Sd. Bacterianas - Febre de origem obscura ou indeterminada Flashcards
- Qual a definição de FOO ou FOI?
A Definição: Febre > 38,3ºC em pelo menos duas ocasiões, com duração da febre > 3 semanas, na ausência de comprometimento imune, e diagnóstico incerto após 3 consultas
ambulatoriais ou 3 dias no hospital ou 1 semana de investigação ambulatorial criteriosa e invasiva. Para que se aplique o conceito, segundo o Harrison, a investigação deve conter: anamnese, exame físico e investigação laboratorial mínima com:
-VHS, PCR, FAN, FR, eletroforese de proteínas, LDH
-Hemograma, eletrólitos, hemoculturas urinocultura;
-EAS, creatinina,
-Proteína total,
-TGO, TGP, , CK, ferritina, fosfatase alcalina,
RX de tórax, US de abdome e PPD.
Obs.: considerar biópsia de medula óssea se tudo for tentado sem sucesso, grifo meu, devido ao risco de malignidades hematológicas, mastocitose sistêmica e granulomatose disseminada.
- Quais as principais causas FOO clássica?
A1) Doenças infecciosas tuberculose extrapulmonar, abscessos intra-abdominais, abscessos renais, retroperitoniais e paraespinhais, osteomielite e endocardite infecciosa,
prostatite, abscessos dentários, sinusite e colangite, diverticulite. A histoplasmose, a criptococose, a malária e a babesiose também devem ser consideradas.
2) Neoplasias.
3) Doenças inflamatórias não infecciosas: doenças reumatológicas ou vasculíticas sistêmicas, como polimialgia reumática, LES, doença de Still do adulto, além das doenças
granulomatosas, como sarcoidose, doença de Chron e hepatite granulomatosa.
4) Medicamentos: praticamente todas as classes de medicamentos causam febre, porém osantimicrobianos (especialmente os betalactâmicos), fármacos cardiovasculares (quinidina),antineoplásicos e fármacos que atuam no SNC (fenitoína) são causas particularmente comuns.
GUARDE BEM A RELAÇÃO ENTRE FENITOÍNA E FEBRE!
- Quais exames não devem faltar na investigação diagnóstica?
Hemograma completo.
Hemoculturas (três sets colhidos de diferentes locais, após um período de horas sem administração de antibióticos).
Bioquímica de rotina, incluindo enzimas hepáticas e bilirrubina.
Sorologia para hepatite (se exames hepáticos anormais).
Urinálise, incluindo microscopia e cultura.
Radiografia de tórax.
- Qual doença em especial considerar no paciente idoso (>50 anos)?
-Considerar as doenças multissistêmicas, em especial a arterite de células gigantes (25%), mas também a TB e o câncer de cólon.
- Em quais possíveis causas pensar na FOO hospitalar?
No campo cirúrgico ou
no local de procedimentos realizados devemos
dedicar atenção especial à procura de
abscessos, hematomas ou corpos estranhos
infectados. Segundo as estatísticas disponíveis,
mais de 50% dos pacientes com FOO
hospitalar estão infectados.
Vejam alguns exemplos:
Flebites sépticas.
Abscessos intravasculares.
Infecções de próteses.
Sinusites.
Abscesso prostático em homens com cateter vesical.
Colite por Clostridium difficile.
Causas não infecciosas: colecistite acalculosa, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, febre medicamentosa, reaçõestransfusionais, abstinência de álcool ou drogas, insuficiência suprarrenal, tireoidite, pancreatite, gota.
Pacientes neutropênicos: estão sujeitos a infecções bacterianas e fúngicas focais, bacteremias, infecções envolvendo cateteres e infecções perianais. Candida e Aspergillus são causas comuns.
Pacientes coom HIV: Cerca de 80% das febres apresentam etiologia infecciosa, outras causas são febre medicamentosa e o linfoma.
INFECÇÕES HOSPITALARES: são principalmente:
-Infecção urinária em pacientes com cateter vesical de demora
-Pneumonias associadas à ventilação mecânica (VAP)
-Infecções da corrente sanguínea associadas a cateter venoso central.
É importante revisar os resumos que temos sobre Pneumonia e ITU, pois aqui abordaremos exclusivamente as Infeções da corrente sanguínea associadas a CVC;
- Quais os principais agentes da FOO hospitalar?
São eles:
- Staphylo coagulase negativo – mais comum
- Staphylo aureus – ainda mais comum em HIV positivo.
- Enterococcus
- Candida sp.
- Gram negativos : Pseudomonas, mais comum em grandes queimados;
- Como estabelecer o diagnóstico na FOO hospitalar associada ao cateter?
Critério clínico (febre a esclarecer (quadro febril sem qualquer outro foco de infecção)+ lesão exsudativa/purulenta ao redor do sítio do cateter) + evidência microbiológica através de amostras pareadas (isolamento do mesmo micro-organismo no sangue periférico e na ponta do cateter – ou no sangue coletado do cateter, caso seja de longa permanência).
Suspeitar de Infecção de corrente sanguínea por cateter se:
-Desenvolvimento de sepse ou hipotensão;
-Febre que melhora após remoção do cateter;
-Hemocultura com achado de Candida e de Staphylo aureus – confirmada com os mesmos achados na cultura do cateter;
Assim, o diagnóstico se faz quando:
(1) o mesmo micro-organismo cresce na cultura da ponta do cateter e em pelo menos uma amostra de sangue periférico;
OU
(2) o mesmo organismo cresce em pelo menos duas amostras (uma do HUB – conexão entre acesso e o sistema de infusão - e outra do sangue periférico) respeitando o critério
“quantitativo” ou de “diferença do tempo de positivação”. O critério “quantitativo” para
cultura semiquantitativa é de > 15 UFC/ml e para cultura quantitativa é > 10² UFC/ml.
A contagem de colônias no HUB ≥ 3 vezes o da veia periférica também define o diagnóstico.
O critério “diferença de tempo” compara os registros do tempo de crescimento das culturas de sangue periférico e do cateter. Se a cultura através do cateter positivou 2h ou mais antes da periférica, considera-se o exame como positivo.
- Qual o tto recomendado para FOO de origem hospitalar?
- Cateter de curta permanência: remoção, trocar o sítio de punção + antibioticoterapia 7-14 dias (Vancomicina- principalmente em unidades com elevadas taxas de MRSA). A exceção à regra é a infecção por estafilococo coagulasenegativo, na qual o cateter pode ser mantido, utilizando-se antibioticoterapia sistêmica associada à terapia antimicrobiana em sistema fechado (lock-therapy).
- Cateter de longa permanência (como os de quimioterapia infusional): ATB. Remover cateter em caso de sepse grave, tromboflebite supurativa, endocardite, bacteremia persistente após 72h de antibiótico, infecções por S. aureus, P. aeruginusa, fungo ou micobactéria.
- A cobertura contra Pseudomonas sp (cefepime, carbapenêmico, etc.) deve ser associada em pacientes neutropênicos ou com sepse grave.
- A cobertura contra Candida spp está indicada no paciente séptico com algum destes fatores de risco: uso de NPT, uso prolongado de ATB de largo espectro, neoplasia hematológica, transplantados, cateterização femoral ou colonização por Candida spp em múltiplos sítios, Caspofungina) ou Fluconazol em pacientes não expostos a derivados azólicos nos últimos três meses e com baixo risco de infecção por C. krusei e C. glabrata.
- Como ocorre a infecção do cateter?
O primeiro passo é a colonização do cateter, o que ocorre em praticamente todos eles, ainda que as culturas sejam negativas. Ela pode ocorrer durante a punção venosa, por contiguidade a partir da colonização da pele ao redor do cateter, pela contaminação da conexão entre o sistema de infusão e o acesso (hub), pelo uso de soluções contaminadas, ou mesmo por via hematogênica de um foco secundário.
A partir daí, poderemos ter a progressão do agente microbiano pela superfície externa ou interna (endoluminal) do cateter. A externa é mais comum nas vias de curta permanência
(< 14 dias) e a interna, nas de longa.
- Quais os fts de risco para infecção do cateter?
São:
Fatores intrínsecos ao paciente
-Idade avançada,
Imunodepressão),
Fatores relacionados ao cateter
Material (polivinilcloreto e polietileno); múltiplos lumens;
Tempo prolongado de cateterização;
Pouca habilidade de quem punciona e menor respeito às técnicas preconizadas;
Inserção via femoral ou subclávia;
Troca inadequada de curativos (principalmente
Os úmidos).
