Sd. Bacterianas - Abscesso hepático piogênico Flashcards
- Qual o conceito de abscesso hepático?
Uma coleção inflamatória de debris celulares desencadeada por uma infecção bacteriana
no parênquima hepático
Quais os fts de risco para abscesso hepático? A quem ele mais acomete?
-Mais comum em maiores de 50 anos, já que nessa idade é mais comum cálculos nas vias biliares e obstrução maligna, levando a infecções das vias biliares, que complicam com o abscesso hepático.
-Mais comum em diabéticos, pessoas com imunossupressão, cirurgias
nas vias biliares e procedimentos de endoscopia
intervencionista
-Outras doenças que gerem bacteremia, espalhando as bactérias em diferentes órgãos do corpo: endocardite, pneumonia, osteomielite – contudo nesses casos o abscesso é geralmente relacionado a um único agente e formação de um abscesso sintomático que necessite de tratamento específico neste contexto é rara.
-Infecção por contiguidade - abscessos perinéfrico, subfrênico, diverticulite e doença de
Crohn, entre outros.
-Trauma hepático penetrante – a evolução pode demorar semanas até gerar sintomas;
Obs.: mais frequentemente a causa primária não é encontrada, estando provavelmente relacionado a infecções primarias já debeladas ou doenças do TGI.
-A grande maioria dos abscessos piogênicos hepáticos acomete o lobo direito (75%), o restante dos casos ocorre no lobo esquerdo (20%) e no lobo caudado (5%), provavelmente por ser umsítio maior, responsável por grande parte produção da bile e por receber a maior parte da vascularização. Cerca de metade dos abscessos são únicos. Seu tamanho varia bastantee podem ser loculados ou não.
-Durante a cirurgia o abscesso é percebido com uma área palpável e flutuante, porém se muito profundo o fígado apresenta ectoscopia normal.
- Quais as possíveis causas do AH?
- Infecções das vias biliares (mais comum): colangite e colescistite
- Embolias sépticas pela veia cava (comum antes da era dos ATB, onde se formavam êmbolos sépticos em quadros de apendicite e outras infeções abdominopélvicas,, os quais migravam pela veia porta), bacteremias, infecção por contiguidade, trauma e criptogênica.
Quais os agentes mais comuns?
Geralmente a etiologia é polimicrobiana, composta por G- e anaeróbios.
Origem: árvore biliar Predominam os bacilos Gram-negativos e o enterococo
Origem pélvica ou intraperitoneal: Flora mista com aeróbios e anaeróbios como o Bacteroides fragilis
Disseminações hematogênicas: Infecção por uma única bactéria, geralmente S. aureus ou estreptococos
Mais comuns E. coli e Klebsiella
- Qual o quadro clínico?
A maioria dos casos de abscesso hepático se manifesta como uma febre moderada de instalação Insidiosa, como uma causa de uma febre de origem obscura, porém em 10% dos casos se manifesta com a Tríade de Charcot (febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito), fazendo DD com a colangite. Além da febre insidiosa, encontramos dor abdominal (50%) e sinais de inflamação em HD, muito raramente se manifesta com icterícia, ascite, esplenomegalia. Metade dos pacientes não terá dor ou hepatomegalia, ou seja, nenhum sinal localizatório que nos faça pensar em abscesso hepático.
- Quais as possíveis complicações do abscesso hepático e sinais extra-abdominais?
-A ruptura livre do abscesso irritando os tecidos adjacentes.
-Se houver irritação do diafragma podem ocorrer tosse e dispneia, além de dor referida para ombro direito.
-Peritonite localizada ou difusa;
-Manifestações pulmonares, como derrame pleural e atelectasia,
-Obstrução biliar
Uma complicação rara vista nos abscessos causados por Klebsiella, entre outros gentes, é a endoftalmite. É uma manifestação ocular grave,mais comum em pacientes diabéticos, que pode levar a perda da visão em pouco tempo.
Quais os exames laboratoriais e de imagem que posso pedir para avaliar o abscesso e quais os achados posso esperar?
- Alterações das transaminases, da bilirrubina e aumento da FA.
- Os exames de imagem mais indicados são: USG de abdome, TC com contraste e RNM
- USG abdominal: massa ovalada hipoecogênica facilmente distinguível de outros cistos hepáticos. Eventualmente as próprias loculações podem ser enxergadas. As desvantagens da US seriam a incapacidade de visualização de abscessos localizados mais superiormente no parênquima hepático e o fato de ser um exame operador-dependente.
-TC: maior sensibilidade que a USG, permite visualizar abscessos pequenos e múltiplos.
-RNM: superior a TC, permite a caracterização do conteúdo do abscesso como pus, diferenciando de outras lesões císticas Esses exames permitem ainda o diagnóstico de fontes causadoras do abscesso, como, por exemplo, uma pileflebite por apendicite, um abscesso subfrênico ou uma
colecistite
- Qual DD deve ser considerado?
Abscesso amebiano, colangite e hidatidose.
- Como diferenciar abscesso hepático e colangite?
A colangite é a que mais se assemelha ao quadro causado pelo abscesso, por vezes as manifestações clínicas são indistinguíveis, sendo o diagnóstico firmado pelo exame de imagem. De forma geral, a colangite é uma doença mais agressiva, que cursa mais comumente com quadros de sepse e icterícia. No caso de impossibilidade diagnóstica, aborde o paciente como se estivesse tratando uma colangite, já que aantibioticoterapia empírica também cobriria os principais micro-organismos responsáveis
pelo abscesso.
- Como diferenciar abscesso hepático e abscesso amebiano?
A apresentação dos abscessos amebianos é bem parecida com a dos abscessos piogênicos.
Como o tratamento de ambos é substancialmente diferente, é de grande importância a diferenciação dessas patologias. Como diferenciar abscesso piogênico do amebiano:
Abscesso amebiano Faixa etária (anos) 20-40 Relação homem : mulher ≥ 10:1 Abscesso Único 80%*
Localização À direita História epidemiológica de viagem Diabetes Incomum (~ 2%) Icterícia Raro Elevação das bilirrubinas Incomum Evolução para bacteremia e sepse Raro Hemocultura negativa Marcador sorológico para amebíase presente
Abscesso piogênico Abscesso piogênico Faixa etária (anos) > 50 Relação homem : mulher 1,5:1 Abscesso único 50% Localização À direita Sem história epidemiológica de viagem Diabetes Comum (~ 27%) Icterícia Pode ocorrer (20%) Elevação das bilirrubinas Comum Evolução para bacteremia e sepse Mais comum Hemocultura positiva Comum Marcador sorológico para amebíase ausente
- Qual a forma de transmissão da hidatidose?
É uma doença pouco comum na vida, e mais frequente em provas, ocorre acidentalmente no homem, quando este se infecta a partir das fezes do cão. O agente é o Equinococo. Mais comum nas áreas rurais dedicadas à criação de ovelhas, a ovelha é hospedeira intermediária e o cão o hospedeiro que alberga a forma adulta. A maior parte dos pacientes é assintomática até que ocorra uma complicação dos cistos. Os sintomas mais comumente associados são dor abdominal, síndrome dispéptica e vômitos, podendo ocorrer icterícia e hepatomegalia em alguns pacientes. A ruptura abrupta de um dos cistos pode provocar uma reação anafilática.
- Como diagnosticar a hidatidose no homem?
Através de USG, TC ou RNM, onde pode-se observar o cisto característico em duas camadas (imagem em vitória-régia), ou mesmo uma lesão cística com membranas internas e cistos filhos.
- Qual o tto do abscesso hepático?
-ATB + drenagem do abscesso.
- Quais os possíveis ATB devem ser combinados?
Pode ser:
- Monoterapia com ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarciclina-clavulanato, imipenem ou meropenem;
- TTO combinando: cefalosporina de terceira geração (ex.: ceftriaxona) ou uma quinolona (cipro ou levofloxacina) associada ao metronidazol.
A duração da terapia geralmente é de quatro a seis semanas, sendo as primeiras semanas
de tratamento administradas via endovenosa.
- Como é feita a drenagem do abscesso?
Drenagem percutânea do abscesso por cateter, geralmente guiada por exame de imagem, a drenagem com cateter é um processo contínuo. O cateter deve ser removido quando a drenagem for mínima, o que geralmente ocorre em até sete dias. A punção com agulha também pode ser utilizada com sucesso, no entanto, geralmente são necessárias múltiplas punções.
