Sangramentos da Gravidez 2 Flashcards
Quais os 3 tipos de sangramento da 1ª metade da gestação?
- Abortamento
- Doença trofoblástica gestacional
- Gravidez ectópica
Apresentação clínica e conduta no abortamento com COLO ABERTO
COLO ABERTO (pérvio):
- incompleto
- inevitável
- infectado
Apresentação clínica e conduta no abortamento com COLO FECHADO
COLO FECHADO (impérvio)
- completo
- ameaça
- retido
interrupção da gestação até a 12ª semana gestacional.
Abortamento precoce
interrupção da gestação quando ocorre após a 12ª semana gestacional.
Abortamento tardio
ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento. Sua importância reside na etiologia, visto que se distingue daquela dos abortamentos esporádicos.
Abortamento habitual
O abortamento também pode ser dividido em espontâneo ou provocado. Sobre o aborto provocado, os meios legais envolvem 3 parâmetros;
- Risco à vida materna (qualquer IG)
- Anencefalia (<20s)
- Estupro/sentimental (>12 s)
O abortamento também pode ser dividido em esporádico ou habitual. A causa mais comum de abortamento esporádico, o qual não exige investigação diagnóstica posterior, é
Trissomias (principal é a do cromossomo 16)
O abortamento habitual pode ser devido a 2 doenças:
- Incompetência Istmo Cervical
2. SAAF
O abortamento é definido como:
- Interrupção da gravidez com < 20/22 semanas ou
2. Peso < 500g
Quais as características de um abortamento habitual secundário a SAAF?
Colo normal
Anticorpos + (anticardiolipina/anticoagulante lupico/ anti-beta 2 glicoprtn)
Tromboses
Feto morto
Como pode ser feito o esvaziamento para aborto em = 12 semanas?
AMIU ou Curetagem
Já o esvaziamento para aborto em >12 semanas deve ser subdividido em SEM FETO ou COM FETO? Qual tipo de procedimento em cada situação?
- SEM FETO (incompleto): Curetagem
2. COM FETO (inevitável/retido): Misoprostol +/- Curetagem
Clínica e conduta no abortamento INCOMPLETO com COLO ABERTO (pérvio):
Clínica: útero pequeno com restos e endométrio > 15mm.
Conduta: esvaziamento uterino
Clínica e conduta no abortamento INEVITÁVEL com COLO ABERTO (pérvio):
Clínica: útero de acordo com IG com embrião.
Conduta: esvaziamento uterino
Clínica e conduta no abortamento INFECTADO com COLO ABERTO (pérvio):
Clínica: febre, odor fétido, leucocitose.
Conduta: atb + esvaziamento uterino
Clínica e conduta no abortamento COMPLETO com COLO FECHADO (impérvio):
Clínica: útero pequeno e vazio e endométrio < 15 mm.
Conduta: orientação
Clínica e conduta no abortamento tipo AMEAÇA com COLO FECHADO (impérvio):
Clínica: embrião vivo, útero de acordo com IG.
Conduta: repouso relativo + analgesia
Clínica e conduta no abortamento tipo RETIDO com COLO FECHADO (impérvio):
Clínica: embrião morto, útero menor .
Conduta: esvaziamento acelerado
No abortamento com colo ABERTO, quando o sangramento é presente e variável, dor tipo cólica, sem febre, útero MENOR QUE O ESPERADO para a IG, BhCG negativo e USG com restos ovulares, temos a classificação como
Abortamento INCOMPLETO
No abortamento com colo ABERTO, quando o sangramento é presente e por vezes intenso, dor tipo cólica, sem febre, útero COMPATÍVEL com a IG, BhCG POSITIVO na maioria dos casos e USG com Presença ou ausência de BCE, descolamento ovular (SG em processo de expulsão), temos a classificação como
Abortamento INEVITÁVEL
No abortamento com colo ABERTO, quando o sangramento é Variável, às vezes com odor fétido, dor à palpação uterina, ao toque vaginal e abdominal, COM febre, útero AMOLECIDO E DOLOROSO À PALPAÇÃO, BhCG NEGATIVO e USG com apresentação variável (a clínica é muito sugestiva), temos a classificação como
Abortamento INFECTADO
No abortamento com colo FECHADO, quando o sangramento é Discreto, com dor Discreta ou Ausente, SEM febre, útero COMPATÍVEL COM IG, BhCG POSITIVO e USG com Embrião e BCE presentes, temos a classificação como
Abortamento AMEAÇA
No abortamento com colo FECHADO, quando o sangramento é Discreto ou Ausente, com dor Ausente, SEM febre, útero MENOR QUE O ESPERADO PARA IG, BhCG Negativo ou decrescente e USG com Útero vazio, temos a classificação como
Abortamento COMPLETO
No abortamento com colo FECHADO, quando o sangramento é Ausente, com dor Ausente, SEM febre, útero MENOR QUE O ESPERADO PARA IG, BhCG Negativo ou decrescente e USG com Embrião presente e ausência de BCE, temos a classificação como
Abortamento RETIDO
Gestante, GIIPI, com 10 semanas de gestação
pelo primeiro ultrassom e pela data da última
menstruação, vai à consulta referindo dor em
baixo ventre, sangramento via vaginal há 4 horas.
Leva ultrassom do dia anterior, que mostra
idade gestacional de 7 semanas e embrião com
ausência de batimentos cardiofetais, área de
descolamento de placenta de 2 cm. Ao exame,
útero levemente aumentado de volume com colo
aberto, sangramento uterino moderado. Qual o
diagnóstico do atendimento?
Aborto incompleto
Paciente primípara com queixa de dor em baixo ventre e sangramento vaginal moderado, gestação compatível com 8 semanas documentado por exame de ultrassonografia realizado na semana anterior. Ao exame: útero globoso, colo dilatado, membrana amniótica herniada. Tal descrição é compatível com abortamento:
Aborto Inevitável.
Conduta na Ameaça de Abortamento
Repouso, antiespasmódicos
Conduta no Abortamento Inevitável / Incompleto / Retido
Esvaziamento uterino
Conduta no Abortamento Infectado
Esvaziamento uterino e antibioticoterapia
Conduta no Aborto Completo
Acompanhamento ambulatorial
Quanto à definição de forma clínica de abortamento,
assinale a alternativa que completa
CORRETAMENTE a frase a seguir. Colo uterino
dilatado e o produto da concepção não eliminado caracterizam:
Aborto inevitável.
A diferença mais importante entre Aborto Inevitável de Incompleto é que
Uma vez que não ocorreu ainda eliminação do conteúdo intrauterino, concluímos que estamos
diante de um abortamento inevitável.
É o procedimento desenvolvido para ser realizado ambulatorialmente, sem necessidade de anestesia geral ou internação. Apresenta menor risco de perfuração uterina e menor necessidade de dilatação
cervical. É o procedimento de eleição em gestações com menos de 12 semanas. É menos traumática diminuindo o risco de sinéquias.
AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)
Semelhante à AMIU, porém necessita de sistema de vácuo para sua realização.
Aspiração a vácuo
Procedimento com maior risco de perfuração uterina.
Na presença de feto intrauterino, só deve ser realizada até 12 semanas gestacionais. De 12 semanas em diante, é mandatória a expulsão fetal prévia, através do uso de misoprostol ou ocitócitos
Curetagem uterina
pode ser utilizado na tentativa de favorecer a expulsão fetal em quadros que se desenvolvem após 12 semanas. Isto pode ser obtido por diferentes protocolos, como a dose de 200 mcg a cada quatro horas, 400 mcg a cada 12 horas ou 800 mcg a cada 24 horas
Misoprostol
Atualmente, seu uso vem sendo considerado o tratamento de escolha tanto para preparo cervical quanto para expulsão de fetos em idades gestacionais mais avançadas, pelos menores
riscos quando comparados aos procedimentos cirúrgicos.
Misoprostol
Conduta no abortamento Até 12 semanas
AMIU
Alternativa: curetagem (com ou sem misoprostol)
Conduta no abortamento Após12 semanas
Expulsão fetal (com ocitocina e/ou misoprostol)
seguida de curetagem
Uma gestante de 14 semanas chega ao serviço
de emergência, referindo sangramento vaginal
intenso e eliminação de conteúdo compatível
com abortamento. Ao toque, colo permeável.
Realizado USG TV demonstrando presença de
conteúdo intraútero, sugestivo de restos placentários
e membranas. Qual a melhor conduta?
Curetagem uterina.
OBSERVAÇÃO: O misoprostol serve para melhorar o colo uterino que se encontra fechado, visando permitir a entrada de uma cureta sem necessidade de realizar a dilatação do colo com vela de Hegar, ou ainda, para promover a expulsão fetal. Como o colo está permeável e não há feto intrauterino, o misoprostol não seria útil em auxiliar a expulsão do material intrauterino.
Indicada nos casos de abortamento infectado, a Antibioticoterapia é feita com
Associação da Gentamicina com a Clindamicina por 7 a 10 dias.
OBSERVAÇÃO:
• Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8 horas) ou
Amicacina (15 mg/kg/dia 8/8 horas) +
• Clindamicina (600 a 900 mg a cada 6 a 8
horas) ou Metronidazol (500 a 1 g 6/6 horas).
Primigesta de 20 anos, com 9 semanas pela data da última menstruação, chega ao pronto atendimento com queixa de sangramento genital há 1 hora e febre não medida há 1 dia. Ao exame físico: temperatura axilar = 37,5°C; pulso = 104 bpm; pressão arterial = 80 × 50 mmHg; toque = útero amolecido, doloroso, aumentado 2 vezes e colo entreaberto. Exame especular: pequena quantidade de sangramento pelo orifício externo do colo. Após solicitar ultrassonografia transvaginal que revelou ausência de embrião, a conduta adequada
é:
Antibioticoterapia e curetagem uterina com
qualquer medida de eco endometrial.
As 2 principais causas de Abortamento Habitual são
- Incompetência Istmocervical
2. Síndrome antifosfolipídio (SAF)
É definida como a falência do sistema que mantém o
colo uterino fechado, de tal forma que o colo se abre, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez, o que geralmente culmina com a expulsão fetal após 16 semanas de idade gestacional.
Incompetência Istmocervical
A história de dilatação cervical indolor, principalmente
recorrente no segundo trimestre, confirma o diagnóstico. Este também pode ser firmado durante ou fora do período gestacional. Fora da gravidez, o diagnóstico é realizado através de
histerografia ou histeroscopia
A história de dilatação cervical indolor, principalmente
recorrente no segundo trimestre, confirma o diagnóstico. Este também pode ser firmado durante ou fora do período gestacional. Durante a gravidez o diagnóstico é realizado através de
- Ao Exame Pélvico: constata-se a dilatação anômala, com formação da bolsa das águas, podendo chegar à
vagina quando o parto é iminente. - USG TV: há encurtamento e dilatação progressivos do colo em paciente com história pregressa sugestiva, podendo haver herniação do saco gestacional através
do istmo incompetente.
Qual é o tratamento de escolha para a incompetência istmocervical ?
Circlagem do Colo Uterino - A técnica mais utilizada é a de McDonald
A Circlagem colo uterino tem como contraindicações:
- dilatação do colo maior que 4 cm;
- malformações fetais incompatíveis com a vida;
- infecção cervical ou vaginal purulenta;
- RPMO;
- atividade uterina;
- membranas protusas (contraindicação relativa pelo risco de amniotomia durante o procedimento);
- idade gestacional maior que 24 semanas.
Qual é o período ideal para a realização da
circlagem?
entre 12 e 16 semanas de gestação, idealmente
com dilatação cervical inferior a 3 cm e sem
herniação da bolsa das águas.
OBSERVAÇÃO:
Assim, entre 24 e 28 semanas, a circlagem é de exceção e deve ser avaliada individualmente
Aguardando-se o início do trabalho de parto, a circlagem de colo uterino deve ser removida na IG de:
36 semanas
É uma trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas, diagnosticada pela presença de pelo menos um critério laboratorial e um clínico.
Síndrome antifosfolipídio (SAF)
São Critérios clínicos na SAF:
- Um ou mais episódios de trombose
- Uma ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais após 10 semanas de gravidez.
- Um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais com menos de 34 semanas, em decorrência de eclampsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária.
- Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de 10 semanas.
São Critérios laboratoriais na SAF:
1) Anticorpos anticardiolipina: IgG ou IgM presentes em quantidade moderada a alta (acima de 40 GPL ou MPL) em duas situações espaçadas por pelo menos 12 semanas.
2) Anticorpo lúpus anticoagulante: encontrado em duas ou mais situações espaçadas por pelo menos 12 semanas entre elas.
3) Anticorpo anti-beta2 Glicoproteína 1 IgG ou IgM em altos títulos (≥ percentil 99) em duas ou mais ocasiões com intervalo de no mínimo 12 semanas.
Diante do risco de complicações materno-fetais graves, as grávidas com SAF com títulos de anticorpos elevados, sem outros critérios, devem ser tratadas com
Ácido Acetilsalicílico (AAS) (100 mg/dia) e Heparina em baixas doses.
Tercigesta com história de 2 abortos prévios com 16 e 20 semanas. Refere que as perdas ocorreram sem muito sangramento, apenas sentia leve contração. Fetos nasciam vivos e iam a óbito logo após nascimento. No momento, está em 14s de gestação. Qual o diagnóstico dessa paciente e qual a conduta obstétrica que poderia mudar o prognóstico da gestação atual?
Incompetência Istmo Cervical
Cerclagem uterina
Quais os principais dados clínicos sugestivos de SAF ?
- Perda fetal recorrente.
- Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre.
- Início precoce de pré-eclâmpsia grave.
- Trombose arterial ou venosa em paciente jovem.
- CIUR inexplicável.
- História prévia de colagenoses.
O abortamento só é permitido no Brasil nas seguintes situações:
- Abortamento em situações de risco para a gestante (abortamento terapêutico).
- Abortamento para gravidez decorrente de
violência sexual - Abortamento em caso de anencefalia fetal
O diagnóstico de anencefalia deverá ser feito
através de
USG a partir de 12s
De acordo com a Norma Técnica do Ministério da Saúde na Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra a Mulher, no que diz respeito à interrupção da gestação resultante de estupro, é correto afirmar que:
a) A interrupção da gestação com misoprostol é recomendada após 20 semanas de gestação.
b) No segundo trimestre de gestação, o método de eleição é o abortamento farmacológico.
c) O uso da ultrassonografia é dispensável para a decisão da interrupção da gestação, desde que a paciente tenha data correta da menstruação.
d) No primeiro trimestre de gestação, o método de escolha é a curetagem uterina, utilizando-se curetas de diferentes formas e dimensões.
B
Em 30 de abril 2012 o Supremo Tribunal Federal publicou acórdão sobre antecipação terapêutica do nascimento de anencéfalos, complementado por regras estabelecidas na resolução 1989 do Conselho Federal de Medicina, de 10 de maio do mesmo ano. Com base em tais pareceres ficou estabelecido que, além de consentimento livre e esclarecido:
a) A antecipação do nascimento deve ocorrer até a 20ª semana, período em que se considera abortamento.
b) Deve haver, no mínimo, três laudos ultrassonográficos, realizados por médicos distintos,
entre 8ª e 10ª semanas, confirmando a ausência de calota craniana para que se induza o nascimento.
c) É necessário um único laudo ultrassonográfico, assinado por dois médicos, na 12ª semana de gestação ou posterior, contendo duas fotos datadas que demostrem ausência de calota craniana e tecido cerebral para antecipação do nascimento.
d) O diagnóstico ultrassonográfico de anencefalia somente pode ser estabelecido após 16 semanas, por corte sagital da face e transversal do polo cefálico, demonstrando ausência de calota craniana e tecido cerebral.
e) Fica mantida a necessidade de autorização judicial para antecipação do nascimento em casos de anencefalia, pois não há lei específica que disponha sobre o assunto.
C
Segundo a Norma Técnica de Assistência Humanizada do Ministério da Saúde (2005), nos casos de abortamento retido no PRIMEIRO trimestre, a dose de misoprostol será
800 mcg por dia via vaginal durante dois dias
Segundo a Norma Técnica de Assistência Humanizada do Ministério da Saúde (2005), nos casos de abortamento retido no SEGUNDO trimestre, a dose de misoprostol recomendada é de
200 mcg de 12 em 12 horas, via vaginal.
A Gestação Ectópica é definida como Implantação do ovo fora da cavidade endometrial. O Local mais comum é:
Trompa, especificamente ampola tubária.
O principal fator de risco para Gestação Ectópica (GE) é
Doença inflamatória pélvica
A clínica de dor pélvica + atraso menstrual + sangramento vaginal discreto, ASSOCIADA a Beta-hCG > 1.500 mU/ml + USG sem evidência de gravidez tópica, fala em favor de:
Gestação Ectópica
O Tratamento é Expectante numa Gestação Ectópica em que haja
Beta-hCG < 1.000 mUI/ml e declinante
+
Saco Gestacional (SG) ≤ 3,5 cm.
O Tratamento Medicamentoso na cé feito com
UMA DESSAS OPÇÕES
• Metotrexate IM dose única 50 mg/m2.
• Metotrexate IM 1 mg/kg em dias alternados + ácido folínico.
• Metotrexate injeção direta no ovo guiada por USG ou laparoscopia.
As 3 indicações para tratamento Medicamentoso na Gestação Ectópica são
Ausência de BCF
Saco Gestacional < 3,5 cm
BHCG < 5000 mUI/ml
A gravidez ectópica geralmente se encontra associada a fatores de risco. Qual dos fatores abaixo não está relacionado com o aumento crescente desta patologia?
a) Cirurgia tubária prévia.
b) Ocorrência de adenomiose.
c) Uso de dispositivo intrauterino.
d) Anticoncepção de emergência com levonorgestrel.
e) Procedimentos relacionados à reprodução assistida.
B
Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser cobrados em prova. A presença de dor no ombro devido à irritação do nervo frênico caracteriza o
Sinal de Laffon
Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser cobrados em prova. A presença de descompressão
dolorosa do abdome caracteriza o
Sinal de Blumberg
Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser cobrados em prova. A presença de equimose periumbilical caracteriza o
Sinal de Cullen
Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser cobrados em prova. A presença de dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de sangue no fundo de saco.
Sinal de Proust
O que é reação de Arias-Stella?
é consequente à hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gestação ectópica.
Nos casos de Gravidez Ectópica com instabilidade hemodinâmica, não há muito que se pensar! O tratamento é
Laparotomia - salpingectomia
Nos casos de Gravidez Ectópica com Estabilidade hemodinâmica, não há muito que se pensar! O tratamento é
Cirurgia laparoscópica - salpingostomia linear
Multípara, 38 anos, história de doença inflamatória pélvica há 6 meses, amenorreia de 6 semanas, apresenta imagem de pequena massa tubária à esquerda e útero vazio, com reação decidual. Nesse caso, o tratamento com metotrexate está indicado se houver: I. Massa anexial até 4 cm. II. Estabilidade hemodinâmica. III. Desejo reprodutivo. IV. Beta HCG > 10 000. Está CORRETO o contido apenas em:
I, II e III
O tratamento medicamentoso com Metotrexato em Injeção intramuscular em dose única apresenta menores taxas de sucesso. Por isso, recomenda-se realizar uma dosagem de hCG
No 4º e 7º dia após a injeção
