de 6 meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado;
OU
- Aumento da titulação em duas diluições ou mais;
OU
- Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.
Primeira coisa ao depararmo-nos com um neonato cuja mãe teve sífilis gestacional é questionar:
A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?
A partir daí, duas respostas são possíveis.
R: SIM
2) SIM, A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA
Nesse caso, defini-se que:
A chance de o neonato ter se infectado é menor e ele é considerado primeiramente apenas exposto à sífilis, então não notifique ainda!
O diagnóstico e o tratamento vão depender dos exames físico e do VDRL.
A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?
A partir daí, duas respostas são possíveis.
R: SIM
2) SIM, A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA
Aqui, 3 situações podem ocorrer:
1ª SITUAÇÃO: O VDRL é maior que o materno em duas ou mais titulações, independentemente do exame físico.
OU
VDRL menor que o materno em menos de duas titulações ou maior em uma titulação, mas com exame físico alterado.
RESPOSTA:
Caracterizamos, então, como sífilis congênita e seguimos os passos já detalhados: notificar, realizar exames complementares, coletar
líquor e tratar com penicilina cristalina ou procaína.
A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?
A partir daí, duas respostas são possíveis.
R: SIM
2) SIM, A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA
Aqui, 3 situações podem ocorrer:
2ª SITUAÇÃO: O VDRL é positivo, menor ou igual ao materno ou maior em até uma titulação.
OU
VDRL negativo
E
O exame físico é normal
RESPOSTA:
Nesse caso, NÃO HÁ Sífilis Congênita e podemos apenas realizar o seguimento ambulatorial da criança.
A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?
A partir daí, duas respostas são possíveis.
R: SIM
2) SIM, A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA
Aqui, 3 situações podem ocorrer:
3ª SITUAÇÃO: VDRL negativo
E
Exame físico alterado
RESPOSTA:
Descarta-se a doença, mas devemos realizar avaliação para outras infecções congênitas
Caso a mãe apresente apenas cicatriz sorológica positiva, a conduta é:
Não há necessidade de avaliação laboratorial do RN.
Além das medidas tomadas na maternidade, todo neonato exposto à sífilis gestacional, independentemente de ter sido tratado ou não, deverá:
Realizar o seguimento ambulatorial.
O seguimento ambulatorial de RN com Sífilis congênita deve ser realizado por pediatra ou infectologista pediátrico e consiste em:
CONSULTAS:
- Na 1ª semana de vida
- No 1º, 2º, 4º, 6º, 9º, 12º e 18º mês. (Protocolo do Ministério da Saúde)
OU
- Consultas mensais até o 6º mês de vida
- Consultas bimensais até o 12º mês (Protocolo da Sociedade Brasileira de Pediatria)
O seguimento ambulatorial de RN com Sífilis congênita deve ser realizado por pediatra ou infectologista pediátrico e consiste em:
TESTES:
Coleta de teste não treponêmico - VDRL com: 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.
Interromper o seguimento se a criança apresentar 2 exames negativos consecutivos
Caso haja elevação dos títulos VDRL ou a não negativação até o 18º mês de vida, deve-se:
Reinvestigar a criança com hemograma, radiografia de ossos longos e coleta de líquor e tratar com penicilina cristalina. Na ausência de neurossífilis, a penicilina procaína pode ser utilizada.
Caso a criança tenha apresentado sífilis congênita confirmada, deverá também realizar:
✓ Avaliação especializada oftalmológica, neurológica e audiológica 6/6 meses, por 2 anos.
✓ Em caso de neurossífilis, realizar coleta de líquor a cada 6 meses, até a normalização.
✓ Coletar teste treponêmico – FTA Abs após os 18 meses; eles devem ser não reagentes.
V ou F sobre Sífilis
- Todas as parcerias sexuais dos últimos 90 dias devem ser tratadas e testadas. Mesmo que a sorologia para sífilis seja negativa, o parceiro sexual deve receber pelo menos uma dose de penicilina benzatina, pois ele pode estar na janela imunológica ou ser um falso negativo.
- Se teste não treponêmico de parceiro for negativo e o teste treponêmico for positivo, o parceiro deve ser considerado com sífilis tardia e deve receber o tratamento com três doses, se vier negativo ele deve ser tratado com apenas uma dose.
- Em gestantes, a monitorização pós-tratamento deve ser feita mensalmente para gestantes com teste não-treponêmico (VDRL ou RPR). Já após o parto, o seguimento é trimestral no primeiro ano e semestral no segundo ano.
- V
- V
- V
