Sangramentos da Gravidez 1 Flashcards
Quais os 3 tipos de sangramento da 1ª metade da gestação?
- Abortamento
- Doença trofoblástica gestacional
- Gravidez ectópica
O abortamento é definido como:
interrupção da gravidez com < 20/22 semanas ou Peso < 500g
O abortamento pode ser dividido em , quanto ao tempo de início, entre
Precoce (< 12s)
Tardio (> 12s)
O abortamento também pode ser dividido em espontâneo ou provocado. Sobre o aborto provocado, os meios legais envolvem 3 parâmetros;
- Risco à vida materna (qualquer IG)
- Anencefalia (<20s)
- Estupro/sentimental (>12 s)
O abortamento também pode ser dividido em ESPORÁDICO (que NÃO acarreta aumento de risco de um novo abortamento para a mulher) ou HABITUAL.
A causa mais comum de abortamento esporádico, o qual não exige investigação diagnóstica posterior, é
Anomalias cromossômicas (principal é a trissomia do cromossomo 16)
O abortamento habitual pode ser devido a 2 doenças:
- Incompetência Istmo Cervical
- SAAF
Quais as características de um abortamento habitual secundário a Incompetência Istmo Cervical, e qual a conduta?
Aborto tardio
Colo fica curto
Dilatação indolor
Feto vivo/ normal
Conduta: Cerclagem uterina 12-16 semanas, com TÉCNICA DE MCDONALD
Quais as características de um abortamento habitual secundário a SAAF?
Colo normal
Anticorpos + (anticardiolipina/anticoagulante lupico/ anti-beta 2 glicoprtn)
Tromboses
Feto morto
Apresentação clínica e conduta no abortamento com COLO ABERTO e COLO FECHADO:
COLO ABERTO (pérvio):
- incompleto
- inevitável
- infectado
COLO FECHADO (impérvio)
- completo
- ameaça
- retido
Clínica e conduta no abortamento INCOMPLETO com COLO ABERTO (pérvio):
Clínica: útero pequeno com restos e endométrio > 15mm.
Conduta: esvaziamento uterino
Clínica e conduta no abortamento INEVITÁVEL com COLO ABERTO (pérvio):
Clínica: útero de acordo com IG com embrião.
Conduta: esvaziamento uterino
Clínica e conduta no abortamento INFECTADO com COLO ABERTO (pérvio):
Clínica: febre, odor fétido, leucocitose.
Conduta: atb EV + esvaziamento uterino
A ANTIBIOTICOTERAPIA NO ABORTO INFECTADO DEVE SER MANTIDA POR ATÉ 48h com paciente afebril e assintomática. Ela pode ser feita com:
1ª OPÇÃO:
- CLINDAMICINA: 600 mg IV 6/6h OU 900 mg IV 8/8h
+
- GENTAMINICINA: 3 A 5 mg/kg EV 1 VEZ AO DIA
2ª OPÇÃO:
- AMPICILINA 1 g IV 6/6h
+ - GENTAMICINA 3-5 mg IV 1x ao dia
+ - METRONIDAZOL 500 mg IV 8/8h
3ª OPÇÃO:
- CEFTRIAXONE 1 g IV 12/12h
+
- CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8h
Clínica e conduta no abortamento COMPLETO com COLO FECHADO (impérvio):
Clínica: útero pequeno e vazio e endométrio < 15 mm.
Conduta: orientação
Clínica e conduta no abortamento tipo AMEAÇA com COLO FECHADO (impérvio):
Clínica: embrião vivo, útero de acordo com IG.
Conduta: repouso relativo + analgesia
Clínica e conduta no abortamento tipo RETIDO com COLO FECHADO (impérvio):
Clínica: embrião morto, útero menor .
Conduta: pode ser ou expectante, ou medicamentoso, com esvaziamento acelerado.
Como tratar a paciente com ABORTO RETIDO?
(1) EXPECTANTE
(2) ATIVO
(1) EXPECTANTE:
pode-se aguardar até 4 semanas para a eliminação, pois, após esse período, o risco de coagulação intravascular disseminada e de infecção torna-se alto. Em geral, não se aguarda mais do que 15 dias, pois a taxa de sucesso após esse período é muito baixa.
(2) ATIVO
- Medicamentoso: internada ou não, uso de misoprostol, aguarda se a eliminação do concepto e, quando ela ocorrer, realiza-se uma ultrassonografia para confirmar se o abortamento foi completo (eco endometrial inferior a 15 mm).
- Cirúrgico: como o colo se encontra impérvio, em geral, administra-se 400 μg de misoprostol e realiza-se o esvaziamento uterino com curetagem ou AMIU.
Qual a semana que serve como ponto de corte para definir qual tipo de esvaziamento a ser feito e quais são esses diferentes tipos?
= 12 semanas
> 12 semanas
Como pode ser feito o esvaziamento para aborto em = 12 semanas?
AMIU ou Curetagem
Já o esvaziamento para aborto em >12 semanas deve ser subdividido em SEM FETO ou COM FETO? Qual tipo de procedimento em cada situação?
SEM FETO (incompleto): Curetagem
COM FETO (inevitável/retido): Misoprostol +/- Curetagem
A DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL se deve à proliferação anormal do trofoblasto. Pode ser dividida em Benigna e Maligna. A FORMA BENIGNA é a MOLA HIDATIFORME, que pode ser COMPLETA ou PARCIAL. A forma COMPLETA se caracteriza por:
COMPLETA:
- Não há embrião
- 20% de malignização
- Diploide (só cromossomos paternos)
- Todo o material genético é paterno
A DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL se deve à proliferação anormal do trofoblasto. Pode ser dividida em Benigna e Maligna. A FORMA BENIGNA é a MOLA HIDATIFORME, que pode ser COMPLETA ou PARCIAL. A forma INCOMPLETA se caracteriza por:
INCOMPLETA:
- 02 espermatozoides normais fecundando um mesmo óvulo
- Tecido fetal presente
- 5% de malignização
- Triploide (23x + 23y + 23x = 69XXY)
O quadro clínico da MOLA HIDATIFORME apresenta:
- Sangramento de repetição
- Vesículas na USG (imagens anecogênicas)
- Hiperêmese
- Hipertireoidismo
- Aumento uterino
A USG na MOLA HIDATIFORME apresenta aspecto de:
Flocos de neve
Qual exame laboratorial que serve para controle de cura da MOLA HIDATIFORME?
Beta-HCG
O tratamento da MOLA HIDATIFORME deve ser feito com:
- ESVAZIAMENTO UTERINO + HISTOPATOLÓGICO (Vácuo extração)
APÓS, realizar:
- HISTERECTOMIA (se prole definida e > 40 anos)
OBS: não retirar Anexos da paciente.
Gestações que não se enquadram nos critérios acima sugeridos, NÃO SÃO CONTRAINDICAÇÃO ao tratamento medicamentoso, que deve ser feito com qual droga?
Metotrexato (antagonista do ácido fólico, que interfere na produção das purinas e pirimidinas e, obviamente, na síntese de DNA e RNA e multiplicação celular)
Existem diversos esquemas de administração de Metotrexato, mas o o mais indicado é pela via e quantidades? Além disso, após administração, deve ser feita a dosagem de BHCG em dias programados, esperando uma queda de?
- Via IM, única dose de 50 mg.
- Dosar BHCG nos dias 4 e 7. Esperada queda de 15% do BHCG.
Como é feito o controle de cura com Beta-HCG da MOLA HIDATIFORME?
- Beta-HCG semanal: até 03 NEGATIVOS -> passar para MENSAL
- Beta-HCG mensal até 06 meses, mantendo NEGATIVO.
Quais as 4 alterações da DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL que sugerem Malignização?
- Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
- 04 dosagens platô (dias 1, 7, 14 e 21)
- 06 meses ainda positivando (questionável)
- Metástases presentes
Se Malignização da doença, quais as duas conduta a se fazer?
- Iniciar QUIMIOTERAPIA
- Orientar Contracepção (EXCETO DIU - já que a doença se dá intra-útero, não existe indicação de colocar algo intrauterino)
A DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL se deve à proliferação anormal do trofoblasto. Pode ser dividida em Benigna e Maligna. A FORMA MALIGNA apresenta 3 subtipos:
- MOLA INVASORA
- CORIOCARCINOMA
- TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
A GRAVIDEZ ECTÓPICA é definida como implantação fora da cavidade uterina (corpo, colo…), sendo o local mais comum a:
Trompa, em sua região AMPULAR.
São fatores de risco mais comuns para GRAVIDEZ ECTÓPICA:
- Cirurgia Tubária prévia,
- Ectópica prévia
- DIP
- Endometrioses
- Tabagismo
- DIU (risco relativo > que uso de ACO)
- AC de emergência
O quadro clínico da GRAVIDEZ ECTÓPICA:
- Atraso menstrual
- Dor abdominal
- Sangramento
A GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA geralmente vem acompanhada de:
- Sinais de Choque
- Sinal de Blumberg positivo
- Sinal de Proust positivo (abaulamento e dor em fundo de saco)
O diagnóstico de GRAVIDEZ ECTÓPICA, geralmente é feito com:
USG TV com Útero VAZIO + BhCG > 1500.
A USG TV pode visualizar:
- Saco gestacional com quantas semanas?
- Vesícula vitelínica com quantas semanas?
- O embrião e os BCFs com quantas semanas?
- 04 semanas
- 05 semanas
- 06-07 semanas
O tratamento da GRAVIDEZ ECTÓPICA, de maneira geral, pode ser em 4 frentes
- Expectante
- Medicamentoso
- Cirurgia conservadora
- Cirurgia radical
Um GRAVIDEZ ECTÓPICA íntegra, com BHCG declinante, com seguimento semanal em declínico deve ser feito tratamento:
expectante
O tratamento medicamentoso da GRAVIDEZ ECTÓPICA deve ser feito com METOTREXATO, um antagonista do ácido folínico. Ele age nas células trofoblásticas de divisão rápida e impede sua multiplicação. Como há risco de persistência do tecido trofoblástico com o metotrexato, é imprescindível o controle do nível sérico do beta-hCG.
SÃO CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DO METOTREXATO
- Obrigatoriamente ECTÓPICA ÍNTEGRA
+
- BCF AUSENTE (e)
- MASSA ANEXIAL< 4,0 cm (e)
- BHCG < 5000 mUI/mL.
- DESEJO DE GRAVIDEZ FUTURA - TCLE.
ESQUEMA DOSE ÚNICA METOTREXATO:
METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular em dose única*.
- Controlar com dosagem do βhCG no 4º e 7º dias após a dose.
- Não se deve dar mais do que 4 doses de MTX.
- Outro ciclo de 4 doses poderá ser repetido apenas após 14 dias.
Após o inicio do METOTREXATO, o sinal de bom prognóstico, a partir do qual deve-se seguir com dosagens de beta-hCG semanais até negativar é:
Redução de 15% do valor do β-hCG entre o 4º e o 7º dia
Após inicio de METOTREXATO, se redução menor do que 15% no 7º dia, deve-se (1). Se não houver queda dos títulos, deve-se (2)
(1) repetir nova dose de MTX
(2) realizar cirurgia.
SOBRE O ACOMPANHAMNTO PÓS METOTREXATO:
- Está recomendada a profilaxia com a imunoglobulina anti-D em TODAS as gestantes Rh negativo com gravidez ectópica.
- NÃO está recomendada a ultrassonografia transvaginal seriada para controle de tratamento
- Pode-se associar a utilização do cloreto de potássio com o objetivo de provocar assistolia em embriões com BCF presente de gestações ectópicas.
É uma opção de tratamento guiado por ultrassonografia transvaginal. Sua principal indicação é para os casos de EMBRIÃO VIVO e LOCALIZAÇÃO ATÍPICA da gravidez ectópica.
TRATAMENTO LOCAL COM METOTREXATO
Realizado introduzindo uma sonda vaginal com uma agulha calibre 20 ou 22, com a paciente sedada, e injeção de metotrexato na dose de 1 mg/kg.
O tratamento cirúrgico conservador na GRAVIDEZ ECTÓPICA é feito sob quais condições prévias? Quando feito, qual a técnica cirúrgica ?
- Ectópica íntegra com Desejo reprodutivo.
- SALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA
O tratamento cirúrgico radical da GRAVIDEZ ECTÓPICA é feito sob a condição de?
- Ectópica ROTA
- SALPINGECTOMIA LAPAROSCÓPICA se paciente ESTÁVEL ou LAPAROTOMIA se paciente INSTÁVEL.
Indicações de laparotomia na Gravidez Ectópica Rota:
- Choque hipovolêmico
- Massa anexial > 5 cm
- Localização não tubária (cervical, abdominal)
- Múltiplas aderências
Tercigesta com história de 2 abortos prévios com 16 e 20 semanas. Refere que as perdas ocorreram sem muito sangramento, apenas sentia leve contração. Fetos nasciam vivos e iam a óbito logo após nascimento. No momento, está em 14s de gestação. Qual o diagnóstico dessa paciente e qual a conduta obstétrica que poderia mudar o prognóstico da gestação atual?
Incompetência Istmo Cervical
Cerclagem uterina
Tercigesta com história de 2 abortos prévios com 16 e 20 semanas. Refere que as perdas ocorreram sem muito sangramento, apenas sentia leve contração. Fetos nasciam vivos e iam a óbito logo após nascimento. No momento, está em 14s de gestação. Ao exame: colo fechado, secreção vaginal fisiológica. Digamos que paciente seguiu as orientações e, 03 semanas após, evoluiu para nova perda gestacional. Feita curetagem, encontrando-se em histerometria inicial, o fundo uterino estava a 15cm e, em histerometria final, a 24cm. Cite a principal hipótese diagnóstica:
Perfuração uterina
Quais os 3 tipos de sangramento da 2ª metade da gestação?
- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
- PLACENTA PRÉVIA
- ROTURAS
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é definido como
Fato que ocorre após 20 semanas de gestação
Quais os fatores de risco principais para DPP?
HAS (mais importante)
Trauma
Idade > 35 anos
Polidramnia
Gemelaridade
Drogas (tabaco, cocaína)
O quadro clínico predominante do DPP é:
- HIPERTONIA ou TÔNUS UTERINO AUMENTADO (mais comum),
- Dor
- Taquissistolia
- Sofrimento fetal agudo
- Hemoâmnio
- Sangramento
O sangramento na DPP geralmente tem características de ser
Escuro
Em 20% das vezes é oculto
O diagnóstico de DPP é
CLÍNICO
A CONDUTA na DPP depende do feto, é variada e pode ser:
- FETO VIVO: via mais rápida CESARIANA, mas pode ser vaginal se parto iminente.
- FETO MORTO: via vaginal. Se demorar, pode ser Cesariana.
Antes de se tomar a conduta na DPP, deve-se obrigatoriamente realizar:
AMNIOTOMIA
Dentre as complicações possíveis da DPP, como disfunção renal, a mais comum é:
ÚTERO DE COUVELAIRE (apoplexia uteroplacentária) é um útero grande que não consegue contrair.
Diante de tal complicação (ÚTERO DE COUVELAIRE), qual a conduta no passo a passo:
- Massagem + ocitocina
- Sutura B-Lynch
- Ligadura Hipogástrica/ Uterina
- Histerectomia
A Placenta Prévia (PP) é definida como uma estrutura que fica sobre ou próxima do orifício interno do colo, e que seja CONFIRMADA APÓS 28 SEMANAS. É classificada em 4 tipos:
- Marginal
- Parcial
- Total
- Inserção baixa * (alguns livros): ela não atinge o OI, mas localiza até 2cm dele.
Quais os principais fatores de risco para PP?
- Idade > 35 anos
- Tabagismo
- Gemelaridade
- Multiparidade
- Cesaria
- Curetagem uterina
O quadro clínico da Placenta Prévia é
P (progressivo)
R (repetição)
E (espontâneo)
V (vermelhor ativo)
I (indolor)
A (ausência de HIPERTONIA)
O diagnóstico é feito pela:
Clínica
Exame especular
USG após 28s
*NUNCA FAZER TOQUE VAGINAL
Qual a conduta no Sangramento decorrente da PP, num parto a termo?
INTERRUPÇÃO
Qual a conduta no Sangramento decorrente da PP, num parto prematuro depende do sangramento?
Se SANGRAMENTO INTENSO: INTERRUPÇÃO
Se SANGRAMENT DISCRETO: CONSERVADORA
Qual a via de parto diante do Sangramento decorrente de PP?
TOTAL: sempre cesariana
PARCIAL: a maioria cesariana
MARGINAL: depende do sangramento
Dentre as complicações mais comuns de Placenta Prévia estão:
- Prematuridade
- Apresentação anômala
- Hemorragia pós-parto (restos e atonia)
- Infecção puerperal (restos)
- Acretismo placentário
- Distocia
- Aminiorrexe prematura
O principal fator de risco para Placenta prévia é:
Cicatriz uterina anterior
O ACRETISMO PLACENTÁRIO ou Inserção placentária em que há uma aderência anormalmente firme à parede uterina. Durante o pré-natal, para seu diagnóstico, deve ser solicitado:
USG. Caso não confirmada, pedir RNM.
O ACRETISMO PLACENTÁRIO pode ser classificado como:
- Acreta (esponjosa do endométrio): pode tentar conduta conservadora, mas padrão é histerectomia.
- Increta (até miométrio): conduta histerectomia
- Percreta (pega serosa): conduta histerectomia.
As ROTURAS podem ser classificadas em 3 tipos:
- ROTURA DE SEIO MARGINAL
- ROTURA DE VASA PRÉVIA
- ROTURA UTERINA
A ROTURA DO SEIO MARGINAL tem características clínicas de ser:
Indolor
Espontânea
Sangue vermelho vivo
Tônus uterino normal
Sem sofrimento fetal agudo
O diagnóstico definitivo da ROTURA DO SEIO MARGINAL é feito:
Histopatológico (após o parto)
O USG na ROTURA DO SEIO MARGINAL é
NORMAL
A conduta na ROTURA DO SEIO MARGINAL é
Acompanhar o trabalho de parto
Origem da Rotura de Vasa Prévia é
FETAL
Origem da Rotura de Seio Marginal e da Rotura Uterina é
MATERNA
A ROTURA DE VASA PRÉVIA é definida como vasos do cordão umbilical que passam entre a apresentação e o colo. As 2 características mais importantes são:
Sangramento após Amniorrexe +
Sofrimento fetal agudo
O diagnóstico da Rotura de Vasa Prévia é feito com
USG + dopplerfluxometria (identifica vasa prévia)
OU
Inspeção da placente no pós-parto
A conduta na ROTURA DE VASA PRÉVIA é
Cesariana Urgente
A ROTURA UTERINA é a mais grave de todas as roturas e os 2 sinais da iminência de rotura são:
- Sinal de Bandl: anel de contrição na região entre istmo e corpo uterino).
- Sinal de Frommel (retesamento dos ligamentos redondos)
A ROTURA CONSUMADA tem 4 sinais presentes:
- Sinal de Clark (enfisema subcutâneo)
- Sinal de Reasens (elevação no plano de apresentação de DeLee)
- Sofrimento fetal grave
- Interrupção das metrossistoles;
Na iminência de Rotura Uterina, a conduta deve ser:
Cesariana
Numa Rotura uterina consumada, a conduta deve ser:
- Sem prole constituída:
- Multíparas:
Sem prole constituída: HISTERORRAFIA simples da lesão.
Multíparas: HISTERECTOMIA total ou subtotal, sem ressecção dos anexos
Na Rotura de Vasa Prévia, a conduta deve ser:
- Interrupção eletiva por via alta, em todas as gestantes com 36s ou mais.
- Interrupção imediata, se sinais de Sofrimento fetal agudo.
A Doença Hemolítica Por Incompatibilidade RH depende da sensibilização de uma mãe_____ com um pai____
Mãe RH - e Pai RH + com feto RH +
A 1ª gravidez é onde há a sensibilização. Caso esteja diante de uma mãe RH -, a conduta é:
Solicitar Coombs indireto. Se negativo, deve-se repetir em 28, 32, 36 e 40 semanas.
Se Mãe RH - e Coombs indireto +, caso <1:16 fazer rastreio:
Mensal
Se Mãe RH - e Coombs indireto +, caso >/= 1:16 fazer:
Investigação anemia fetal
A Anemia fetal deve ser investigada com 2 exames:
Doppler de artéria Cerebral média
Cordocentese
O método não invasivo avalia:
Vmáx do pico sistólico, com valor >1,5 sendo o padrão ouro para diagnóstico.
Quando fazer a imunoglobulina anti-D ?
- Se sangramento/exame invasivo fetal ou após parto de um RH +. OU
- Rotina 28ª semana se mãe RH -.
Só aplicar IgD se:
Coombs indireto ainda der negativo. Após fazer IgD, o coombs indireto vai positivar depois.
O Abortamento de repetição ou Habitual, pela definição clássica, é quando ocorrem 3 ou + perdas gestacionais espontâneas e consecutivas antes de 20 semanas de gestação.
Porém, a sua definição moderna diz:
2 ou + perdas gestacionais documentadas pelo ultrassom ou exame histopatológico.
