Schlaganfall Flashcards
Schlagnafall
Apoplexie, zerebrovaskularer Insult
Definition
Als Schlaganfall bezeichnet man die Folge einer in der Regel “schlagartig” auftretenden Durchblutungsstörung im Gehirn, die zu einem regionalen Mangel an Sauerstoff O2 und Nährstoffen (Glukose) und damit zu einem Absterben von Gehirngewebe führt.
Ätiologie
Mögliche Ursachen für einen Schlaganfall sind:
Hirninfarkt (ischamischer Infarkt): ca. 80 bis 85% der Falle, Mangeldurchblutung aufgrund von Gefäßvershlüssen.
Hirnblutung (intrazerebrale Blutung, hämorrhagischer Infarkt): ca. 10 bis 15%, v.a. bei Hypertonie und Arteriosklerose, nach Riss eines arteriellen Blutgefäßes im Gehirn, nach thrombotischem Verschluss einer Hirnvene oder eines Hirnsinus, sowie im Rahmen einer Subarachnoidalblutung bei Ruptur einer Arterie im Subarachnoidalraum.
Hirninfarkt
Zu einem Hirninfarkt kommt es durch Gefäßvershlüsse der versorgenden Hirnarterien und eine daraus resultierende Ischämie des abhängigen Hirngewebes. Im Verlauf kann es ebenfalls zu einem hämorrhagischen Infarkt kommen, da die Gefäßstenose zu einer Konzeption des nicht versorgten Hirngewebes führt. Hirninfarkte konnen auftreten bei:
Makroangiopathie (Atherosklerose großer intra - und extrakranieller Hirngefäße, dies kann eine Thrombose, hammdynamische Insuffizienz oder Arterie-arterielle Embolien zur Folge haben. Betroffen können sein: ACI, ACM, ACA, ACP, Arteria BAsilarin, Arteria vertenbralis, Arteria cerebelli
Mikroangiopathie: Erkrankung kleiner Hirngefäße (lakunare Infarkte subkortikal und im Hirnstamm, z.B bei arterieller Hypertonie oder Diabetes Mellitus)
lardopgene und aortogene Embolien: alle oben genannten Gefäße konnen betroffen sein
nicht atherosklerotischen Ursachen: z.B Vaskulopathien und Koagulopathien
Hirnblutung (Hämorrhagie)
Hämorrhagien sind die Folge von geplatzten und eingerissenen Gefäße. Blut, das die Nervenzellen eigentlich mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen soll. tritt ins Hirngewebe aus. Die Nervenzellen werden dabei nicht nur durch die verminderte Sauerstoffversorgung, sondern häufig auch durch die neurologische Wirkung und den Druck des ausgetretenen Blutes geschädigt.
Pathologie
Man unterscheidet:
Encephalomalacia Alba: Folge von ISchamie, kein Blutaustritt ins Gewebe.
Encephalomalacia rubra: Folge von sekundären Einblutungen ins Gewebe.
Klinik - Vorübergehende Minderdurchblutung (TIA)
Oft treten im Vorfeld eines Schlaganfalls vorübergehende neurologische Ausfälle auf. Diese werden auch als transitorisch - ischamische Attacke bezeichnet, wenn sich die Symptomatik innerhalb von 24h wieder zurückbildet.
Bei neueren, restriktiveren Konzepten geht die Tendenz dahin, als TIA nur noch flüchtige zerebrale oder Retinae Dysfunktionen mit einer SYmptomdauer von unter einer Stunde und fehlendem Infarktnachweis aufzufassen.
Schwerwiegende Minderdurchblutung
Die klinische Symptomatik eines Schlaganfalls ist stark abahngig von der Lokalisation und Ausprägung des Gefäsverschlusses bzw. davon, welches Gehirnareal wie stark betroffen ist.
Häufig auftretende Symptome sind:
halbseitige Lähmung (Hemiparese): Plötzlich auftretende Schwache oder Lähmung auf nur einer Korperseite- insbesondere eines Armes, eines Beines oder einer Gesichthälfte (Facialisparese)
Sprachstörungen (motorische Aphasie_: Schprachschwierigkeiten in Verbindung mit Lähmung einer Korperseite (zumeist der rechten Seite)
eingeschränktes Sprachverstandis (sensorische Aphasie)
Weitere Symptome konnen sein:
Sehstörungen: halbseitige Ausfall eines Gesichtsfelds (homonyme Hemianopsie), vorubergehdenr Visusverlus, DOppelbilder, verschwommenes Shen
Gleichgwischtsroungen. Koordinationsprobleme, Schwindel, Gangunsicherheit
plötzlich auftretende Eintrübung des Bewusstseins, bis zur Bewusstlosigkeit
Versiertheit und Desorientiertet
Übelkeit mit oder ohne Erbrechen
schlagartig auftretender starker Kopfschmerz’Amnesie
Diagnostik
Da nur in den ersten Stunden nach Auftreten der Symptome eine Therapie möglich ist (time is Brain), muss der Schlaganfallpatient umgehend in einer geeignete Klinik mit strake unit Betracht werden, dert kann mittels CT oder MRT das Ausmaś der Schädigung festgestellt und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Akutdiagnostik
ABCDE und FAST SCHEMA
Diese sollte keine erhebliche zeitverzogerung zur folge haben. Eine Blutzuckermessung zum Ausschluss einer Hypoglykamie ist zudem empfehlenswert.
FAST SCHEMA
FACE - Patient auffordern, zu lachen oder die Stirn zu runzeln
Arms: Patient soll beide arme ausstrecken und die handflachen umdrehen
Speech: Patient soll einen einfach Satz nachsprechen
Time: Patient oder angehorige fragen, wie lange die Symptome schon bestehen.
CT
Häufig wird beim Schlaganfall eine konventionelle CT des Schädels (
CCT
) durchgeführt. Hiermit kann man in der Akutphase unterscheiden, ob der Schlaganfall durch eine Blutung (“
hämorrhagisch
“) oder durch einen Gefäßverschluss (ischämischer Hirninfarkt) verursacht wurde, was von entscheidender Bedeutung für die weitere Therapie ist. Eine einfache konventionelle CT ohne Kontrastmittel (“native” CT, NECT) ist jedoch besonders in der Frühphase des Schlaganfalls nicht sehr
sensitiv
und ermöglicht keine genaue Einschätzung der Infarktausdehnung.
Ergänzend werden deswegen zusätzlich zur konventionellen CT weitere speziellere CT-Untersuchungen zur Schlaganfall-
Diagnostik
eingesetzt:
Perfusions-CT
(PCT): Hiermit kann nicht nur erkannt werden, ob ein Schlaganfall vorliegt, sondern auch eine Unterscheidung zwischen irreversibel geschädigtem Hirngewebe (
Infarktkern
) und eventuell noch zu rettendem Hirngewebe (
Penumbra
bzw. „tissue at risk“) durchgeführt werden (quantitative Durchblutungsmessung)
CT-Angiographie
(CTA): Zur Darstellung der Hirngefäße
Durch die Kombination von NECT, PCT und CTA (“multimodale CT-Schlaganfall-Diagnostik”) lassen sich deutlich mehr Informationen gewinnen, beispielsweise welches Gefäß verschlossen ist, und welcher Teil des Gehirns wie stark minderversorgt ist. Das erleichtert dem Behandler die Entscheidung über die
initialen
Therapiemaßnahmen und das weitere Vorgehen.
MRT
In den meisten modernen Zentren in Deutschland steht mittlerweile eine
MRT
zur Schlaganfalldiagnostik zur Verfügung. Dieses Verfahren wird im Gegensatz zu einer CT als zuverlässiger bewertet, da es kleine Infarkte (
Lakunen
), ältere Infarkte oder zerebrale
Mikroangiopathien
deutlich hochauflösender darstellen kann. Nachteilig ist jedoch, dass die MRT-Untersuchung wesentlich länger dauert als eine CT-Untersuchung.
Im Rahmen der MRT-Schlaganfall-Diagnostik ist auch eine mit der CT-Angiographie vergleichbare Gefäßdarstellung (
Magnetresonanzangiographie
, MRA) und eine mit dem Perfusions-CT vergleichbare
semiquantitative
Durchblutungsmessung mittels Anwendung unterschiedlicher Wichtungen möglich. Hierfür sind vor allem die drei
Sequenzen
PWI,
DWI
und
FLAIR
wichtig.
Wie ein CT liefert auch ein MRT nützliche Informationen über die Ursachen und den Verlauf der Gewebeschädigung beim Schlaganfall. Von besonderer Relevanz ist dabei ein sogenanntes MRT-Mismatch. Hiermit kann ähnlich zum Perfusions-CT die Penumbra und damit noch zu rettendes Gewebe identifiziert werden. Ein Mismatch liegt vor, wenn sich in den verschiedenen Wichtungen unterschiedliche Ausprägungen des Ischämie-bedingten Schadens zeigen. Die Penumbra entspricht dabei dem Areal, in dem die Abweichungen vorliegen. Umso größer das Mismatch, desto mehr Penumbra liegt demnach vor. Bei Differenzen zwischen
Diffusion
und
Perfusion
spricht man von einem
PWI-DWI-Mismatch
, bei Differenzen zwischen Diffusion und FLAIR von einem
DWI-FLAIR-Mismatch
.[1]
Andere
Angio, Doppler, EKG, Echo
Therapie
Basismaßnahmen
Die Sicherung der
Vitalfunktionen
(
Atmung
,
Blutdruck
,
Puls
,
Sauerstoffsättigung
,
Körpertemperatur
) sind in der
Akuttherapie
des Schlaganfalls essentiell. Dazu gehört unter anderem die Anlage eines
peripheren venösen Zugang
. Bei
systolischen Blutdruckwerten
unter 120
mmHg
sollte eine
Infusion
von
Elektrolytlösungen
erfolgen. Eine Sauerstoffgabe kann bei Sättigungswerten unter 95 % durchgeführt werden. Abhängig von der Kreislaufsituation ist zudem eine Kopftieflagerung zur Stabilisierung hilfreich. Zur Lagerung des Oberkörpers existieren in der Literatur jedoch unterschiedliche Empfehlungen. Im Zweifel sollte daher nach Bedarf des Patienten entschieden werden.[2] In manchen Fällen muss weiterhin eine
Krampfanfall
-Therapie mittels
Antikonvulsiva
durchgeführt werden. Die Basismaßnahmen sind wichtig, um eine Aggravierung und das Auftreten eines weiteren, ggf. noch größeren Schlaganfalls, zu verhindern.
Im möglichst rasch durchzuführenden CT oder MRT lässt sich abschätzen, ob das vom Schlaganfall betroffene Hirngewebe noch erhalten werden kann. Bei einem ischämischen Infarkt können manchmal verschlossene Gefäße durch eine
Thrombolyse
-Therapie wiedereröffnet werden. Wenn die Symptome sofort bemerkt werden und der Patient rasch ins Krankenhaus eingeliefert wird, sind die therapeutischen Möglichkeiten einer Thrombolyse gut. Bei einer Lysetherapie besteht jedoch ein
Blutungsrisiko
.
Ischämischer Schlaganfall
Intravenöse Thrombolyse
Das Zeitfenster für eine intravenöse
Lysetherapie
(mit
rtPA
) nach Blutungsausschluss ist eng. Es wird mit 4,5 Stunden ab Symptombeginn angegeben. Besteht die Symptomatik > 4,5 Stunden oder bei unklarem Zeitfenster, ist vor einer Lysetherapie eine
multimodale
Bildgebung
mit Darstellung des Infarktkerns und des umliegenden in Mitleidenschaft gezogenen Hirngewebes (Penumbra) erforderlich. Bei unklarem Zeitfenster ist dabei meist ein cMRT indiziert, um ein eventuelles Mismatch darzustellen (siehe Diagnostik). Nur bei Vorliegen eines Mismatch ist die Anwendung einer Lysetherapie noch sinnvoll. Bei Verschluss der
Arteria basilaris
existiert kein Zeitfenster.
Katheterintervention
In spezialisierten Schlaganfall-Zentren ist es möglich, den
Thrombus
mittels eines
Stent-Retrievers
mechanisch zu entfernen (
Thrombektomie
). Das Verfahren ist vor allem bei Verschluss von größeren Gefäßen indiziert. Bei ausgewählten Patienten kann zudem anhand einer
intraarteriellen Lyse
das Blutgerinnsel gezielt vor Ort aufgelöst werden. Aufgrund der geringen Evidenz wird die Intervention jedoch nur selten angewandt.
Hämorrhagischer Schlaganfall
Hemikraniektomie und OP
Bei Hirnblutungen ist eine Lysetherapie nicht indiziert. Bei einer sehr großen Blutung oder
Ödemen
nach einem Hirninfarkt, kann eine Senkung des
Hirndrucks
indiziert sein. Der Blutdruck sollte auf systolische Werte zwischen 140 und 160 mmHg gesenkt werden. Bei vorbestehender
oraler Antikoagulation
kann zudem eine Therapie mit
PPSB
oder
Faktor-Xa-Hemmer
indiziert sein. Ggf. muss eine
operative
Behandlung zur Druckentlastung erfolgen. Hierbei entfernt man z.B. einen Teil des knöchernen
Schädeldachs
(Hemikraniektomie), der später wieder aufgesetzt wird.
Risikofaktoren
Hypertonie, Rauchen, dyslipopreinamie, Übergewicht und Bewegungsmangel, deiabetes mellitus, vorhofflimmern, gerinnungstorungen
hohes alter
genetische familiäre pradisposition
Diagnostik
Allgemein Überlegungen
Bei Verdacht auf einen Schlaganfall muss für die anschließende Therapie herausgefunden werden, os es sich um ein ischamisches oder um ein hamorrhagisches Ereignis handelt. Diese Unterscheidung ist am bestem mit einem CCT möglich.
CCT - Intrazerebrale Blutung
Nachweis der Blutung -> Hyperdebse Darstellung von frischem Blut
Akute Blutung: Hyperdense Raumforderung
Hyperakute Blutung: Hypotenuse RAumforderung
ISchamische Schlaganfall - CCT
Fruhzeichen: hyperdense media sign
Nach 12-24 h: Hypotenuse Demaskierung des Infarktareales
Nach Tage: Kontrastmittel Anreicherung
cMRT: T1- HYPOINTENS, T2- HIPERINTENS
EKG und Echokardiographue
Suche nach Gegebenheit, die kardioembolisches Ereignis wahrschnelich macht (Vorhofflimmern)
Dopplersonographie der Hirnarterien und digitale Subtraktionsangiographie
Stenosen, Verschluss, Dissektion bei Verdacht auf VAskulitiden und fibromuskulare Dtysplasie
Therapie
Versorgung in Strike Unit
AKuttherapie
GAve von Sauerstoff
Perfusisonsdruck gewährleisten - Antihypertensiva
Lysetherapie oder Antikoagulaton
FIbrinolysetherapie
Thrombolysetherapie
Indikation: ISchamischer Schlaganfall iinerhalb von 4,5h nach Symptombeginn
Alteplase (Aktivierung von Plasminogen -> Bildung von Plasmin-> Auflösung von Fibrin im Thrombus -> Thrombose -> Reperfusion vormals verschlossener GEfase
