SD Dispneia - Fibrose Cística Flashcards
- Qual o conceito da Fibrose Cística?
É uma doença multissistêmica, de herança autossômica recessiva, causada por mutações no gene que codifica a proteína reguladora do transporte iônico transmembrana, que é a perda da fenilalanina na proteína CFTR(CFTR – Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), um complexo canal de cloreto, localizado na membrana apical das células. É mais comum na população branca, na qual incide em 1 a cada 2.000-3.000 nascidos vivos.
A gravidade da expressão clínica é muito variável, dependo da intensidade das mutações
genéticas presentes, os sintomas podem se iniciar já no RN ou mais tardiamente e a evolução até a falência respiratória também é bastante variável. As manifestações clínicas costumam predominar nos sistemas respiratório e digestivo e geralmente iniciam na infância. Porém, podem surgir em qualquer momento ao longo da vida dos indivíduos acometidos, sendo 5% dos pacientes diagnosticados já na idade adulta.
- Qual a patogênese da doença?
A alteração enzimática interfere na excreção de cloreto, aumentando a concentração de cloreto no meio IC e consequentemente retendo mais sódio e mais água dentro da célula e desidratando o meio EC, logo, as secreções que umedecem as mucosas ficam mais viscosas, obstruem os ductos glandulares, causando inflamação da mucosa e consequentemente fibrose e perda de função.
- Qual a principal causa de morte entre pacientes com FC?
Falência respiratória.
- Quais as causas do dano pulmonar que a FC causa?
1) Mudança na composição e diminuição do volume do líquido que reveste a superfície do epitélio respiratório.
3) Comprometimento da função mucociliar, com acúmulo de secreções, facilitando a infecção bacteriana, em especial a P. aeruginosa,para a qual parece haver um receptor especifico, que pode ser o próprio CFTR mutante.
- Quais as manifestações clinicas respiratórias da FC?
- Tosse é a manifestação mais comum, podendo afetar a mamada e o sono, a tosse pode ser purulenta mesmo sem infecção associada.
- A obstrução das vias aéreas causada pela fibrose pode causar sibilância, dispneia aos esforços e intolerância ao exercício, é comum os pacientes ficarem dependentes de oxigênio.
- A FC afeta também o TRS causando: sinusites, otites de repetição, perda do olfato, rouquidão, surdez de condução, bronquites, pneumonias de repetição e bronquiectasias (fase terminal), que mantêm um curso marcado por exacerbações frequentes e cronicidade, pode haver progressão oligossintomática para a fase de bronquiectasias, pólipos nasais são observados em 25% dos casos.
-Semelhança da doença ao quadro de bronquite apresentado por portadores de DPOC, nesta fase, surgem hiperinsuflação pulmonar, tosse produtiva que predomina durante a manhã, cianose, baqueteamento digital e dispneia progressiva aos esforços. A hipoxemia costuma ser importante, justificando o fato de a maioria dos pacientes apresentar cor pulmonale.
Quais são as principais complicações respiratórias da fibrose cística?
Hemoptise de repetição (bronquiectasias), formação de rolhas de secreção, empiema, atelectasias obstrutivas, pneumotórax, fibrose parenquimatosa, osteopatia hipertrófica e cor pulmonale.
Qual o mecanismo de lesão e sintomas GI na FC?
A proteína CFTR, que está mutada na FC, é responsável pelo efluxo de cloro, o qual causa um potencial de ação que libera sódio, bicarbonato e água. A incapacidade de liberar sódio, agua e bicarbonato interfere na secreção pancreática, causando pancreatite crônica (Insuficiência pancreática), com evolução para insuficiência endócrina (diabetes) e exócrina (síndrome de má absorção). Além disso, a redução na secreção hídrica mucosa poderessecar o conteúdo intraluminal, causando obstrução canalicular e intestinal (Dismotilidade intestinal). Devemos sempre atentar para o diagnóstico de fibrose cística em crianças com obstrução intestinal sem anormalidades anatômicas – cerca de 20% dos portadores da doença apresentam íleo meconial no primeiro dia de vida (obstrução do íleo terminal por mecônio espesso e é a manifestação inicial da insuficiência pancreática exócrina da criança com fibrose cística).
Esse quadro gastrintestinal pode levar a desnutrição hipoproteinemia, que concorre com o prejuízo respiratório para o edema pulmonar.
O quadro gastrintestinal pode ainda cursar com hipovitaminose, anemia.
Ainda na vida intrauterina, pode haver polidramnia e peritonite fecal e, na infância, baixo ganho de peso e de estatura, edema generalizado por carência de proteínas e problemas no metabolismo.
A presença do muco espesso pode contribuir para DRGE, colonopatia fibrosante e alguns apresentam uma massa abdominal que predomina em QID.
- Quais as repercussões da FC para o sistema hepatobiliar?
A presença de muco espesso pode obstruir os canalículos, causando inflamação, fibrose, e colestase com aumento de FA e GGT, aumento das transaminases hepáticas e posterior cirrose biliar secundária, colelitíase e colecistite.
- Quais outras repercussões da FC?
Azoospermia, infertilidade, atraso no desenvolvimento puberal, osteoartropatia hipertrófica e osteopenia na densitometria óssea. Pode estar presente também alcalosemetabólica, pois existe acúmulo de água no intracelular, com deficit volêmico, resultando em ativação do sistema renina-angiotensina- -aldosterona, que leva à hipocalemia e, portanto,
à alcalose metabólica.
- Como fazer o diagnostico de FC?
O diagnóstico da Fibrose Cística se baseia na presença de:
(1) Sintomas compatíveis (descritos anteriormente)
ou
História de fibrose cística em algum irmão
ou
Screening neonatal positivo para fibrose cística - Medida da Tripsina Imunorreativa (IRT)
em sangue seco, feito através do “teste do pezinho”
Associado a alterações laboratoriais compatíveis, que podem ser:
(2) Teste do suor com cloro > 60 ou 70 mEq/L em pelo menos 2 ocasiões
(MAIS IMPORTANTE - positivo em 98% dos casos) (avalia a qtdd de cloro presente no suor, que em condições normais é <60 mEq/L)
ou
Pesquisa das mutações no gene da CFTR
ou
Alteração da diferença de potencial transepitelial nasal
Teste do Pezinho: Medida da Tripsina Imunorreativa (IRT) em sangue seco, feito através do “teste do pezinho”, é a melhor forma de teste para triagem neonatal da fibrose cística. A IRT é um exame que se apresenta elevado em várias circunstâncias, que não propriamente a doença, tais como na prematuridade e presença de infecções, com alta taxa de resultados falso-positivos. Dessa maneira, quando o primeiro exame mostra-se alterado, sempre deve ser coletada uma 2ª amostra para confirmação. E se esta ainda se mostrar elevada, um teste de eletrólitos no suor ou análise de DNA deve ser realizado para tentativa de confirmação diagnóstica. A tripsina é uma enzima produzida no pâncreas e é detectada em altos níveis nos recém-nascidos com fibrose cística, por que essa enzima se acumula no pâncreas e reflui para a circulação por conta da obstrução dos ductos pela FC. O teste do suor sempre deve ser repetido em dias diferentes; são necessários dois testes positivos. O teste do pezinho deve ser feito e repetido em até 30 dias de vida.
- Qual o tto da FC?
-Como não existe cura, o tto se baseia em:
-Prevenir infecções respiratórias:
*Eliminar muco aderente: pode ser feita através de exercícios respiratórios com a fisioterapia, tapotagem, inalação de solução salina hipertônica nos períodos de exacerbação, limitando seu uso devido ao risco de induzir broncoespasmo, além de que o acúmulo de sal nas vias aéreas afeta o sistema de defesa e favorece o acúmulo de MOS.
* O uso inalatório da Desorribonuclease Humana Recombinante (DNase ou Dornase alfa): clica cadeias de DNA desnaturado que são lançados pelos neutrófilos nas VA, diminuindo a viscosidade do muco e facilitando seu clearance – nem todos os pacientes se beneficiam desse tto;
*A N-acetil cisteína deve ser evitada por ser tóxica para o epitélio ciliar;
Uso de ATB
Os antibióticos devem ser prescritos de forma rotineira, via oral, inalatória e até intravenosa,dependendo do objetivo, e costumam ser empregados em três contextos diferentes:
1) Nas exacerbações pulmonares agudas;
2) Para profilaxia de colonização e infecção pela Pseudomonas aeruginosa, antes
que esta seja detectada nas vias aéreas do paciente;
3) Tratamento de manutenção, de maneira contínua ou intermitente, nos pacientes que permanecem sintomáticos do ponto de vista respiratório.
Os alvos principais são a Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus aureus.
Existem muitas combinações possíveis como:
quinolona oral + aminoglicosídeo inalatório,
ciprofloxacin oral + tobramicina inalatória, em ciclos mensais, para controle de colonização e infecção pela Pseudomonas aeruginosa.
Azitromicina em doses mensais ou semanais também vem sendo avaliada com bons resultados, embora geralmente não seja efetiva contra a Pseudomonas.
Nos pacientes com exacerbação pulmonar aguda, podem ser prescritos Imipenem, Oxacilina, Vancomicina (para MRSA), Cefepime e Ceftazidime (cefalosporinas com cobertura para Pseudomonas)
Oxigenoterapia pode ser prescrita para uso diário, noturno ou durante os exercícios. As
indicações são as mesmas da DPOC.
lavagem pulmonar via broncoscópica nos pacientes com impactação de muco das vias aéreas ou atelectasia, a é uma boa opção para tratamento de alívio.
Corticoides inalatórios e sistêmicos já foram testados com benefício muito pequeno, não sendo recomendados rotineiramente (a não ser nos casos de FC associada a asma, e sibilância e aspergilose broncopulmonar alérgica), o uso oral é evitado devido aos efeitos adversos sistêmicos, pequenos cursos sistêmicos de corticoide podem ser prescritos para pacientes gravemente assintomáticos.
Broncodilatadores inalatórios também não demonstram benefício significativo, sendo indicados para casos de associação de FC e asma. Obs.: pacientes em uso de broncodilatadores e corticoides devem fazer espirometria se possível, em todas as consultas devido ao risco de broncoespasmo paradoxal.
Transplante pulmonar: as indicações são semelhantes a outras doenças, como doença clinicamente avançada (exemplo: quando o VEF1 se torna inferior a 30-40%) ou tratamento clínico ineficaz com progressão da doença – devendo ser sempre individualizada.
A infecção crônicapor Burkholderia cenocepacia piora o prognósticopós-transplante, sendo, segundo alguns autores, uma contraindicação ao procedimento.
Sistema gastrintestinal
-Em casos de Insuficiência pancreática: reposição de enzimas pancreáticas e enzimas lipossolúbeis
-Diabetes mellitus: mais comum em pacientes mais velhos: insulinoterapia.
