PRÉ-NATAL Flashcards
OS 4 TEMPOS DAS MANOBRAS DE LEOPOLD:
1° TEMPO: avalia o fundo uterino (situação fetal: longitudinal, oblíqua ou transversa).
2° TEMPO: manobra de Budin, avaliar o dorso fetal (posição direita, esquerda, anterior, posterior).
3° TEMPO: manobra de Leopold, mobilidade da cabeça fetal, determinando a apresentação fetal (apresentação cefálica, córmica, pélvica).
4° TEMPO: avaliação da escava, visa determinar o grau de penetração da apresentação na pelve e o seu grau de flexão.
Diante do atraso menstrual, os principais sintomas iniciais são:
Fadiga,
Mastalgia,
Náuseas ou vômitos matinais e
Aumento da frequência urinária.
Durante a gestação, consideramos extremos de
idade:
< 18 ANOS E >/= 35 ANOS
SOBRE O DG DE GRAVIDEZ
SÃO SINTOMAS DE PRESUNÇÃO
NÁUSEA (5, 6 SEMANAS)
POLACIÚRIA (6 SEMANAS)
PERCEPÇÃO MATERNA DO MF (16-20 SEMANAS)
Os sinais sistêmicos, sinais mamários e tudo o que é percebido pela mãe são chamados de SINAIS DE PRESUNÇÃO, sendo eles:
ATRASO MENSTRUAL ATÉ 14 DIAS 4 SEMANAS
NÁUSEAS POLAIÚRIA E VÔMITOS
Linha nigra
CONGESTÃO MAMÁRIA E MASTALGIA 5 SEMANAS
TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY 8 SEMANAS
REDE DE HALLER aumento da vascularização venosa superficial mamária - 16 SEMANAS
SINAL DE HUNTER aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos; - 20 SEMANAS
Em linhas gerais, os SINAIS DE PROBABILIDADE descrevem as modificações uterinas, vaginais e vulvares e a presença do hCG:
SINAL DE HEGAR: amolecimento uterino;
SINAL DE PISKACEK: assimetria uterina à palpação no local de implantação ovular;
SINAL DE NOBILE-BUDIN: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero gravídico;
SINAL DE GOODEL: amolecimento do colo uterino percebido ao toque. Sua consistência durante a gestação é semelhante à consistência labial, enquanto o colo uterino em pacientes não grávidas possui consistência semelhante à da cartilagem nasal;
SINAL DE KLUGE: tonalidade violácea da mucosa vaginal.
SINAL DE JACQUEMIER-CHADWICK: coloração violácea da mucosa vulvar, do vestíbulo e meato urinário
SINAL DE OSIANDER: pulso da artéria vaginal ao toque vaginal;
ENTRE 6 E 8 SEMANAS
Outra alteração comum de ser observada no abdômen gravídico é o surgimento de estrias, especialmente no final da gestação, associadas à
distensão cutânea e ao hipercortisolismo.
SOBRE O DG DE GRAVIDEZ
SÃO SINAIS DE CERTEZA: percepção e palpação de partes e movimentos fetais e a identificação dos batimentos cardiofetais
AUSCULTA BCF SONAR 10 A 12 SEMANAS
SINAL DE PUZOS: rechaço fetal intrauterino; 14 SEMANAS
PERCEPÇÃO MF + PALPAÇÃO PARTES FETAIS + AUSCULA BCF COM PINARD 18 A 20 SEMANAS
SINAIS DE GRAVIDEZ NA ULTRASSOM NO TRANSVAGINAL
4 SEMANAS: SACO GESTACIONAL
5 SEMANAS: VESÍCULA VITELÍNICA
6 E 7 SEMANAS: ECO FETAL COM BCF
11-12 SEMANAS: CABEÇA FETAL
12 SEMANAS: PLACENTA
IDADE GESTACIONAL X ALTURA UTERINA
- Na 12ª semana:
- Na 16ª semana:
- Na 20ª semana:
- A partir da 20ª semana:
- Na 12ª semana, o útero é palpável na sínfise púbica;
- Na 16ª semana, o fundo uterino é palpável entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
- Na 20ª semana, a altura uterina é palpável na altura da cicatriz umbilical;
- A partir da 20ª semana, observa-se relação direta entre a medida da altura uterina e as semanas
de gestação, sendo menos fidedigna após a 30ª semana de gestação
Pico de secreção do beta-hCG se dá entre
8 e 10 semanas.
A fecundação ocorre na
ampola tubária
A nidação ocorre na fase de desenvolvimento embrionário conhecida por
blastocisto.
SOBRE AS MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO, ALTERAÇÕES CUTÂNEAS SÃO:
ESTRIAS
ERITEMA PALMAR
LINHA NIGRA
CLOASMA
TELANGIECTASIAS
SOBRE AS MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO, DENTRE AS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS, HÁ AUMENTO DOS SEGUINTES HORMÔNIOS:
PROLACTINA
CORTISOL
PREGNENOLONA
TBG
INSULINA
SOBRE AS MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO, ALTERAÇÕES METABÓLICAS SÃO:
EDEMA
GANHO PONDERAL 12,5KG
ANEMIA FERROPRIVA
HIPERINSULINEMIA
SOBRE AS MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO, ALTERAÇÕES NO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE SÃO,
Alcalose respiratória compensada.
Aumento da 2-3 DPG materna facilitando a liberação de O2 para o feto.
Hb fetal possui maior afinidade pelo oxigênio.
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
Número de Consultas:
Mínimo de 6, segundo o Ministério da Saúde (4 segundo a OMS), sendo 1 no primeiro, 2 no segundo e 3 no terceiro trimestre da gravidez.
Sempre que possível: mensalmente até 28ª semana, quinzenalmente da 28ª até a 36ª semana, semanalmente da 36ª até a 41ª semana.
O SEGUIMENTO COM CONSULTAS NO PRÉ-NATAL DEVE SER:
1. ATÉ 28 SEMANAS
2. ENTRE 28-36 SEMANAS:
3. A PARTIR DO TERMO:
- A cada 4 semanas. Excetuando-se o primeiro retorno, que deve ocorrer em até 15 dias para avaliação dos exames da rotina de pré-natal solicitados na primeira consulta.
- A cada 15 dias.
- Semanalmente
No PN, as doses de SF devem ser dadas após 20s, a toda gestante, na dose de 30-60mg Fe elementar/dia. Sobre a Profilaxia Anemia Ferropriva:
Hb >/= 11:
Hb entre 8-11:
Hb < 8:
Hb >/= 11: dose Fe profilática
Hb entre 8-11: dose Fe 120 a 240mg/dia
Hb < 8: ao Pré-natal de Alto risco
O plano 0 de DeLee tem como referência:
Diâmetro biespinha ciática.
A partir de quantas semanas de gestação, o útero deixa de ser um orgao pélvico numa gravidez única?
12 semanas
Qual vacina abaixo não tem contraindicação na gravidez?
A) Varicela
B) Rubéola
C) Caxumba
D) Raiva
D, raiva.
Qual o período ideal e o principal objetivo do exame de translucência nucal ?
Entre 11 e 14 semanas
Avalia risco de anomalias genéticas.
Qual vacina sempre deverá ser dada à gestante, mesmo que já tenha tomado dose?
dTpa
Alterações cardiovasculares fisiológicas mais comuns esperadas numa gestante.
RVP reduzida
DC aumentado
PA reduzida
Volume sanguíneo aumentado
Qual o principal nutriente que reduz risco de anencefalia?
Ácido fólico
O tipo de sopro cardíaco mais comum em gestantes?
Sopro sistólico
Onde ocorre a fecundação?
Trompas
Onde começa a gravidez?
Nidação
Qual nome da estrutura que faz a implantação?
Blastocisto
Qual nome da estrutura que penetra na cavidade uterina?
Mórula
Alterações fisiológicas cardiorrespiratórias mais comuns na gestação
- Volume corrente não se altera
- Capacidade residual funcional diminuída
- Volume-minuto aumentado (de 7 para 12l)
- Volume reserva inspiratória diminuído
A DPP é calculada segundo a regra de Naegele:
SOMAR 7 AO NÚMERO DE DIAS E DIMINUIR 3 DOS MESES DA DUM (MESES POSTERIORES A MARÇO)
OU
SOMAR 9 AO NÚMERO DO MÊS (MARÇO OU MESES ANTERIORES)
Forma de utilizar a altura uterina para estimar a idade gestacional: o uso da regra de McDonald em gestantes entre 28 e 34 semanas:
ALTURA UTERINA X 8 / 7 = IDADE GESTACIONAL EM SEMANAS
Classificacão das drogas quanto ao risco durante a gestação de acordo com o FDA:
CATEGORIA A:
CATEGORIA B:
CATEGORIA C:
CATEGORIA D:
CATEGORIA X:
CATEGORIA A: Estudos adequados e controlados em humanos não demonstraram risco para o feto
CATEGORIA B: Estudos em animais não demonstraram risco para o feto. Estudos adequados em gestações humanas não demonstraram risco fetal.
CATEGORIA C: RISCO NÃO DESCARTADO. Estudos em animais demonstraram efeitos adversos e não existem estudos adequados em gestações humanas. O benefício pode justificar o risco potencial.
CATEGORIA D: EVIDÊNCIA DE RISCO. Estudos controlados em humanos demonstraram risco para o feto; entretanto o benefício em potencial pode superar o risco
CATEGORIA X: CONTRAINDICADO NA GESTANTE. Estudos controlados em animais ou humanos demonstraram risco fetal que supera claramente qualquer beneficio à paciente.
EXEMPLOS DE MEDICAÇÕES CLASSE X NA GESTAÇÃO:
TALIDOMIDA
ISOTRETINOÍNA
RIBAVIRINA
METOTREXATO
VARFARINA (D/X)
EXEMPLOS DE MEDICAÇÕES CLASSE D NA GESTAÇÃO:
VARFARINA (D/X)
FENITOÍNA
ÁCIDO VALPROICO
TETRACICLINAS
CARBONATO DE LÍTIO
ATENOLOL
BETABLOQUEADORES (C/D)
EXEMPLOS DE MEDICAÇÕES CLASSE C NA GESTAÇÃO:
BETABLOQUEADORES (C/D)
IECA (C/D)
AAS (C/D)
SULFONAMIDAS
HEPARINA
HIDRALAZINA
OMEPRAZOL
LEVOMEPROMAZINA
EXEMPLOS DE MEDICAÇÕES CLASSE B NA GESTAÇÃO:
HIDROCLOROTIAZIDA
RANITIDINA
DRAMIN/ VONAU, MECLIN, PLASIL
METILDOPA
INSULINA
METFORMINA
PARACETAMOL
ANTIBACTERIANOS (PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, AZITROMICINA)
AINEs
Pelo MS, quais exames devem ser solicitados no 1° trimestre de gestação?
1.Hemograma
2.EAS
3.Urocultura
4.HIV (TR ou Anti-HIV)
5.Toxo (IgM e IgG)
6.AgHbs
7.VDRL
8.Glicemia em jejum
9.Tipagem sanguínea
10.Fator RH
VALORES NORMAIS HEMOGRAMA
- 1º TRIMESTRE:
- 2º E 3º TRIMESTRE:
1º TRIMESTRE: 11 g/dL durante o 1º trimestre.
2º E 3º TRIMESTRE: 10,5 g/dL durante o 2º e o 3º tri
O rastreamento dessa infecção deve ser universal, isto é, deve ser solicitado para todas as gestantes, e não apenas para aquelas que apresentam fatores de risco.
HIV
O Ministério da Saúde preconiza que o (1) seja realizado na primeira consulta de pré-natal para que o diagnóstico e início do tratamento não sejam retardados.
Diante de um resultado positivo, é sempre necessária a realização de outro teste para confirmação do diagnóstico, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde .
Teste rápido para HIV
Diante de uma gestante HIV positiva no PN, a conduta deve ser:
- Encaminhar ao pré-natal de alto risco, mantendo-se seu vínculo com a unidade básica de saúde.
- Solicitar carga viral, o que permite que a magnitude da viremia seja avaliada.
- Solicitar contagem de LT-CD4, que se correlaciona ao risco de a gestante apresentar infeções oportunistas e, consequentemente, associa-se ao risco de mortalidade dos portadores de HIV.
- Solicitar o teste de genotipagem para todas as gestantes HIV positivas, lembrando que não é necessário aguardar o teste de genotipagem para iniciar o tratamento.
- Iniciar a terapia antirretroviral (TARV) após a 12ª semana de gestação, para todas as gestantes vivendo com HIV, e que não deverá ser suspensa após o parto.
O esquema de tratamento inicial recomendado para gestantes virgens de tratamento prévio, segundo o “Manual de gestação de alto risco” do Ministério da Saúde de 2022, é:
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG)
O principal objetivo do tratamento é que a carga viral se torne indetectável o mais rápido possível, sendo, inclusive, o marcador utilizado a partir da 34ª semana de gestação, quando deve ser novamente solicitada para determinação da via de parto com o intuito de reduzir o risco de transmissão vertical.
A decisão da via de parto em gestantes infectadas pelo HIV depende da carga viral a partir da 34ª
semana de gestação:
- CV > 1000 CÓPIAS OU DESCONHECIDA
- CV < 1000 CÓPIAS
- CV INDETECTÁVEL
1. AZT EV (3h antes) + CESÁRIA ELETIVA APÓS 38 SEMANAS
2. AZT EV (até clampeamento do cordão) + INDICAÇÃO OBSTÉTRICA (preferência via vaginal)
3. MANTER TARV HABITUAL + INDICAÇÃO OBSTÉTRICA (preferência via vaginal)
Vale lembrar que a infecção materna pelo HIV é contraindicação absoluta da amamentação, independentemente do controle clínico da gestante, de sua carga viral ou do uso regular da TARV.
Detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para o Treponema pallidum e podem ser utilizados para controle do tratamento e cura por serem expressos em títulos.
Testes não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST, USR)
Detectam anticorpos específicos contra o Treponema pallidum. São os primeiros a tornarem-se reagentes, porém não podem ser utilizados no monitoramento do tratamento, por permanecerem positivos.
Testes treponêmicos (FTA-Abs, teste rápido, ELISA/EQL, TPHA/TPPA, MHA-TP)
TRATAMENTO SÍFILIS GESTANTE
- FORMA PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E LATENTE RECENTE (< 1 ANO):
- FORMA LATENTE TARDIA (> 1 ANO OU DURAÇÃO IGNORADA), TERCIÁRIA E NEUROSSÍFILIS.
- Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo)
- Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, SEMANAL, por 3 semanas - dose total = 7,2 milhão UI/IM.
- NEUROSSÍFILIS: Benzilpenicilina procaína (cristalina) 18-24 milhões UI/dia, EV, 3-4 milhões UI, 4/4 horas ou infusão contínua por 14 dias.
Geralmente, as gestantes estão ASSINTOMÁTICAS, e não é possível determinar o tempo de infecção.
Nesse caso, ela é classificada como INDETERMINADA, e o tratamento deve ser como o da LATENTE TARDIA.
- Penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, semanal, por 3 semanas
O Ministério da Saúde preconiza que o rastreamento com sorologia para HIV e para sífilis seja realizado ao menos em 3 momentos durante a gestação:
- No início do pré-natal.
- No terceiro trimestre.
- Na admissão da maternidade para parto
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO
- IGG - | IGM - =
- IGG + | IGM - =
- IGG - | IGM + =
- IGG + | IGM + =
- IGG - | IGM - = Gestante susceptível
- IGG + | IGM - = Gestante imune
- IGG - | IGM + = Gestante com infecção aguda/
Falso-positivo - IGG + | IGM + = Necessário prosseguir investigação para elucidação diagnóstica
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO
- ORIENTAÇÕES GESTANTE SUSCEPTÍVEL
- ORIENTAÇÕES GESTANTE SUSCEPTÍVEL
- Não ingerir carnes cruas, malpassadas ou malcozidas.
- Ingerir frutas e verduras bem higienizadas.
- Evitar contato com gatos e com o que possa estar
contaminado por fezes de gatos. - Higiene adequada das mãos ao manipular alimentos
- realizar periodicamente a sorologia durante a gravidez, pelo menos 1º, 2º e 3º trimestre.
Se IgM positivo e IgG negativo, é provável que se esteja diante de um caso de infecção recente ou aguda pelo Toxoplasma ou de um caso falso-positivo. Nesse caso, recomenda-se:
Repetir a sorologia em 2 semanas e, caso ocorra soroconversão, isto é, o IgM permaneça positivo e o IgG torne-se positivo, confirma-se o diagnóstico de toxoplasmose aguda.
Se IgM positivo e IgG negativo, é provável que se esteja diante de um caso de infecção recente ou aguda pelo Toxoplasma ou de um caso falso-positivo. Nesse caso, após repetir sorologia em 2 semanas, caso o IgG persista negativo:
Faz-se o diagnóstico de um caso falso-positivo e a gestante não necessita de tratamento.
A situação que representa maior desafio diagnóstico é quando tanto o anticorpo IgM quanto o IgG estão positivos. Nesse caso, para elucidação diagnóstica, será necessário realizar o:
teste de avidez para IgG
Quando o teste revela avidez baixa (< 60),
trata-se de uma infecção recente e, quando a avidez é alta (> 60), diagnostica-se infecção tardia.
O teste de avidez para IgG só é útil se a gestante estiver com
menos de 16 semanas.
TOXOPLASMOSE GESTAÇÃO - TRATAMENTO
- É utilizada para tratamento materno e não ultrapassa a barreira placentária.
- Esquema tríplice é indicado para tratamento fetal por ultrapassarem a barreira placentária.
- Espiramicina
- Sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico
SOROLOGIA PARA RUBÉOLA - CONDUTAS
- Gestantes com IgG e IgM negativos são consideradas suscetíveis para rubéola.
- Gestantes com IgG positivo e IgM negativo estão
imunizadas contra rubéola e não necessitam de orientações adicionais durante o pré-natal nesse aspecto. - Gestantes com IgG e IgM positivos durante o primeiro trimestre e que não apresentam sintomas de rubéola devem ser investigadas com a coleta do teste de avidez para IgG. Caso a avidez seja baixa, considera-se infecção recente, isto é, que ocorreu há menos de três meses.
- Gestantes com IgG negativo e IgM positivo devem ser acompanhadas por infecção aguda por rubéola.
O Ministério da Saúde recomenda a solicitação do antígeno de superfície (HBsAg) para todas as gestantes:
Na 1ª consulta de pré-natal
Tratamento da hepatite B durante a gestação
Gestante com carga viral elevada (HBsAg positivo e HBeAg positivo ou com HBV-DNA > 10⁶ cópias/mL ou > 200.000 UI/mL), devem usar:
TENOFOVIR, A PARTIR DA 28ª semana de gestação até, pelo menos, 30 dias ou quatro semanas após o parto
Se gestante com Hepatite B, quanto à amamentação, ela deve ser:
incentivada!
(Apesar de o vírus poder ser detectado no leite materno, as medidas profiláticas realizadas corretamente parecem auxiliar na prevenção da transmissão vertical.)
SOROLOGIA PARA HEPATITE C
A sorologia para hepatite C é recomendada para todas as gestantes, pelo documento público do Ministério da Saúde, desde 2020, mas não consta entre os exames recomendados rotineiramente pelo Ministério da Saúde em seu documento “Cadernos de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco” de 2012.
Lembre-se de que não existe profilaxia para hepatite C.
EXAMES NÃO SÉRICOS NO PRÉ-NATAL
- Urina tipo I (também chamado de sumário de urina, EAS) e urocultura.
- Colpocitológico do colo do útero - segue os mesmos critérios de rastreamento utilizados para mulheres não gestantes.
- Protoparasitológico (Zugaib 2020)
Quando há resultado alterado na colpocitologia oncótica, a indicação e a realização de colposcopia em gestantes são semelhantes às aplicadas a mulheres não grávidas, porém a biópsia apenas é recomendada:
se houver suspeita de lesão invasiva
O Ministério da Saúde recomenda que o exame parasitológico de fezes seja solicitado para todas as gestantes com indicação clínica, especialmente aquelas expostas a maior risco de adquirir parasitoses intestinais
Os exames a serem solicitados rotineiramente após os do início da gestação são:
- Teste oral de tolerância à glicose 75 g:
- Sorologia para HIV e sífilis:
- Urocultura:
- Swab anal e vaginal para pesquisa de estreptococo do grupo B:
- Coombs indireto para gestante Rh negativo e marido Rh positivo:
- Toxoplasmose :
- entre a 24a e a 28a semana de gestação.
- após a 28a semana de gestação.
- após a 28a semana de gestação
- entre a 35a e a 37a semana de gestação.
- mensalmente até aplicar a imunoglobulina anti-D com 28 semanas de gestação.
- mensalmente, se mãe suscetível (IgM e IgG negativos)
Teste oral de tolerância à glicose 75 gramas SÓ deve ser indicado para gestantes com valores de glicemia NORMAIS no início do pré natal.
Diabetes gestacional se qualquer um desses der alterado:
* Jejum ≥ 92 mg/dL.
* Primeira hora após sobrecarga ≥ 180 mg/dL.
* Segunda hora após sobrecarga ≥ 153 mg/dL
DIABETES GESTACIONAL
- DM GESTACIONAL CONFIRMADO:
HGT JEJUM 92-125 mg/dL
OU
TOTG 75g entre 24-28 semanas:
Jejum ≥ 92 mg/dL
1 hora após ≥ 180 mg/dL
2 horas após ≥ 153 mg/dL
DIABETES GESTACIONAL
- DM PRÉVIO À GESTAÇÃO:
HGT JEJUM ≥ 126 mg/dL
OU
TOTG 75g entre 24-28 semanas:
Jejum ≥ 126 mg/dL
Após 2ª hora ≥ 200 mg/dL
A colonização materna por essa bactéria não contraindica o parto vaginal. A maioria dos protocolos e o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde de 2022 preconizam a coleta do swab anal e vaginal para cultura dessa bactéria de forma sistemática entre a 36ª e a 37ª semana de gestação, como forma de rastrear a colonização do trato genital e intestinal materno.
Estreptococo do grupo B
Quais opções de antibioticoprofilaxia anteparto para prevenção de complicações por estreptococo do grupo B:
Penicilina G cristalina intravenosa – sendo uma dose de ataque com 5 milhões de UI e 2,5 milhões de UI a cada 4 horas até o parto.
Ampicilina endovenosa – dose de ataque com 2 g, e 1 g a cada 4 horas até o parto.
SE CULTURA PARA Streptococcus agalactiae POSITIVA, AS INDICAÇÕES PARA REALIZAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA SÃO (1) E PARA NÃO SE REALIZAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA (2)
(1) Trabalho de parto e RPMO
(2) CESÁREA ELETIVA
SE CULTURA PARA Streptococcus agalactiae DESCONHECIDA, AS INDICAÇÕES PARA REALIZAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA SÃO (1)
NÃO É INDICADA ANTIBIOTICOPROFILAXIA SE (2)
(1)
* Trabalho de parto prematuro
* Febre intraparto
* Filho anterior com história de
* infecção por Streptococcus agalactiae
* Rotura de membranas ovulares há mais de 18 horas
* Urocultura durante o pré-natal positiva para Streptococcus agalactiae
(2) Cultura positiva para Streptococcus agalactiae em gestação anterior
SE CULTURA PARA Streptococcus agalactiae NEGATIVA, NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA REALIZAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA SE
ROTURA DE MEMBRANAS HÁ MAIS DE 18 HORAS.
Em casos de parto cesáreo eletivo, aquele realizado no termo, fora de trabalho de parto e com bolsa das águas íntegra, mesmo que a pesquisa de estreptococo do grupo B seja positiva:
NÃO está indicada a antibioticoprofilaxia
Outra “armadilha” comum sobre esse assunto são mulheres com pesquisa desconhecida para estreptococo do grupo B na gestação atual, mas com relato de cultura positiva para estreptococo do grupo B na gestação anterior. Cuidado!
Não há indicação de prescrever antibiótico nesses casos.
É a história de filho recém-nascido com sepse neonatal por EGB anterior que indica a antibioticoprofilaxia na gestação atual, não exame positivo
Resultados negativos de pesquisa swab anal e vaginal para cultura de estreptococo do grupo B com mais de cinco semanas devem ser desconsiderados, e o exame deve ser repetido.
VACINAS NO PRÉ-NATAL
- Dupla bacteriana adulto (dT)
- Tríplice bacteriana acelular (dTpa)
- Influenza
- Hepatite B
- Dupla bacteriana adulto (dT)
- Esquema completo composto por 3 doses.
- Realizar 1 dose de reforço a cada 10 anos.
- Realizar 1 dose de reforço na gestação se última dose tiver sido realizada há mais de 5 anos. - Tríplice bacteriana acelular (dTpa)
- Fazer 1 dose em TODA gestação, a partir da 20ª semana de gravidez e até 45 dias após o parto (o ideal é que a imunização seja realizada durante a gravidez). - Influenza
- Fazer 1 dose anual. - Hepatite B
- Esquema completo é composto de três doses.
VACINAS CONTRAINDICADAS NA GESTAÇÃO
Vacinas de vírus vivos atenuados (4)
Vacina de antígeno recombinante (1)
- POLIOMIELITE
- TRÍPLICE VIRAL (sarampo, caxumba, rubéola)
- VARICELA-ZOSTER
- TUBERCULOSE (BCG)
- HPV
A vacina contra febre amarela, além de não ser recomendada durante a gestação, a menos que o risco de contrair a doença seja maior do que o risco relacionado à vacina, também não deve ser administrada em:
lactantes de bebês com menos de 6 meses de vida.
VACINA DE RAIVA HUMANA NA GESTAÇÃO
Vacina de vírus inativado, **indicada em gestantes com elevado risco pré-exposição (veterinárias, vacinadores, profissionais de laboratório, laçadores e treinadores de cães)
VACINA PARA MENINGOCOCO NA GESTAÇÃO
Pode ser utilizada em situações de bloqueio de surto.
VACINA PARA PNEUMOCOCO NA GESTAÇÃO
Em gestantes de risco sem vacina prévia: asplênicas, doenças cardíacas, renais, metabólicas, pulmonares e imunossuprimidas.
NUTRIÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO - A recomendação nutricional diária é de:
- Glicídeos:
- Proteínas:
- Lipídeos:
- 45 a 65 % e 175 g por dia
- 10 a 35%, com adicional de 25g/dia no 2º trimestre em diante.
- 20 a 35% ingesta diária.
SUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO FÓLICO NA GRAVIDEZ:
- DOSE RECOMENDADA:
- Início:
- DOSE RECOMENDADA: 400 µg por dia.
- Início: 1 mês antes da concepção até a 12ª semana de gestação.
São gestantes consideradas do grupo de alto risco para deficiência de Ácido Fólico:
lactente anterior com defeito de tubo neural,
obesidade,
uso de anticonvulsivantes (carbamazepina e ácido valproico),
síndromes de má absorção (doença celíaca),
diabetes insulinodependente,
alcoolismo,
cirurgia bariátrica (redução do estômago).
Também vários fármacos prejudicam o metabolismo do folato, como 5-fluoruracila, metformina, metotrexato, fenitoína, fenobarbital, sulfassalazina, triantereno e trimetoprima.
Nas gestantes consideradas de risco para deficiência de Ácido Fólico, a dose deve ser:
4 a 5 mg por dia (dose 10 vezes maior!)
O Ministério da Saúde recomenda a suplementação de Ferro a partir de (1) e na dose de (2)
(1) 20 semanas de gestação e mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 meses
(2) 40 mg/dia de ferro elementar (200 mg de sulfato ferroso) 1 hora antes das refeições.
A suplementação de (1) está indicada nas gestantes com fatores de risco para desenvolver a pré-eclâmpsia, desde que apresentem ingesta inadequada pela dieta.
Cálcio - 600 mg/dia se a gestante não consome produtos lácteos
O teste pré-natal não invasivo (NIPT) realizado no primeiro trimestre da gestação, tem como método a pesquisa de:
Fragmentos de DNA fetal no sangue materno.
Caracteriza-se pela persistência dos vômitos, acompanhada de perda de peso maior do que 5% da massa corporal pré-gravídica e cetonúria, excluídas outras causas. A etiologia parece ser multifatorial. Existe uma maior associação com o aumento do hCG, além da progesterona, do estrogênio, do hormônio estimulante da tireoide (TSH), do córtex da adrenal, das infecções pelo H. pylori e das deficiências nutricionais ou causas psicológicas. É caracterizada por vômitos incoercíveis que podem gerar distúrbio hidreletrolítico e ácido básico, além de desidratação e perda de peso (maior do que 5% da massa corporal pré-gravídica).
Hiperêmese gravídica
Tratamento da Hiperêmese gravídica:
A internação hospitalar é OBRIGATÓRIA, e deve ser mantido o JEJUM por 24 a 48 horas.
Refere-se ao produto conceptual eliminado ainda antes de 20 semanas com menos de 500 gramas.
Abortamento
Medidas de pressão arterial maiores ou iguais a (1) devem sempre chamar a atenção do examinador para a possibilidade de pré-eclâmpsia, especialmente se associadas a ganho ponderal e/ou edema.
(1) 140 X 90 mmHg
O ganho de peso não é uniforme no decorrer da gestação, ocorrendo primordialmente no 2º e no 3º trimestre.
Espera-se que o ganho ponderal médio da gestante que inicia a gestação com o IMC normal seja de (1).
Para gestantes que são classificadas dentro do peso normal, o esperado é um ganho de cerca de (2) na segunda metade da gestação.
(1) 12,5 kg
(2) 400 g por semana
A gestação após a cirurgia bariátrica é considerada segura, mas requer cuidados pré-concepção, durante a gestação e no puerpério. Além disso, há redução de complicações como hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, diabetes e macrossomia fetal. Quando a técnica escolhida para a paciente é a técnica de Capella, que consiste na realização da gastroplastia e derivação em Y de Roux ou biliopancreática, existe uma maior perda de (1) do que em outras cirurgias.
(1) folato, ferro, vitamina B12, vitamina D, cálcio e tiamina
A respeito do crescimento uterino, lembre-se de que pontos abaixo da curva relativa ao percentil 10 devem fazê-lo cogitar a hipótese de (1), assim como pontos registrados acima da curva que descreve o percentil 90 de crescimento uterino devem suspeitar de crescimento fetal acelerado e (2)
(1) restrição do crescimento fetal
(2) macrossomia fetal
BCF são considerados normais entre
110 e 160 bpm
É o método que permite identificar mais precocemente os batimentos cardíacos do embrião, que podem ser visualizados por volta da 5ª semana de gestação.
Ultrassonografia modo M
É caracterizada pela tríade confusão mental, ataxia e alterações oculares
Síndrome de Wernicke
Ocorre em quadro grave de fases avançadas, com sintomas de psicose, alucinações com desenvolvimento de doença crônica neuropsiquiátrica com perda de memória (amnésia retrógrada) e de aprendizado (amnésia anterógrada).
Síndrome de Korsakoff
Por volta da 9ª e da 12ª semana de gestação, a ausculta dos batimentos cardíacos fetais passa a ser possível utilizando-se,
Sonar Doppler
Permite a ausculta dos batimentos cardíacos do feto por volta da 16ª-20ª semana de gestação.
Estetoscópio de Pinard
A aloimunização materna pode ser rastreada já no início do pré-natal, solicitando-se a tipagem sanguínea materna por meio de dois exames:
* Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI).
* Coombs indireto
RESUMO DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
A gestante Rh negativo terá risco de ser aloimunizada caso o feto seja Rh positivo, o que só poderá ocorrer se o parceiro for Rh positivo.
Portanto, gestante Rh negativo com parceiro Rh negativo também deverão ser seguidas conforme rotina pré-natal habitual, uma vez que não apresentam risco de aloimunização pelo fator Rh.
Entretanto, a gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo ou do qual não conheçamos a tipagem sanguínea deverá ser monitorada durante todo o pré-natal pelo risco de ser aloimunizada pelos eritrócitos do feto, que pode ser Rh positivo, nesse caso.
Quando há risco de aloimunização materna e o Coombs indireto ou PAI são negativos, a gestante deverá ser rastreada para o risco de aloimunização até o final da gestação ou até a 28ª semana de gravidez, quando receberá a imunoglobulina anti-D profilaticamente.
Por outro lado, quando o Coombs indireto ou PAI já se apresentam positivos, significa que essa gestante já foi previamente aloimunizada e deverá ser seguida em serviço que ofereça seguimento com medicina fetal para monitoramento fetal, uma vez que, nesse caso, há risco de o feto apresentar doença hemolítica perinatal, relacionada aos títulos de anticorpos antieritrocitários maternos ≥ 1/16
Indicações de profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D
- Com 28 semanas de gestação
- Sangramento de primeira ou segunda metade da gestação
- Realização de procedimentos intrauterinos
- Trauma abdominal
- Em até 72 horas após o parto se o RN for Rh positivo
Gestante Rh negativo, DU fraco ou positivo:
O D fraco é considerado uma variante que expressa menos o antígeno eritrocitário D. Para sua prova, o importante é que você saiba que gestantes Rh negativo, mas que apresentam DU positivo ou fraco devem ser seguidas como as gestantes Rh positivo, ou seja, NÃO DEVEM RECEBER imunoglobulina anti-D profilaticamente.
Puérpera Rh negativo, Coombs indireto positivo
O Coombs indireto de puérperas Rh negativo pode estar positivo após o parto, mas não se tratar de um caso de aloimunização se a gestante recebeu a imunoglobulina anti-D por volta da 28ª semana de gestação.
Nesse caso, a puérpera deverá receber outra dose de imunoglobulina anti-D, se o recém-nascido for Rh positivo, até 72 horas após o parto, uma vez que o Coombs indireto poderá estar positivo devido aos baixos títulos de anticorpos ainda circulantes e que foram passivamente adquiridos.
A nova dose de imunoglobulina precisa ser realizada porque, durante o parto, a exposição materna ao sangue fetal é bem maior e não será adequadamente neutralizada se nova dose de imunoglobulina não for realizada.
Gestante Rh positivo, parceiro Rh negativo
Cuidado para não ler a questão distraidamente e se confundir. Embora haja incompatibilidade Rh quando a gestante é Rh positivo e o parceiro é Rh negativo, não há risco de aloimunização materna nesse caso.
Coombs indireto x Coombs direto
Mais uma vez, tenha bastante atenção para, na pressa da prova, não ler a questão sem cuidado. O exame utilizado para o seguimento da gestante Rh negativo é o Coombs INDIRETO. O Coombs direto pode ser realizado para detecção de anticorpos antieritrocitários no sangue do recém-nascido.
O rastreamento do diabetes na gestação deve ser universal, isto é, TODAS as gestantes devem ser rastreadas, e não apenas as que apresentarem fatores de risco para desenvolver o diabetes.
Sendo que basta um único valor alterado para o diagnóstico do diabetes durante a gestação, sem indicação de nenhum outro exame para confirmação do diagnóstico.
- Glicemia < 92 mg/dL – gestante euglicêmica.
- Glicemia ≥ 92 mg/dL e < 126 mg/dL – diabetes gestacional.
- Glicemia ≥ 126 mg/dL – diabetes prévio à gestação.
Não se relaciona ao diagnóstico de diabetes durante a gestação
Hemoglobina glicada
TRATAMENTO DO DIABETES NA GESTAÇÃO
Dieta e atividade física, desde que não haja contraindicação obstétrica para sua prática, são a primeira linha de tratamento.
Quando apenas dieta e atividade física não bastarem para que se atinja o adequado controle glicêmico, indica-se a associação de insulinoterapia para que os alvos glicêmicos sejam atingidos
Antes de iniciarmos o estudo dos exames sorológicos, gostaria de apresentar-lhe um exame que não faz parte do protocolo do
Ministério da Saúde, mas que é recomendado como rastreio universal por Zugaib =
TSH
1º trimestre: 0,1 < TSH < 2,5 = normal
