Gestação Múltipla Flashcards
Gestações múltiplas são aquelas que originam 2 ou + embriões, advindos de um ou mais de um zigoto, a depender do número de óvulos que foram fecundados.
Podem ser
(1) monozigóticas
(2) dizigóticas.
(1) são aquelas em que há a fecundação de 1 óvulo por 1 espermatozóide, formando 1 único zigoto que se divide posteriormente em 2 embriões.
(2) ocorrem quando 2 óvulos são fecundados por 2 espermatozóides, formando 2 zigotos que originarão 2 embriões.
Além disso, as gestações múltiplas são classificadas conforme o número de placenta e cavidade amniótica.
Assim sendo, as gestações gemelares poderão ser classificadas como monocoriônicas ou dicoriônicas com relação ao número de placentas e monoamnióticas ou diamnióticas, de acordo com o número de cavidades amnióticas.
Nas gestações dizigóticas visto que são oriundas da fecundação de 2 óvulos por 2 espermatozoides, essas serão sempre:
dicoriônica e diamniótica
Isto é, cada embrião tem placenta e cavidade amniótica separadas e possuem material genético distinto. Seguindo o mesmo raciocínio, as gestações trizigóticas são formadas a partir de três óvulos fecundados por três espermatozoides e, desse modo, contêm três placentas e três cavidades amnióticas distintas. Isso vale também para as gestações quadrizigóticas e assim por diante.
Por sua vez, as gestações monozigóticas resultam da fecundação de um único óvulo por um único espermatozoide que se divide após a formação do zigoto. Sendo assim, o material genético dos fetos é idêntico e, por isso, seu sexo também.
Nessas gestações, o tempo da divisão do zigoto determina a quantidade de placentas (corionicidade) e cavidades amnióticas (amnionicidade):
Sobre as Gestações Monozigóticas, elas podem ser:
* Dicoriônica e diamniótica:
* Monocoriônica e diamniótica:
* Monocoriônica e monoamniótica:
* Gêmeos conjugados:
* Dicoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre em até 72h da fertilização, com formação de 2 placentas e 2 cavidades amnióticas.
* Monocoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre entre o 4º ao 8º dia após a fecundação, com formação de 1 placenta e 2 cavidades amnióticas.
* Monocoriônica e monoamniótica: quando a divisão ocorre entre o 8º ao 13º dia da fecundação, com formação de uma placenta e uma cavidade amniótica.
* Gêmeos conjugados: quando a divisão é tardia, entre o 14º ao 17º dia após a fecundação, com formação de uma placenta, uma cavidade amniótica e embriões coligados.
Quais são os fatores de risco que estão associadas a uma maior ocorrência de gestação dizigótica?
- história familiar materna,
- idade materna avançada,
- alta paridade
- afrodescendência
Gestações múltiplas - distribuição percentual
- Dizigóticas 70% - 100% dicoriônica e diamniótica
- Monozigóticas 30% se distribui:
Monozigóticas 30%:
Dicoriônica e Diamniótica = 25%
Monocoriônica Diamniótica = 74%
Monocoriônica Monoamniótica=1%
Sendo assim, o método mais efetivo para avaliar amnionicidade e corionicidade é:
Ultrassonografia do primeiro trimestre (entre 6 e 14 semanas).
A partir de 9 semanas, já é possível observar o âmnio com maior precisão, podendo definir a amnionicidade pela visualização, ou não, da membrana amniótica. A corionicidade entre nove e 14 semanas é determinada pelas características da membrana amniótica:
*Monocoriônica/monoamniótica:
*Monocoriônica/diamniótica:
* Dicoriônica/diamniótica:
*Monocoriônica/monoamniótica: não há membrana entre os fetos.
Monocoriônica/diamniótica:** a membrana entre os fetos é fina, formando o **sinal do T*.
* Dicoriônica/diamniótica: a membrana entre os fetos é espessa, formando o sinal do lambda.
COMPLICAÇÕES NAS GESTAÇÕES MÚLTIPLAS
- MATERNAS:
Hipertensão
Diabetes
Anemia
Hemorragia pós-parto
Edema pulmonar
COMPLICAÇÕES NAS GESTAÇÕES MÚLTIPLAS
- FETAIS:
Prematuridade
Restrição de crescimento fetal
Malformação fetal
Óbito fetal
COMPLICAÇÕES NAS GESTAÇÕES MÚLTIPLAS
- SOMENTE EM MONOCORIÔNICAS:
Síndrome da transfusão fetofetal
Sequência anemia-policitemia
Sequência TRAP- gêmeo acárdico
Enovelamento de cordões
Gêmeos conjugados
É a principal complicação fetal das gestações múltiplas e ocorre em 30% a 50% dos casos, sendo maior nas gestações monocoriônicas. Sua predição, prevenção e tratamento nas gestações gemelares é igual às gestações unifetais
Prematuridade
É uma complicação exclusiva das gestações monocoriônicas e diamnióticas. Essa complicação se caracteriza pelo desbalanço de sangue entre as circulações dos dois fetos, causado pela presença de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias profundas que permitem a transferência de sangue de um feto (doador) para o outro (receptor).
SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETOFETAL
O diagnóstico, geralmente entre 15 a 26 semanas de gravidez, é feito pela discrepância no volume de líquido amniótico, com oligoâmnio no feto doador e polidrâmnio no feto receptor.
SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETOFETAL
O principal tratamento na síndrome da transfusão fetofetal é:
coagulação a laser das anastomoses arteriovenosas por fetoscopia.
Classificação de Quintero serve para estadiar a SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETOFETAL (STFF) e guiar a melhor conduta:
Estágio I
Estágio II
Estágio III
Estágio IV
Estágio V
Estágio I
Sequência oligoâmnio/polidrâmnio.
Discordância entre os líquidos amnióticos.
Estágio II
Sequência oligoâmnio/polidrâmnio.
Não visualização da bexiga do doador.
Doppler normal.
Estágio III
Sequência oligoâmnio/polidrâmnio.
Não visualização da bexiga do doador.
Doppler anormal em qualquer um dos gêmeos.
Estágio IV
Hidropisia em um ou ambos os fetos.
Estágio V
Morte de um ou ambos os fetos.
- O aumento do pico de velocidade sistólico da artéria cerebral média (PVS-ACM) de um dos gêmeos, caracteriza:
- A diminuição do pico de velocidade sistólico da artéria cerebral média (PVS-ACM) do outro feto, caracteriza:
- anemia fetal
- policitemia
É uma complicação exclusiva das
gestações monocoriônicas, decorrente da sequência TRAP (perfusão arterial reversa gemelar),
representando o grau extremo de anormalidade vascular nessas
gestações:
Gêmeo Acárdico
Correspondem a 1% das gestações monozigóticas e apresentam risco de mortalidade em 50% a 70% dos fetos. As principais complicações dessas gestações são o enovelamento do cordão umbilical, a presença de malformações fetais, a
prematuridade e o óbito fetal súbito.
Gestações Monoamnióticas
A ocorrência dá-se pela demora da separação da massa embrionária no início da gestação, após o décimo quarto dia da fecundação, por isso só ocorre em gestações monozigóticas, monocoriônicas e monoamnióticas. O local da união é variável e influencia diretamente no prognóstico dos fetos, sendo a taxa de sobrevivência menor do que 10%.
Gêmeos Unidos, Conjugados ou Coligados
A ocorrência de gestações trigemelares ou de maior ordem aumentou com as técnicas de reprodução humana. Essas gestações podem ser mono ou polizigóticas, com combinações diversas de corionicidade e amnionicidade. As complicações são as mesmas das gestações gemelares, com maior incidência de partos prematuros, chegando a 90% dos casos, com idade gestacional média de 32 a 33 semanas. A via de parto preferível nas gestações trigemelares é:
Cesárea, pelo maior risco de complicações no parto vaginal.
O acompanhamento ultrassonográfico nas gestações dicoriônicas deve ser (1) a partir de (2):
(1) mensal
(2) 16 semanas
Já nas gestações monocoriônicas esse acompanhamento ultrassonográfico deve ser (1) a partir de (2), pelo risco de síndrome da transfusão fetofetal
(1) quinzenal
(2) 16 semanas
O rastreamento das anomalias cromossômicas nas gestações múltiplas deve ser realizado como nas gestações únicas, pela ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre (11 a 13 semanas e seis dias) e cálculo do risco pela associação entre os resultados USG (translucência nucal, osso nasal, ducto venoso), bem como a idade materna.
* Gestações dizigóticas ou indeterminadas:
* Gestações monozigóticas:
* Gestações dizigóticas ou indeterminadas: calcular o risco individual para cada feto, usando o valor da translucência nucal (TN) de cada um.
* Gestações monozigóticas: calcular um risco único para os dois fetos, sendo utilizada a TN média dos fetos.
Para a profilaxia de prematuridade nas gestações múltiplas, deve-se avaliar o colo uterino via vaginal e fazer progesterona vaginal se:
colo uterino ≤ 25mm
ou
história de prematuridade
As gestações gemelares são consideradas de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia, por isso as gestantes devem receber profilaxia com:
Aspirina de baixa dose (100 a 150 mg/dia) entre 12 a 36 semanas
e
Suplementação com carbonato de cálcio (1,5 a 2 g/dia)
A idade gestacional de resolução das gestações de fetos gemelares é bem controversa.
1. Gestações dicoriônicas, pode-se:
2. Gestações monocoriônicas diamnióticas:
3. Gestações monocoriônicas e monoamnióticas:
- Aguardar o parto no termo, sendo que alguns estudos sugerem não ultrapassar 38 semanas.
- Resolução da gestação deve ocorrer entre 36 a 38 semanas, quando não há complicações.
- não devem ultrapassar 33 semanas.
Via de parto gemelar, depende de: apresentação, peso dos fetos e idade gestacional:
Via Cesária se:
- Primeiro gemelar não cefálico
- Peso estimado 1º < 2º gemelar (com diferença ≥ 500g)
- Peso estimado dos fetos é < 1500g
Via de parto gemelar, depende de: apresentação, peso dos fetos e idade gestacional:
Via vaginal se:
- Primeiro gemelar cefálico
- Peso estimado 1º > 2º gemelar
- Peso estimado dos fetos ≥ 1500g
Se 2º gemelar em apresentação transversa
- versão interna para apresentação pélvica e parto pélvico do 2º gemelar
A via de parto nas gestações monocoriônicas e monoamnióticas, pelo risco de entrelaçamento de cordões, deve ser:
Cesárea
Nas gestações gemelares, a apresentação mais comum dos fetos é (1) .
A segunda posição mais comum dos fetos é: o primeiro em apresentação (2) e o segundo gemelar em apresentação (2)
(1) cefálica/cefálica
(2) cefálica/ não cefálica
JULGUE V OU F
(1) quando há uma discrepância muito grande entre o tamanho dos fetos, geralmente estamos diante de uma síndrome da transfusão feto-fetal, que ocorre nas gestações monocoriônicas.
(2) quando comparamos a taxa de mortalidade de fetos com mesmo peso e mesma idade gestacional, não há diferença significativa entre os fetos de gestações múltiplas ou únicas.
(3) alguns estudos mostram que resolver a gestação em torno de 37 semanas nas gestações gemelares, reduz as complicações maternas e fetais.
(4) a síndrome da transfusão feto-fetal ocorre apenas nas gestações monocoriônicas, quando os fetos apresentam anastomoses arteriovenosas na placenta.
1V
2V
3V
4V
É uma complicação exclusiva das gestações monoamnióticas.
Enovelamento de cordões
São 2 complicações exclusivas das gestações monocoriônicas.
(1) Síndrome da Transfusão Feto-Fetal
(2) Sequência Anemia-Policitemia
