Sedierung Flashcards
Ziele
Tolerierung von intensivmedizinischen Maßnahmen
Ansprechbarkeit, Kooperationsfähigkeit
Situationsangepasste Analgesie
Schmerzen durch Grundleiden
Schmerzen durch Tubus, Drainagen, kinetische Therapie
Anxiolyse
Beseitigung von schwerer psychischer Belastung
Stressreduktion
Vegetative Abschirmung
Hämodynamische Stabilisierung
Monitoring der Tiefe
Analgesietiefe: Ansprechbarer Patient: Scoring Systeme wie VAS, VRS, NRS Sedierter Patient: Behavioral Pain Scale (BPS) Physiologische Parameter (Puls, RR, Atemfrequenz, Tränenfluss) Bewegung und Mimik
Sedierungstiefe: Glasgow Coma Scale (GCS) Richmond Agitation and Sedation Score (RASS) Ramsey – Score Sedierungs- und Agitations – Scale (SAS)
Regelmäßige Re- Evaluation (1x pro Schicht und nach jeder Therapieänderung)
Anforderungen an Scores
Sensitiv im Bezug auf Medikamentenwirkung
Einsetzbarkeit sowohl bei wachen, bei sedierten und invasiv beatmeten Patienten
Anwendbarkeit durch Patienten, ärztliches u/o Pflegepersonal
Einfache und schnelle Durchführbarkeit in der täglichen Routine
schnelle Erlernbarkeit
Keine aufwendigen Zusatzapparate erforderlich
Basierend auf klinisch relevanten Kriterien
Valide bei wiederholter Anwendung
Klar definierte Kriterien und standardisierte Methoden der Anwendung
Optimale Sedierung
Sedierungsziel:
ein wacher, kooperativer Patient, der die intensivmedizinisch erforderlichen Maßnahmen gut toleriert (RASS 0/-1)
tiefe Sedierung nur noch bei wenigen speziellen Indikationen:
Schwierigkeiten bei der maschinellen Beatmung
chirurgische Indikationen wie freie Lappen, Spalthauttransplantate, Zelltransplantation
Hirndrucksymptomatik mit drohender Einklemmung
zur Reduktion des Sauerstoffverbrauchs bei drohender Hypoxie
Probleme der Übersedierung
Längere Beatmungsdauer durch Atemdepression Höhere Pneumonieinzidenz Hypotension Gastroparese Höhere Inzidenz an Delir Toleranzentwicklung Längerer Aufenthalt auf Intensivstation Höhere Kosten Höhere Mortalität Schlafstörungen Posttraumatischer Stress
Anforderung an Pharmaka
Schneller Wirkbeginn, schnelles Wirkende Gute Steuerbarkeit Geringe Kontextsensitive Halbwertszeit Keine Kumulation bei Organinsuffizienz Möglichst keine wirksamen Metaboliten Keine Abhängigkeitsentwicklung Keine Interaktion mit anderen Medikamenten Fehlende Toxizität Sichere und einfache Anwendung Ökonomisch vertretbar
Fentanyl und Sufentanyl
Langzeitsedierung Vorteile Sufentanil: Kürzere kontextsensitive Halbwertszeit rasche Verteilung und relativ kurze EliminationsHWZ ;dadurch rasche Reversibilität der Analgesie auch nach längerer Infusion Gute analgetische Wirkung sehr gute kardiovaskuläre Stabilität
Remifentanil
Zur Durchführung einer Kurzzeitsedierung < 72 Stunden
bei postoperativen Patienten, bei denen Weaning angestrebt wird
Abbau durch unspezifische Esterasen unabhängig von Leber- und Nierenfunktion
verringert die Gefahr der Akkumulation
insbesondere bei multimorbiden Patienten mit Leber- und/oder Nierenfunktionsstörungen
rasch erzielbare neurologische Beurteilbarkeit der Patienten
Gefahr eines akuten Entzugs
Morphin
Wird in Deutschland kaum eingesetzt
häufig auftretende unerwünschte Nebenwirkungen:
Histaminfreisetzung
Pruritus
ausgeprägt obstipierende Wirkung
Akkumulation
unvorhersehbarer Wirkdauer bei Niereninsuffizienz durch renal zu eliminierende Metaboliten
Piritramid
auf deutschen Intensivstationen am häufigsten zur diskontinuierlichen Analgesie eingesetzte Opioid nach Extubation
Bolusapplikation durch Ärzte bzw. Pflegepersonal
bei wachen, kooperativen Patienten Einsatz einer PCA-Pumpe
Toleranz muss streng von einer bei Intensivpatienten möglichen Steigerung der Metabolisierungsrate der Leber oder einer aktiven Umverteilung der aktiven Substanzmenge unterschieden werden
Adjuvante Substanzen
opioid-sparende Effekte
Möglichkeit der Reduktion der Nebenwirkungen, wie Übelkeit und Erbrechen, Harnverhalt, Pruritus
Optimierung der Darmfunktion mit Minderung der postoperativen Ileusgefahr
können die Toleranzentwicklung hinauszögern
können eine sich entwickelnde Entzugssymptomatik unterdrücken
Adjuvante Substanzen - Clonidin
analgosedative, anxiolytische und antihypertensive Wirkung
reduziert die Dosis der anderen sedierenden und analgetisch wirksamen Medikamente
Indikationsstellungen:
Basissedierung (insbesondere bei hypertensiven Intensivpatienten)
Therapie sympathikoadrenerg-stimulierter und paradoxer Aufwachreaktionen
Prophylaxe und Behandlung von Entzugssyndromen nach Langzeitanalgosedierung oder bei vorbestehendem Alkoholabusus
Reduktion des postoperativen Shiverings
Nebenwirkungen:
bradykarde Herzrhythmusstörungen durch Verlängerung der Refraktärzeit des AV-Knotens
Blutdruckabfall durch Reduktion des peripheren Widerstandes
Hemmung der gastrointestinalen Motilität
Adjuvante Substanzen - Ketamin
stark analgetisch, nur schwach hypnotisch
Vorteile:
Spontanatmung und Schutzreflexe nur gering eingeschränkt
bronchodilatatorische Komponente
Nachteile:
unter Monotherapie häufig unangenehme Traumerlebnisse oder delirante Erregungen
Hypersalivation
Aktivierung zentraler sympathischer Areale in höherer Dosierung (> 5 mg/kg/h) - Anstieg von Druck, Herzfrequenz, HZV, myokardialem Sauerstoffverbrauch - limitiert Einsatz bei kardial stark eingeschränkten Patienten
Nicht- Opioid Analgetika
opioidsparender Effekt
Geringere Beeinträchtigung der Bewusstseinslage
Oft erwünschter Effekt: Fiebersenkung
nicht saure antipyretische Analgetika (Paracetamol, Metamizol)
bei nicht kardiovaskulär vorerkrankten Patienten Coxibe (Parecoxib)
hier kritische Güterabwägung
Kontraindikationen für die Gabe von NSAID beachten:
eingeschränkte Nierenfunktion
Hypovolämie
Vasopressorgabe
Regionalanästhesie
eine Kombination mit Regionalverfahren, insbesondere epidurale Analgesie, sollte zu jedem Zeitpunkt in die Überlegungen zur adäquaten Schmerztherapie einbezogen werden
analgetischer Effekt
Sympathikolyse
Möglichkeit der früheren postoperativen Ernährung
Absolute Kontraindikationen:
Sepsis mit positiver Blutkultur
Akute Schocksymptomatik mit hochdosierter Katecholamintherapie
Infektionen und frische Blutungen im ZNS Bereich
Erhöhter intrakranieller Druck
Hochgradige Aorten- und Mitralstenose
Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation
Lokale Hautinfekte im Punktionsbereich
Allergien gegen Lokalanästhetika
Propofol
sedativ-hypnotische Wirkung, keine Analgesie
gut steuerbar
bei zu erwartender Sedierungsdauer < 7 Tage sollte bevorzugt Propofol eingesetzt werden
Patienten >/= 16J
Propofoldosis von 4 mg/kg/h nicht überschreiten
Gefahr eines Propofol-Infusions-Syndroms (PRIS):
Herzrhythmusstörungen / Herzversagen
Rhabdomyolyse
schwere metabolische Azidose
akutes Nierenversagen
engmaschige Überwachung des Säure-Basen-Haushaltes und der Rhabdomyolyse-Parameter
arterieller Blutdruckabfall durch peripheren Widerstandsverlust
Anstieg von Triglyceriden, Lipase und Amylase, da das Medikament als Fettemulsion vorliegt
Benzodiazepine
in Deutschland im intensivstationären Bereich hauptsächlich Midazolam (92 Prozent aller Kliniken)
mit vorrangiger Indikationsstellung der Langzeitsedierung
(> 72 Stunden)
anxiolytisch, antikonvulsiv, zentral relaxierend, sedierend-hypnotisch
Große therapeutische Breite
Ceiling-Effekt
Abhängigkeitspotential
paradoxe Reaktionen, vorrangig bei Kindern und älteren Patienten
zum Teil erheblich verlängerte Wirkdauer im Alter durch aktive Metabolite, die bei Patienten mit Organfunktionsstörungen akkumulieren
Etomidate
soll zur Langzeitsedierung nicht verwendet werden
auch die Einmalgabe von Etomidate führt zu einer 24-48-stündigen signifikanten Suppression der Cortisolproduktion
Eine möglicherweise bereits vorbestehende Nebennierenrindeninsuffizienz, z.B. im Rahmen eines septischen Schocks, kann aggraviert werden
Barbiturate
wirken hypnotisch und antikonvulsiv
vorrangige Indikationsstellung:
Reduktion des Hirnstoffwechsels durch Senkung des Sauerstoff- und Glukoseverbrauch
besitzen hirndrucksenkenden Effekt
können schwere Hypotensionen auslösen mit Reduktion des cerebralen Blutflusses
der hyperalgetische Effekt macht die Kombination mit einem Opioid erforderlich
nur selten Einsatz zur kontinuierlichen Sedierung, aufgrund der langen (effektiven) Halbwertzeit
Inhalative Sedierung
Bei Patienten, die über Trachealtubus oder Tracheostoma beatmet werden
der Einsatz volatiler Anästhetika zur Sedierung stellt einen “off-label-use” dar - Inhalationsanästhetika sind nur zur Anwendung im Rahmen einer Anästhesie zugelassen
insbesondere dann von Vorteil, wenn Patienten, z.B. bei Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, gegen intravenöse Medikamente eine zunehmende Toleranz entwickeln und die Dosis dieser Medikamente exzessiv gesteigert werden muss
Mit Isofluran gibt es weltweit insgesamt die meiste Erfahrung in der Langzeitanwendung
Vorteile:
gute Steuerbarkeit
kurze Aufwachzeiten
rasche Erholung kognitiver Funktionen
schnelle Mobilisierung
Nachteile:
aufwendige Applikationstechnik
Beendigung der Sedierung
Die Beendigung einer länger dauernden sedierenden Therapie sollte zur Vermeidung von Entzugssyndromen ausschleichend erfolgen
regelmäßige Evaluation
als Scoring-System kann beispielsweise der CAM-ICU angewendet werden
Initiale Reduktion der Medikamente um 25 Prozent und im Anschluss eine tägliche Reduktion um 10 Prozent
ggf. unter Nutzung adjuvanter Substanzen (z.B. Clonidin)
Diagnose:Propofol-Infusions-Syndrom
Eine plötzlich (oder relativ plötzlich) einsetzende Bradykardie, die nicht therapierbar ist und sich in Richtung Asystolie entwickelt
Ein lipämisches Plasma
Eine vergrößerte Leber (oder Fettinfiltration bei der Autopsie)
Metabolische Azidose mit einem BE von < -10
Vorliegen einer muskulären Beteiligung (Hinweis auf Rhabdomyolyse oder Myoglobinurie)
Für die Diagnose eines Propofol-Infusions Syndrom muss 1) vorliegen, sowie mindestens ein weiteres Symptom aus (2), (3), (4) oder (5).
