PNEUMONIA PARTE 2 Flashcards
- Quais exames devem ser solicitados para
pacientes que serão internados por pneumonia?
-Hemocultura – baixa sensibilidade
-Exame de escarro: gram e cultura quantitativa
-Broncoscopia – em casos de internação em UTI: Gram, BAAR, micologia, cultura quantitativa para germes comuns, cultura para BK e fungos.
Obs: fazer o rastreamento microbiológico antes de iniciar o ATB.
- O que é a condensação vista nos exames de imagem?
É a ocupação do espaço alveolar por exsudato neutrofílico, o que pode ser tipicamente encontrada na pneumonia causada pelo Strepto pneumoniae
- Quais as condições clínicas que predispõem o individuo a pneumonia?
- Idade avançada: imunodepressão e aumenta da colonização por G-;
- Tabagismo: inibe a atividade ciliar e a dos macrófagos alveolares;
- DPOC: inibe a atividade ciliar, a dos macrófagos alveolares e aumenta a colonização por Gram negativos;
- Alcoolismo: inibe a tosse, reflexos glóticos, efetividade do sistema imune, aumenta a colonização por Gram negativos;
- DM: imunodepressão e aumenta a colonização por Gram negativos;
- Infecções virais: perda da atividade ciliar;
- Queda da consciência: inibe a tosse, reflexos glóticos, favorece a aspiração de grandes quantidades de material faríngeo ou gástrico;
- Doença cerebrovascular: inibe a tosse, reflexos glóticos, e causa distúrbios de deglutição;
- Quais os sintomas típicos da pneumonia e seus achados ao exame físico?
O quadro clínico clássico da pneumonia comunitária “típica” é representado pela pneumonia pneumocócica. A doença em indivíduos adultos de meia idade, previamente hígidos se apresenta de forma hiperaguda (2-3 dias), com uma história de calafrios com tremores, seguidos de febre alta (39-40oC), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta (esverdeada).
O exame físico pode revelar prostração, taquipneia (FR > 24 ipm), taquicardia (FC > 100 bpm) e hipertermia (TAx > 38oC). Os achados positivos no exame do aparelho respiratório podem variar desde simples estertores inspiratórios até uma síndrome de consolidação e/ou de derrame pleural. A síndrome de consolidação é caracterizada pela presença do som bronquial (“sopro tubário”), aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia e pectorilóquia fônica. A síndrome do derrame pleural é identificada pela abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia.
No entanto a pneumonia é uma patologia predominante nos idosos e nos pacientes que apresentam comorbidades (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, alcoolismo, neoplasia, uremia, doença cerebrovascular.
Quanto mais idoso e mais debilitado for o paciente por alguma doença de base, mais o quadro clínico se afasta do que foi descrito acima! A febre pode estar ausente ou, se presente, ser mais baixa (38-38,5oC). Podem faltar outros comemorativos, como a tosse, a expectoração purulenta e a leucocitose. Às vezes, o único sinal de pneumonia nesses pacientes pode ser a prostração, a desorientação ou a taquidispneia.
Geralmente com leucocitose entre 15.000 e 35.000 com desvio para esquerda.
Por isso, qualquer indivíduo idoso ou previamente doente, que evolui com um quadro inexplicado de desorientação e queda do estado geral ou simplesmente taquidispneia, mesmo na ausência de febre, tosse produtiva ou leucocitose, deve ter a pneumonia bacteriana como um de seus diagnósticos diferenciais. Uma radiografia de tórax deve ser prontamente solicitada e, se mostrar um infiltrado sugestivo de pneumonia, um curso de antibioticoterapia empírica deve ser logo iniciado, visando os agentes mais prováveis
- Quais os achados da pneumonia no hemograma, hematoscopia, enzimas hepáticas, escórias nitrogenadas e gasometria?
Geralmente com leucocitose entre 15.000 e 35.000 com desvio para esquerda.
A leucopenia pode ocorrer e é considerada um importante sinal de mau prognóstico.
A hematoscopia observa-se granulações grosseiras no citoplasma e/ou corpúsculos de
Dohle.
A hiponatremia grave e a elevação das enzimas hepáticas são mais comuns na pneumonia por Legionella pneumophila. O aumento agudo das escórias renais sugere sepse grave ou nefrite intersticial pelo antibiótico utilizado. A gasometria arterial depende da gravidade e extensão da pneumonia, bem como da reserva cardiopulmonar prévia do paciente. Os achados mais frequentes são a hipoxemia e a alcalose respiratória.
- Raramente uma radiografia de um paciente com pneumonia seria normal, o que seria capaz de causar esse fenômeno?
- Infiltrado retrocardíaco, não sendo visualizado na incidência em PA;
- Infiltrado muito tênue, visto apenas na TC (fenômeno comum na neutropenia grave ou na pneumocistose);
- Técnica de radiografia incorreta, muito infiltrada;
- Pacientes tabagistas, maiores de 50 anos:
Pacientes tabagistas com > 50 anos (e também aqueles com persistência dos sintomas ou
achados focais ao exame físico pós-tratamento) devem repetir o raio X de tórax em seis
semanas (para avaliar a possibilidade de câncer de pulmão – pneumonia pós-obstrutiva).
- Sobre adoção de métodos para diagnostico etiológico:
- Em casos sem critérios de gravidade são dispensáveis
- Pacientes que serão internados, deve-se colher hemoculturas e escarro (Gram + cultura) se houver indicação. Pacientes com pneumonia grave deverão ser avaliados por hemocultura, cultura do escarro (aspirado endotraqueal se for intubado) e dosagens de antígenosurinários para Legionella pneumophila e Streptococcus pneumoniae.
- Qual escore podemos usar na definição de tto ambulatorial ou hospitalar?
CURB – 65.
Sigla Variável Alteração Pontuação
C Confusão mental Presente 1
U Ureia ≥50 1
R Respiração ≥30 ipm 1
B Blood- Pressão arterial PAS <90 PAD <60 1
65 Idade ≥65 1
Se o escore for igual ou maior que 02 merece internação, mas devemos considerar outros aspectos clínicos se formos indicar o tto ambulatorial: a possibilidade de o paciente tomar ou não medicação por via oral, o apoio que o paciente terá durante seu tratamento ambulatorial, a presença de comorbidades que podem ser descompensadas pela pneumonia (diabetes, insuficiência cardíaca, DPOC.
- Quando está indicada a terapia em UTI?
Na presença de um critério maior ou três menores:
CRITÉRIOS MAIORES
Choque séptico, necessitando de vasopressores
Ventilação mecânica invasiva
CRITÉRIOS MENORESa
FR = 30 irpmb PaO2/FiO2 < 250b Infiltrado multilobar Confusão / Desorientação Ureia > 43 mg/dl Leucopeniac < 4.000/mm3 Trombocitopenia < 100.000/mm3 Hipotermia (temperatura central < 36ºC) Hipotensão, necessitando de reposição volêmica agressiva
a - Outros critérios deverão entrar posteriormente (hipo/hiperglicemia – em não diabéticos, intoxicação/abstinência
alcoólica, hiponatremia, acidose metabólica inexplicada ou lactato aumentado, cirrose e asplenia).
b - Necessidade de Ventilação Não Invasiva (VNI) poderia ser considerada critério menor, substituindo a FR e
relação PaO2/FiO2.
c - Decorrente da infecção.
- Qual o tto empírico ambulatorial para o paciente previamente hígido com PAC?
Macrolideo (Azitro, Claritro, Eritro) ou Doxiciclina
- Qual o tto empírico de escolha para PAC em casos de paciente com comorbidades2, uso de antibióticos nos últimos três meses, fator de risco para pneumococo resistente, regiões de alta prevalência de pneumococo resistente aos macrolídeos?
Quinolonas: levo, Gemi e Moxifloxacino OU Betalactamico + Macrolideo (Amoxicilina em doses altas (1 g 3x/dia) Amoxicilina-clavulanato (2 g 2x/dia) Ceftriaxone Cefpodoxima Cefuroxima) \+ Azitro, Claritro ou Eritromicina.
Obs1.: Comorbidades: doenças crônicas de coração, pulmão, fígado e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasias, asplenia, imunodepressão (por doença ou medicamentos).
Obs 2.: Apesar de ser mais barata, a eritromicina é o agente menos utilizado pela intolerância gástrica e ineficácia contra o H. influenzae.
Obs. 3.: As fluoroquinolonas não devem ser usadas em pacientes hígidos sem risco para pneumococo resistente a fim de evitar indução de resistência.
- Qual o tto empírico para PAC na enfermaria?
Fluorquinolona respiratória (Levo, Gemi ou Moxi) ou Betalactâmico (Cefotaxima, Ceftriaxona ou Ampi + Sulbactam) + Macrolídeo (Azitro, Claritro ou Eritro).
- Qual o tto empírico da PAC na UTI?
1 Para todos os pacientes internados em CTI, deve-se cobrir S. pneumoniae e Legionella, usando betalactâmico antipneumocócico, associado a azitromicina ou fluoroquinolona.
Dessa forma, no mínimo devemos adotar:
Betalactâmico (Cefotaxima ou eftriaxona ou Ampicilina com Sulbactam) + Azitromicina ou Fluorquinolona.
Em pacientes alérgicos a penicilina, a opção é fluoroquinolona respiratória + aztreonam
Se houver risco de infecção pela Pseudomonas aeruginosa (na presença da bactéria no Gram do aspirado traqueal, no escarro ou no sangue. Além disso, quando situações clínicas de risco estão presentes: doença estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose cística),
DPOC grave com exacerbações frequentes e uso prévio de antibióticos ou corticoide.)
Nesse caso fazer: Betalactâmico (Cefepime ou Pipe Tazo ou imipenem ou Meropenem) + Quinolona OU Aminoglicosideo (Amica) + Azitro OU Aminoglicosideo + Fluorquinolona
Se houver risco de Staphilo resitente a metcilina (cocos gram-positivos no aspirado traqueal ou
no escarro. Situações clínicas que podem estar relacionadas a ele incluem: doença renal em fase terminal,
usuário de droga, infecção prévia por influenza, tratamento prévio com antibióticos (fluoroquinolonas):
Nesse caso
-Adicionar Vancomicina ou Linezolida.
- Por quanto tempo devo manter o ATB na PAC ambulatorial?
- 7-10 dias nos quadros mais simples;
- 10-14 ou até 21 dias nos quadros mais severos;
- A infecção por Clamydia ou Mycoplasma exige tto mínimo de 2 semanas;
- Pode suspender se a febre cessar por 03 dias;
