Distúrbios Hipertensivos da Gestação Flashcards
Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas.
Hipertensão arterial crônica
Hipertensão arterial que surge após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa E:
- Proteinúria; OU
- Disfunção de órgãos-alvo; OU
- Disfunção uteroplacentária.
Pré-eclâmpsia
Convulsões tônico-clônicas na gestação, na ausência de outras causas. Podem aparecer antes, durante ou após o parto.
Eclâmpsia
Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa, SEM proteinúria, SEM disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal dentro das primeiras 12 semanas de puerpério. É um diagnóstico basicamente retrospectivo.
Hipertensão Gestacional
Hipertensão essencial crônica, antes de 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E:
- Piora dos níveis pressóricos após 20 semanas; OU
- Proteinúria; OU
- Disfunção de órgãos-alvo; OU
- Disfunção uteroplacentária.
Pré-eclâmpsia sobreposta a Hipertensão arterial crônica
A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) engloba os distúrbios hipertensivos que ocorrem apenas na gestação e no
puerpério, sendo eles:
- hipertensão gestacional,
- pré-eclâmpsia (PE),
- eclâmpsia,
- síndrome HELLP e
- pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica.
- Hipertensão gestacional leve:
- Hipertensão gestacional grave:
- PA > 140/90 e < 160/110 mmHg
- PA ≥160/110 mmHg
Presença de 300 mg ou + de proteína em urina de 24h / proteína (+1) ou mais em teste de fita ou relação proteinúria/creatinúria > 0,3, DEFINE:
Proteinúria:
FATORES DE RISCO PARA PRÉ-ECLÂMPSIA / Eclâmpsia
- Nuliparidade
- Gestação múltipla
- Doença Vascular hipertensiva
crônica - Diabetes mellitus
- Doenças renais crônicas
- Obesidade
- Gestação molar
- Pré-eclâmpsia em gestação anterior
- História familiar de DHEG
- Extremos de vida reprodutivo
(> 35 anos ou adolescente) - Trombofilias
- Raça negra
- Doenças do colágeno
- Hidropsia fetal
- Longo intervalo interpartal
- Gestação com novo parceiro
- Doenças da tireoide
Fatores De proteção Para Pré-Eclâmpsia
- Tabagismo
- História de abortamento prévio
- Placenta prévia
SÃO COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DA PRÉ-ECLÂMPSIA / Eclâmpsia
- CIUR;
- DPP;
- Sd. HELLP;
- Rotura hepática;
- Prematuridade;
- Amaurose;
- Óbito fetal e/ou materno;
- AVC.
Os principais sintomas da pré-eclâmpsia são:
- hipertensão arterial,
- edema de face, mãos e pés,
- cefaleia,
- alterações visuais (turvação e escotomas),
- dor forte em hipocôndrio direito e
- vômitos.
A pré-eclâmpsia pode ser classificada como pré-eclâmpsia grave ou não grave.
- PRÉ-ECLÂMPSIA NÃO GRAVE:
- PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
1. PRÉ-ECLÂMPSIA NÃO GRAVE:
hipertensão arterial < 160/110 mmHg associada à proteinúria após 20 semanas, sem sinais de
lesão de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária
2. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE:
hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160mmhg e PAD ≥ 110 mmHg) não responsiva a tratamento OU sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária:
Atenção, Estrategista!
Nível alto de proteinúria não é mais critério de gravidade para pré-eclâmpsia, então, uma vez confirmada a proteinúria, não há necessidade de ficar repetindo o exame. Além disso, oligúria também não faz mais parte dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia para a maioria das instituições!
EXAMES PARA INVESTIGAR PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE:
- Hemograma
- Ureia/creatinina
- TGO/TGP
- DHL
- Bilirrubinas
- Proteinuria
- Vitalidade fetal
- Pré-eclâmpsia precoce
- Pré-eclâmpsia tardia:
Precoce: Antes de 34 semanas. Alteração do Doppler das artérias uterinas, restrição de crescimento
fetal e pior prognóstico materno e fetal.
Tardia: após 34 semanas. Menor comprometimento fetal e melhores resultados materno-fetais
Quadro clássico de iminência de eclâmpsia:
- Cefaleia,
- Turvação visual
- Epigastralgia.
É a complicação mais severa da DHEG, caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas na ausência de outras causas como epilepsia, aneurisma e isquemia cerebral ou uso de drogas, podendo ser diagnosticada antes, durante ou após o parto.
ECLÂMPSIA
Caracteriza-se pelo quadro de hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia, sendo uma das formas mais severas da DHEG, com altas taxas de morbimortalidade materna e fetal
Síndrome HELLP
Os principais sintomas da síndrome HELLP são:
- dor em hipocôndrio direito
- dor em epigástrio,
- mal-estar geral
- náuseas
- vômitos
O diagnóstico da síndrome HELLP é feito por meio dos seguintes critérios:
- H- hemólise: DHL > 600UI/L,
- EL- elevação das enzimas hepáticas: 2 x o nível superior
- LP- plaquetopenia: plaquetas < 100.000/mm3
A síndrome HELLP é chamada de completa quando os 3
critérios diagnósticos laboratoriais estão presentes e de parcial
quando estão presentes apenas 2 deles
PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLAMPSIA
RISCO ALTO:
RISCO ALTO
- História pregressa de pré-eclâmpsia
- Hipertensão arterial crônica
- Diabetes tipo 1 e tipo 2
- Doença renal
- Doenças autoimunes (lúpus, SAAF)
- Gestação múltipla
- Doença trofoblástica gestacional
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
- AAS 75 a 100 mg/dia (com início antes de 16 semanas de gestação (preferencialmente com 12 semanas) até o parto.)
- Suplementação com Cálcio 1,5 a 2g/dia
CONDUTAS NA DHEG (HIPERTENSÃO ARTERIAL LEVE E PE NÃO GRAVE)
Medidas gerais:
Medidas gerais
- Pré-natal de alto risco
- Controle diário da PA
- Dieta normal sem restrição de sal
- Redução da atividade física
- Proteína de fita 1 a 2x por semana
- Ultrassom obstétrico com Doppler
- Exames laboratoriais
CONDUTAS NA DHEG (HIPERTENSÃO ARTERIAL LEVE E PE NÃO GRAVE)
Tratamento medicamentoso
Tratamento medicamentoso
* Anti-hipertensivo oral
* Metildopa
CONDUTAS NA DHEG (HIPERTENSÃO ARTERIAL LEVE E PE NÃO GRAVE)
Conduta obstétrica
Conduta obstétrica
- Parto com 37 semanas, podendo chegar a 40 semanas em alguns casos
- Preferência pela via vaginal
A associação máxima recomendada na DHEG é de 3 drogas anti-hipertensivas.
- A droga anti-hipertensiva de 1ª escolha para os casos de DHEG não grave é:
- As outras drogas para DHEG podem ser:
1ª escolha: Metildopa (250 mg oral 2x/dia até dose máxima de 4 g/dia.)
_______________________________________
Demais opções:
Anlodipino 5 a 10mg/dia em 2 tomadas) ou Nifedipino (20 a 60 mg/dia em 2 a 3 tomadas)
Hidralazina (50 a 150 mg/dia em 2 a 3 tomadas)
Metoprolol (25 a 100 mg/dia, 1x ao dia)
O seu uso é contraindicado por causar restrição de crescimento fetal
Atenolol
Quais são os sinais de gravidade da DHEG?
1. PA:
2. Proteinúria:
3. Oligúria:
4. Elevação da creatinina:
5. Complicações respiratórias:
6. Síndrome HELLP:
7. Iminência de Eclâmpsia:
8. Repercussões fetais
- ≥ 160 x 110 mmHg
- ≥ 2 g/24h ou 3+ em amostra isolada de urina
- < 25 ml/h ou < 400-500 ml/24h
- ≥ 1,3 mg/dl
- Edema agudo de pulmão e cianose
- Hemólise (anemia hemolítica microangiopática); Fragmentação eritrocitária (esquizócitos); Bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dl (às custas de bilirrubina indireta); LDH > 600 UI/l; Enzimas hepáticas elevadas (TGO (AST) ≥ 70 UI/l); Trombocitopenia < 100.000/mm3
- Distúrbios cerebrais: cefaleia frontoccipital, torpor e obnubilação; Distúrbios visuais: turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose; Dor epigástrica (dor em barra de Chaussier); Reflexos tendinosos profundos exaltados.
- Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
Os IECA, BRA e os inibidores diretos da renina (aliskiren) são proibidos na gestação por provocarem:
malformação fetal
CONDUTA NA PRÉ ECLÂMPSIA GRAVE, IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA, ECLÂMPSIA E SÍNDROME HELLP, o mais importante, além de estabilização hemodinâmica é prevenir a ocorrência de convulsões com a aplicação de (1) e fazer o controle da hipertensão arterial grave com (2).
(1) sulfato de magnésio
(2) anti-hipertensivos potentes (hidralazina endovenosa - 05 mg IV de 20/20 minutos - máx 20mg)
Existem três esquemas preconizados para o uso do sulfato
ESQUEMAS
1. Prichard
2. Zuspan
3. Zuspan modificado (Sibai)
DOSE INICIAL
DOSE DE MANUTENÇÃO
Prichard
INICIAL: 4g EV (bolus) em 10 a 15 min. + 10 g IM (5g em cada nádega)
MANUTENÇÃO: 5g IM profunda a cada 4 horas
Zuspan
INICIAL: 4g EV (bolus) em 10 a 15 min.
MANUTENÇÃO: 1g EV por hora em bomba de infusão contínua (BIC).
Zuspan modificado:
INICIAL: 6g EV (bolus) em 10 a 15 min
MANUTENÇÃO: 2g EV por hora em BIC
A terapia de manutenção do sulfato de magnésio deve continuar por:
Nos casos de eclâmpsia, o
sulfato de magnésio deve ser administrado:
- Por 24 horas após o parto.
- Por 24 horas após o
episódio convulsivo
A complicação mais temida do sulfato de magnésio é sua
intoxicação, que pode levar a depressão respiratória e morte. Por isso, é importante somente administrar dose de manutenção quando houver:
- reflexo patelar presente,
- frequência respiratória ≥ 16irp/min
- diurese de 25ml/hora e
- concentração sérica de sulfato de magnésio abaixo de 8 mEq/L.
Em casos de intoxicação por SF Magnésio, deve-se suspender a medicação e administrar:
Gluconato de cálcio a 10% dose de 1g EV, 10 ml a 10%
Caso a hipertensão arterial grave seja refratária a Hidralazina EV ou Nifedipino VO, deve-se utilizar o
Nitroprussiato de sódio EV em BIC (0,5-10 mcg/kg/min - Ampola de 50 mg/2ml diluir em 248 ml de SG 5% para ter 200 mcg/ml)
A conduta obstétrica em casos de pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional e da presença de complicações.
A resolução da gestação deve ocorrer independentemente da idade gestacional nos seguintes casos:
- Deterioração da condição materna ou fetal
- Síndrome de HELLP
- Iminência de Eclâmpsia
- DPP
- Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento
- Edema agudo de pulmão
- TPP/RPM
- Diástole reversa da artéria umbilical
- Cardiotocografia categoria III
- Morte feta
A resolução do parto na pré eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional:
* abaixo de 24 semanas:
* entre 24 e 34 semanas:
* após 34 semanas:
* abaixo de 24 semanas: resolução da gestação após estabilização hemodinâmica e aplicação de sulfato de magnésio, uma vez que não se deve correr risco materno por uma gestação inviável.
* entre 24 e 34 semanas: manter a hospitalização e tentar prolongar a gravidez até 34 semanas. Caso a gestante apresente algum sinal de piora do quadro, indica-se a resolução imediata da gestação.
* após 34 semanas: a conduta na pré-eclâmpsia grave é a resolução da gestação. Se possível, administrar corticoterapia para amadurecimento pulmonar, mas o uso dessa medicação não deve adiar o parto.
Os parâmetros avaliados durante o uso do sulfato de magnésio são os seguintes:
- Magnesemia:
- Reflexos tendinosos profundos (especialmente o patelar):
- Respiração:
- Diurese:
- Níveis entre 4 a 7 mEq/L.
- O seu desaparecimento (com níveis de 10 mEq/L) é sinal de intoxicação pelo magnésio. Antes, entre 5-10 mEq/L, já podem existir alterações eletrocardiográficas.
- A FR deve ser maior que 12 irpm. Níveis Mg > de 12 mEq/l estão associados à parada respiratória.
- Uma diurese ≤ 25 ml/h indica um reajuste na dose do sulfato de magnésio para evitar a intoxicação pela medicação. Se DR já estabelecida e a Cr for maior que 1,2 mg/dl, deve-se reduzir a dose de manutenção pela metade, não havendo necessidade de ajuste na dose de ataque.
A via de parto vai depender das condições maternas e fetais, da idade gestacional, da apresentação fetal, das características do colo uterino e do tempo disponível para o parto.
A via de parto preferencial é:
Via vaginal
CONDUTAS NA PRÉ ECLÂMPSIA GRAVE
Medidas gerais
Medidas gerais
* Internação hospitalar
* Estabilização hemodinâmica
* Exames laboratoriais
* Cardiotocografia
CONDUTAS NA PRÉ ECLÂMPSIA GRAVE
Tratamento medicamentoso
Tratamento medicamentoso
* Sulfato de magnésio
* Hidralazina ou nifedipina se PA≥ 160/110 mmHg
CONDUTAS NA PRÉ ECLÂMPSIA GRAVE
Conduta obstétrica
Conduta obstétrica
* Resolução se complicações ou idade gestacional <24 semanas ou > 34 semanas
* Manter a gestação entre 24 e 34 semanas se ausência de complicações maternas ou fetais ##.
* Preferir parto vaginal
## síndrome HELLP, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, DPP, hipertensão grave refratária, edema agudo de pulmão, TPP,
RPM, alteração da vitalidade fetal.
CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E NA ECLÂMPSIA
Sulfato de magnésio
Prevenção de convulsão
Entre 24 e 34 semanas
se estabilização clínica
Controle laboratorial semanal, vitalidade
fetal e corticoide para maturação pulmonar
Piora do quadro = resolução
< 24 semanas ou > 34 semanas
Qualquer idade se:
Manter gestação
Resolução da gestação
- Iminência de eclâmpsia
- Eclâmpisa
- Síndrome HELLP
- Hipertensão grave refretária
- Edema agudo de pulmão
- Diástole reversa da artéria umbilical
- Cardiotocografia categoria III
- Morte fetal
Hidralazina se PA ≥ 160/110
mmHg
Internação, estabilização
hemodinâmica, exames
complementares
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
A conduta inicial frente a uma paciente com iminência
de eclâmpsia ou eclâmpsia deve ser: chamar ajuda, conter a
paciente para evitar trauma, mantê-la em decúbito lateral para
evitar aspiração, fornecer oxigenioterapia e realizar monitorização
dos sinais vitais. Somente então se deve iniciar o tratamento
medicamentoso, que é feito com sulfato de magnésio.
O parto deve ser preferencialmente vaginal,
desde que não haja outras contraindicações,
como sofrimento fetal, cesariana anterior e
colo desfavorável.
CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E NA ECLÂMPSIA
A conduta inicial deve ser:
- chamar ajuda, conter a paciente para evitar trauma, mantê-la em decúbito lateral para evitar aspiração, fornecer oxigenioterapia e realizar monitorização dos sinais vitais.
Somente então se deve iniciar o tratamento medicamentoso, que é feito com sulfato de magnésio
No caso de eclâmpsia refratária ao tratamento com sulfato de magnésio, isto é, quando as convulsões se mantêm por 20 min
após a administração da dose de ataque do sulfato de magnésio
ou ocorrem mais de 2 convulsões recorrentes, as medicações
alternativas para o controle das convulsões são:
- amobarbital de sódio EV ou
- tiopental EV ou
- fenitoína EV
diagnóstico realizado a partir de 34 semanas
CONDUTA NA SÍNDROME HELLP
Diante de uma paciente com síndrome HELLP, a conduta inicial é semelhante ao tratamento da pré-eclâmpsia grave. Se plaquetopenia < 50mil, deve-se:
Fazer transfusão de plaquetas + dexametasona 10mg 12/12 se cesariana, até 36h pós parto.
O tratamento definitivo da síndrome HELLP, deve ocorrer em todos os casos após administração do sulfato de magnésio e estabilização clínica da gestante, atraves da:
Resolução da gestação
É importante orientar as puérperas para o risco de complicações a longo prazo:
- hipertensão arterial crônica,
- isquemia cardíaca e cerebral,
- diabetes mellitus 2,
- doença renal e
- morte precoce.
Considera-se HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA nas seguintes situações:
- Hipertensão arterial prévia à gestação
OU
- Antes de 20 semanas
OU
- Não desaparece em 12 semanas após o parto.
Na PRÉ-ECLÂMPSIA e na HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA, o ácido úrico e a calciúria estão:
PRÉ-ECLÂMPSIA
Ácido úrico aumenta
Calciúria diminui
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
Ácido úrico NORMAL
Calciúria NORMAL
