Semaine 2 - Traitement de la douleur

Question 1

Nommer des opiacés et les répartir en 3 groupes

Answer 1

• Naturels: codéine, morphine
• ½-synthétiques: hydromorphone, oxycodone, tramadol
• Synthétiques: mépéridine, sufentanyl, fentanyl, méthadone (diphénylméthane)

Question 2

Allergies aux opioides

Answer 2

Les réactions allergiques et anaphylactiques aux analgésiques opioïdes sont rares, il n’en demeure pas moins que les opioïdes provoquent une libération endogène d’histamine à des degrés variables. La présence de sensibilité croisée entre les opioïdes serait discutable et le risque est extrêmement faible s’il existe.

Question 3

Quoi faire si un patient est allergique à l’un des opioides qu’on lui a donné?

Answer 3

Si un opioïde alternatif doit être considéré, l’utilisation d’un opioïde ayant des propriétés chimiques et structurelles différentes peut être envisagée et il faut alors s’intéresser à la provenance naturelle ou synthétique de la molécule.

Sur la base de considérations théoriques, un patient qui continue à avoir besoin d’un opioïde après avoir démontré une véritable allergie à la morphine ou un opioïde semi-synthétique pourrait recevoir un opioïde synthétique tout en faisant l’objet d’une surveillance plus étroite.

Question 4

Effets secondaires des opioïdes

Answer 4

Peu importe le groupe auquel appartient l’opioïde, ils partagent tous les mêmes effets secondaires / complications fréquents:

• Somnolence
• Constipation
• No/Vo
• Étourdissements
• Diaphorèse
• Dysphorie / euphorie

Certaines réactions sévères, parfois létales, sont aussi à surveiller:

• Respiratoires: dépression respiratoire (bradypnée jusqu’à l’arrêt respiratoire)
• Circulatoires: hypotension artérielle et arythmies (jusqu’au choc et à l’arrêt cardiaque)
• Allergiques: hypersensibilité, anaphylaxie

Question 5

Différentes voies d’administration des opioides

Answer 5

• sous-cutanée
• orale
• intramusculaire
• intraveineuse

Question 6

Voie d’administration: Sous-cutanée

• Physiopatho & comment l’administrer?
• Quand l’utiliser?
• Nommer un opioide intéressant en SC

Answer 6

• Alternative intéressante lorsque l’accès veineux est difficile ou encore non souhaité (comme en fin de vie).
• L’absorption de la médication SC se fait via la voie lymphatique. La molécule est par la suite larguée dans la circulation veineuse.
• Pour éviter de piquer un patient de façon répétée, un cathéter (Cathlon®) de plastique est installé sous la peau puis sécurisé. L’inconfort est minimal. Un soulagement adéquat des douleurs est atteint grâce à l’administration PRN (au besoin), régulière (ex : aux 4h) ou encore en continu par un système de perfusion sur pompe. Idéalement, le site d’injection doit se situer le plus près possible des vaisseaux lymphatiques centraux.
• L’hydromorphone (Dilaudid®) mais aussi plusieurs autres

Question 7

Voies d’administration: Sous-cutanée

Nommer les différents sites d’injection et le temps estimé de début d’action

Answer 7

Question 8

Voies d’administration: Intramusculaire

Quand est-elle utilisée? Quel est son principal désavantage?

Answer 8

souvent douloureuse et rarement utilisée en soins palliatifs.

Question 9

Voies d’aministration: Intraveineuse

Quand est-elle utilisée?

Answer 9

davantage utilisée dans les douleurs aigües à l’urgence, en post opératoire ou en perfusion aux soins intensifs

Question 10

Voies d’aministration: Qu’est-ce qui est privilégié en soins palliatifs?

Answer 10

Dans le contexte des soins palliatifs, la méthode d’administration privilégiée doit fournir un soulagement rapide du patient (une priorité) tout en demeurant la moins invasive possible pour ce dernier.

(donc voie IV pas le premier choix aux soins palliatifs)

Question 11

Voies d’administration: Quelle est la voie privilégiée chez la majorité des patients? Quand faut-il envisager une autre voie que celle-ci?

Answer 11

La voie orale (PO)

• Douleur aigüe sévère
• Nausées / vomissements
• À jeun (ex. contexte préopératoire)
• Atteinte gastro-intestinale limitant l’absorption de la médication (ex. occlusion intestinale, diarrhée profuse…)
• Instabilité hémodynamique (ex. : hypovolémie, hypotension artérielle…)
• État de conscience altéré

Question 12

Voies d’aministration: IV

Nommer 4 Rx injectables et 1 Rx indisponible en IV

Answer 12

Injectables

• morphone
• fentanyl
• hydromorphone
• mépéridine

Non-injectables

• oxycodone

Question 13

Formulations injectables: Morphine

Avantages & Désavantages

Answer 13

• premier choix pour son efficacité et sa durée d’action (2-4 heures)

Avantages

• moindre risque de dépression myocardique
• son faible cout.

Désavantage

• On doit cependant surveiller la possible accumulation de métabolites actifs en cas d’insuffisance rénale.

Question 14

Formulations injectables: Fentanyl

• Puissance
• Quand est-il utilisé? Quel est son avantage principal?

Answer 14

• Cette molécule est 100 fois plus puissante que la morphine (10 mg morphine = 100 µg fentanyl).
• analgésique de choix en traumatologie en raison de sa courte durée d’action (30 à 60 minutes) et du peu d’effet hémodynamique.
• Contrairement aux autres opiacés, il ne cause pas de libération d’histamine ce qui limite certains effets secondaires indésirables (ex. : rougeur locale au site d’injection et prurit).

Question 15

Formulations injectables: Hydromorphone

Puissance & Utilité

Answer 15

• a une puissance cinq fois supérieure à la morphine. Les risques de surdosage sont donc à surveiller.
• Lors d’une insuffisance rénale, l’hydromorphone est la molécule de choix, car le métabolisme est hépatique (glucoronidation) et les métabolites sont inactifs.

Question 16

Formulations injectables:Mépéridine

Utilité, désavantages et CI

Answer 16

• opioïde synthétique dont la structure n’a pas de lien avec la morphine.
• C’est un choix de dernier recours. Son métabolite, la normépéridine, est un neurotoxique qui provoque une dysphorie avec une stimulation du SNC (possibilité de tremblements, de convulsion, etc.).
• Est éliminée par voie rénale.
• Il y a contre-indication relative avec utilisation concomitante d’IMAO ou de ISRS.

Question 17

Entre le fentanyl, l’hydropmorphone et la morphine: lequel est-il mieux d’utiliser dans différentes situations médicales d’urgence?

Answer 17

• Le fentanyl apporte l’analgésie la plus rapide et est préféré chez les patients en détresse.
• Le fentanyl et l’hydromorphone sont préférés (plus que la morphine) dans les cas d’insuffisance rénale ou d’instabilité hémodynamique.
• Le fentanyl peut présenter des avantages lors des bronchospasmes.
• La morphine et l’hydromorphone sont préférés (plus que le fentanyl) pour les traitements intermittents étant donné leur plus longue durée d’action.

Question 18

Faut-il continuer l’analgésie par opioides en post-op et/ou après l’épisode intense de dlr?

Answer 18

Non

La durée de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aigüe et intense est généralement de trois jours ou moins et dépasse rarement sept jours. Prescrivez la plus faible dose efficace et le plus petit nombre de doses requises pour soulager la douleur prévisible. Cette recommandation ne s’applique pas aux patients qui prennent déjà un traitement prolongé par opioïdes ou agonistes des opioïdes.

Question 19

Que faut-il essayer avant de prescrire un traitement analgésige prolongé par opioides en douleur chronique?

Answer 19

Essayer les modalités non pharmacologiques et procéder à un essai suffisant des agents non opioïdes.

Selon le mécanisme de la douleur et les comorbidités du patient, cela pourrait inclure l’acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), les tricycliques et les gabapentinoïdes. Les autres modalités non pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur aiguë, subaiguë et chronique incluent : exercice, perte de poids, thérapie cognitivocomportementale, massothérapie, physiothérapie et manipulation vertébrale. L’essai des o_pioïdes doit se faire selon des critères clairement établis_ pour en vérifier l’efficacité et un plan doit être en place pour les arrêter si ces critères ne sont pas satisfaits.

Question 20

Ordonner les opiacés en administration PO en fonction de leur puissance relative soit du moins puissant ou plus puissant: morphine, oxycodone, codeine et hydropmorphone

Answer 20

1. Codéine
2. Morphine
3. Oxycodone
4. Hydropmorphone

Question 21

Pourquoi la codéine est peu puissante et nécessite une bcp plus grande dose que les autres opiacés?

Answer 21

La codéine n’a pas d’effet analgésique en soi, car c’est un promédicament. Elle doit d’abord être transformée en morphine, transformation qui se fait lors du passage hépatique.

C’est la morphine dérivant de cette transformation qui apporte l’analgésie et non pas la codéine.

À noter que l’absorption orale de la codéine est de 60 % et que 10 % de ce qui est absorbé est transformé en morphine.

Question 22

Transformation codéine-morphine se fait grâce à quoi? Fait-elle des effets indésirables?

Answer 22

Se fait grâce à la CYP 2D6 au niveau hépatique

la transformation hépatique de codéine produit en même temps de nombreux métabolites dont plusieurs présentent des effets secondaires indésirables.

Question 23

Transformation codéine-morphine:

Métaboliseurs lents vs rapides

Answer 23

• 10 à 20 % des Caucasiens sont considérés comme des métaboliseurs lents au niveau du CYP 2D6. C’est donc dire que ces personnes n’obtiennent pas l’effet analgésique attendu lorsqu’elles utilisent la codéine, leur foie ne pouvant transformer la codéine en morphine.
• Par ailleurs, certains individus (10 % des Caucasiens et 30 % pour certains Africains du Nord) sont des métaboliseurs rapides au niveau du CYP 2D6, ce qui a pour conséquences d’entrainer des taux sériques de morphine plus élevés et de possibles symptômes de surdosage.

Question 24

• Nommer des narcotiques qui sont offerts en comprimés/capsules sous forme de libération prolongée
• Durée d’action & posologie

Answer 24

• Morphine: MS Contin®, M-Eslon®
• Hydromorphone: Hydromorph Contin®
• Oxycodone: Oxyneo®

sous prise q 12h BID

Question 25

Quel narcotique est offert sous forme de timbre à libération prolongée?

Answer 25

Fentanyl sous forme de timbre

Question 26

Libération prolongée: Timbre de fentanyl

• Mode d’action
• Utilité principale
• Quand doit-on le changer?

Answer 26

• une diffusion transdermique (TD) constante de médicament en µg/h
• Particulièrement utile pour les douleurs chroniques stables
• Doit être changé toutes les 72 heures.

Question 27

Douleur chronique & Opiacés

Answer 27

Tel que le mentionne le CMQ dans son guide de la douleur chronique : «la décision de prescrire des opioïdes sur une longue période ne saurait se prendre sans une grande rigueur, tant en ce qui a trait à l’évaluation clinique qu’à l’élaboration du plan thérapeutique, compte tenu des effets indésirables possibles, des risques de dépendance et de l’obligation d’obtenir un consentement et un engagement du patient.»

Question 28

Traitemement de la douleur chronique avec opiacés: Quelle situation n’est plus controversée et laquelle l’est encore?

Answer 28

Bien que l’utilisation d’opioïdes dans le traitement de la douleur cancéreuse ne soulève plus de questionnement, le traitement à long terme d’une douleur chronique non cancéreuse (DCNC) par ces médicaments puissants demeure controversé. Ce choix doit donc être réservé aux bons patients.