SCA Flashcards
V ou F: A fisiopatologia básica da SCA envolve trombose coronariana arterial
Verdadeiro
As 4 principais apresentações da SCA
Angina instável
Infarto sem supra de ST
Infarto com supra de ST
Morte súbita (as outras 3 tbm podem evoluir para morte súbita)
Qual a diferença fisiopatológica entre as apresentações da SCA?
O mecanismo inicial da SCA é a instabilização da aterosclerose por erosão ou ruptura e formação de um trombo oclusivo ou suboclusivo.
No IAM com supra temos uma oclusão total do vaso coronariano com um trombo de plaquetas, hemácias e fibrina.
No IAM sem supra e na angina estável há oclusão parcial com um trombo principalmente de plaquetas. A diferença entre as duas se dá pela presença de necrose do miocárdio caracterizando o IAM sem supra.
A morte súbita está mais relacionada com quais causas (2)?
FV e TV sem pulso (decorrentes da isquemia)
Quais as consequências da SCA no miocárdio (o que acontece com o músculo cardíaco irrigado pela coronariana (sub) ocluída)?
Isquemia (dor visceral) Alteração diastólica Alteração sistólica Arritmias Necrose
A angina instável pode se apresentar com que tipos de dor (3)
Dor em repouso (> 20 min)
Dor em crescendo (esforços menores desencadeando)
Dor de início recente (< 2 meses)
V ou F: um quadro de angina que alivia com nitrato indica que a dor era de origem isquêmica
Falso, estudos mostram que a dor também é aliviada com placebo
Sobre a angina típica:
a) Local e irradiações
b) Qualidade
c) Fator desencadeante
d) Duração
e) Fator de alívio
Dor precordial ou retroesternal que irradia para mandíbula, ombro E e/ou face interna do braço E em aperto ou desconforto. Desencadeada por esforços físicos, dura de 5 a 20 minutos e alivia com repouso.
Um quadro de dor atípica ou ausência de dor pode ocorrer em até 1/3 dos pacientes com IAM. Qual perfil de paciente devemos suspeitar mais dessa possibilidade?
Mulheres, idosos, DM e psiquiátricos
O que é um equivalente isquêmico e cite exemplos
Um quadro sem dor, mas com sintomas que equivalem à angina:
Dispneia, sudorese, náuseas, vômitos, síncope, mal estar, confusão mental.
V ou F: o exame físico do paciente com suspeita de SCA deve ser direcionado (rápido), mas muitas vezes é inexpressivo ou demonstra uma quarta bulha
Verdadeiro
O exame físico no paciente suspeito de SCA é importante para identificar possíveis complicações de um infarto, cite alguns achados
Sopro sistólico mitral (insuficiência mitral)
Estertores (congestão pulmonar)
Hipotensão
Bradicardia
Quais achados do exame físico de um paciente com dor torácica podem sugerir etiologias diferentes de SCA (cite pelo menos 3)
Atrito pericárdico (pericardite)
Sopro ejetivo aórtico (estenose aórtica)
Diminuição de pulsos (dissecção aguda de aorta)
MV diminuídos e hipertimpanismo (PTX)
Dor à digitopressão (osteocondrite, dor osteomuscular)
V ou F: existe uma proporcionalidade entre o número de fatores de risco e chance de SCA
Verdadeiro
Quais os FR de SCA (8)?
Idade (M >= 55, H >= 45) Obesidade e sobrepeso (IMC) Sedentarismo Tabagismo HAS DM/resistência insulínica Dislipidemia HF de DAC precoce (M < 65 e H < 55)
Sobre o ECG na avaliação da dor torácica diga se é V ou F:
I É essencial na avaliação da dor torácica
II Tem valor diagnóstico e prognóstico
III ECG normal exclui SCA
V
V
F
Quais as alterações mais comuns na SCACSST
Infradesnivelamento de segmento ST
Anormalidades na onda T
- invertida
- achatada
V ou F: O ECG na avaliação da dor torácica é um exame mais específico que sensível e ter um ECG prévio melhora a acurácia
Verdadeiro
O ECG deve ser feito na avaliação inicial da dor torácica uma única vez?
Não, deve ser feito de forma seriada a cada 10-15 min para aumentar a sensibilidade (para 95%), especialmente se houver mudança no padrão da dor, alterações dinâmicas
Sobre os MNM, exame que sempre deve ser feito na suspeita de SCA, o que uma dosagem inicial normal indica? qual a melhor forma de aplicar o exame? qual a enzima mais usada?
Uma dosagem inicial normal não tem valor de forma isolada
Ideal fazer uma curva enzimática com no mínimo duas dosagens com intervalo de 6h
Troponinas (T e I)
V ou F: as troponinas T e I são os marcadores mais específicos de lesão cardíaca e não há necessidade de outros marcadores
Verdadeiro
Troponina T e I:
a) Quanto tempo para se elevar
b) Quando é o pico
c) Quando normaliza
Eleva com 4-6h
Pico 12-48h
Normaliza com 10-14 dias
Quando disponível, a Trop-US deve ser solicitada por ser mais sensível. Quanto tempo demora para se elevar?
2-3h
Quais outras condições podem elevar as troponinas fora o IAM? Cite 4
Pericardite Miocardite Choque séptico Trauma TEP Doença renal
Qual a importância da curva de troponina na etiologia da dor torácica?
Elevação e queda:
- Com isquemia aguda = IAM
- Sem isquemia aguda = lesão miocárdica aguda como miocardite, FA, sepse
Troponina alta estável: injúria crônica = IC, doença renal crônica
V ou F: se a troponina não for disponível é possível usar a CK-MB massa como alternativa, apesar se ser menos específico
Verdadeiro
Tempo de elevação e queda da CK-MB massa
4-6h
48-72h
Na pesquisa de reinfarto qual o melhor exame? cite também uma alternativa
CK-MB (pois o tempo de normalizar o valor é bem menor) ou troponina (aumento de 20% indica reinfarto)
A dor costuma ser persistente na SCASSST?
Não, mas pode ser se tiver necrose
Uma estratificação de risco deve ser feita na suspeita de SCA?
Sim para avaliar o risco de complicações e considerar alta e é dinâmica, pode mudar em minutos
Cite alguns indicadores de mau prognóstico na SCASSST
Idade > 65 MNM elevadas Angina aos mínimos esforços/repouso Estertores, hipotensão, bradi ou taquicardia Infra ST
Quais escores podem ser usados no DE para estratificar o risco em suspeita de SCA
HEART ADAPT EDACS TIMI risk GRACE
Como é feita a pontuação no escore HEART
Pontuação de 0 (menor risco), 1 ou 2 (maior risco) em cada tópico:
HISTÓRIA: pouco, moderada ou altamente suspeita
ECG: normal, dist. repolarização inespecíficos, infraST
AGE: < 45, entre 45 e 65, > ou = 65
RISCO FATORES: nenhum, 1 ou 2 e 3 ou história de doença aterosclerótica
TROPONINA: abaixo, entre 1 e 3x, acima de 3x o limite superior
Até 3 pontos baixo risco pode ter alta
Igual ou acima de 7 alto risco
Como é feito o escore TIMI
7 pontos: 0-2 baixo, 3-4 intermediário, 5-7 alto
Idade > 65
3 ou + FR DAC
Estenose coronária > 50% conhecida
Supra ou infra de ST
2 ou + episódios de angina nas últimas 24h
Uso de aspirina na semana que os sintomas começaram
Elevação MNM
O ecocardiograma pode ser usado como exame complementar na suspeita de SCA. Um exame normal afasta SCA? O exame é bom para…
Não, nem mesmo IAM
Afastar outras causas de dor torácica e avaliar comprometimento da função ventricular
Testes provocativos de isquemia devem usados em que pacientes com qual objetivo? Qual os exames?
Baixo risco para liberar a alta (excluir SCA)
Teste ergométrico ou cintilografia de perfusão miocárdica
Obs: não deve ser feito estresse CV em paciente de alto risco
Como é feita a cintilografia de perfusão miocárdica?
Injeção no momento da dor ou até 4h depois em pacientes sem história prévia de IAM
A angioTC de tórax é mais indicada em pacientes de alto ou baixo risco? Ele quantifica a oclusão? Ele tbm indica outras doenças que causam dor torácica?
Baixo risco para descartar SCA, o de alto risco provavelmente fará cateterismo e já receberá contraste iodado, então melhor evitar.
Não quantifica a oclusão.
O exame também descarta TEP e dissecção de aorta
No paciente com dor torácica em quanto tempo deve ser feita a história, o exame físico e o ECG?
< 10 min
Devemos esperar o resultado da troponina para agir?
Não, ela ajuda, mas pode demorar 1h para sair
A diretriz de 2021 recomenda 5 condutas imediatas no paciente com dor torácica e suspeita de SCA:
História clínica Exame físico ECG Troponina HEART
Conduta do paciente com ECG normal, troponina abaixo do limite após 6h dos sintomas, HEART até 3, cuja dor parou e diagnósticos diferenciais foram excluídos.
Alta e reavaliação ambulatorial
Conduta do paciente com angina refratária ou instabilidade hemodinâmica ou instabilidade elétrica ou edema agudo de pulmão ou supra de ST transitório
Cateterismo
V ou F: na SCASSST uma estratégia invasiva precoce (medicação com cateterismo em até 24h) é preferida à conduta conservadora de apenas medicação, especialmente nos pacientes de maior risco.
Verdadeiro
Como é o manejo da terapia antiplaquetária na SCA?
AAS:
Ataque 150-300 mg VO, mastigado
Manutenção de 75-100 mg/dia
Iniciar de imediato se suspeita SCA, exceto se já usa
Inibidor de receptor plaquetário P2Y12
- Substitui o AAS se alergia
- Dupla terapia: em associação ao AAS, maior risco de sangramento, controverso em pacientes com abordagem invasiva precoce (pode administrar no momento do cateterismo)
Clopidogrel (mais barato e disponível, mas os outros apresentam melhores resultados) 300 mg se tto conservador, 600 mg se intervenção percutânea
Prasugrel (CI como pré tto se anatomia não conhecida e se AVC prévio) 60 mg
Ticagrelor 180 mg (cuidado se BAV ou bradicardia)
Quais os objetivos da terapia anti isquêmica na SCA e geralmente qual classe de medicação usada em cada um?
Reduzir o consumo de O2 (reduzir FC, PA e contratilidade = betabloqueadores)
Aumentar a oferta de O2 (suplementação de O2 se saturação abaixo de 90% 3L/min cateter nasal por até 4h depois de cessar a dor ou vasodilatadores como nitrato)
Sobre o uso de betabloqueadores na SCA:
a) Diminuem a mortalidade?
b) Devo fazer em todos os pacientes? Quais as CI?
Diminui mortalidade, especial no IAM com supra Indicado a todos os pacientes sem CI CI: - Bradicardia FC < 50 - Hipotensão PAS < 90 - Disfunção de VE - Sinais de bloqueio no ECG - Asma/DPOC - IAM por drogas (cocaína)
O betabloqueador deve ser administrado nas primeiras 24h de forma oral ou endovenosa? Justifique
VO, pois estudos com administração EV mostraram associação a choque cardiogênico, especialmente em idosos e hipotensos
Quais betabloqueadores podem ser utilizados?
Atenolol, bisoprolol, metoprolol e propranolol
Quais são as 3 terapias medicamentosas feitas na SCA?
Antiagregação plaquetária, anti-isquêmica e anticoagulação
Pq deve-se tomar cuidado com betabloqueadores no IAM relacionado ao uso de drogas (cocaína)?
Pq o uso de apenas betabloqueadores pode potencializar o efeito nos receptores alfa, deve-se usar alfa e beta bloqueadores
Sobre o uso de nitratos na SCA
a) Reduz mortalidade?
b) Qual a sua ação?
a) Não
b) Vasodilatador: reduz pré e pós carga, diminuindo o consumo de O2
O nitrato deve ser usado em paciente sem dor? Em que pacientes ele é recomendado?
Não, é recomendado na vigência de dor torácica, ICC e hipertensão
CI ao uso de nitratos na SCA
IAM inferior (pois tbm pode ter infarto de VD associado, risco hipotensão)
Hipotensão PAS < 100
Uso de sildenafil (24h) ou tadalafila (48h) – disfunção erétil
Como fazer a administração do nitrato no DE?
SL: isordil 5 mg via rápida e eficaz, 1cp a cada 5 minutos até 3 cp
Não repetir a dose se alívio da dor, queda PAS 30% ou até 110 mmHg ou aumento da FC em 10% (taquicardia reflexa)
EV: tridil (nitroglicerina) infusão contínua se não houve alívio com o SL
Manutenção: VO
Obs: o monocordil pode ser usado como opção
Qual o medicamento preferencial para a anticoagulação? Qual o motivo?
Heparina de baixo peso molecular, enoxaparina ou clexane por não precisar controlar o TTPA
Qual anticoagulante pode ser usado na SCASSST mas é evitado na SCACSST? Qual a dose?
Fondaparinux 2,5 mcg SC 1x/dia
Dá muito sangramento com cateterismo/angioplastia
Dose e CI da enoxaparina
1 mg/kg SC 12/12h
Clearance creatinina < 30 ml/min (não secreta, melhor fazer a heparina não fracionada para acompanhar a dose e ajustar) - o professor disse acima de 15
Como é feito o controle do uso da heparina não fracionada?
Controle TTPA 6/6h: manter entre 1,5 e 2,0 do valor normal e ajustar a dose de acordo
V ou F: Alguns pontos negativos da heparina não fracionada são a alta incidência de plaquetopenia e a necessidade de usar bomba de infusão
Verdadeiro
Quando os inibidores da glicoproteína 2b3a são usados?
Apenas em pacientes de SCASSST de alto risco que não responderam à terapia convencional, pois aumenta o risco de sangramento
Abiciximab, eptifibatide, tirofiban
V ou F: evita-se fazer uso de morfina pelo aumento da mortalidade ao diminuir o efeito dos inibidores do receptor P2Y12
Verdadeiro
Quando é indicada analgesia no paciente com SCA? Quais as CI?
Dor persistente que não cedeu com nitratos e betabloqueadores
CI: IAM VD (30% IAM inferior), hipotensão PAS < 100 e hipovolemia
Quais medicamentos geralmente são feitos na analgesia? Dose? Antídoto?
Morfina 1 a 5 mg EV até 25 mg
Meperidina 20 a 80 mg EV
Antídoto: naloxone
V ou F: benzodiazepínicos são indicados de rotina como analgesia na SCA
Falso
V ou F: no manejo da SCA é importante fazer o controle glicêmico, já que 10% dos pacientes com IAM tem DM, especialmente quando o paciente já chega com glicemia > 180 mg/dl, evitando também a hipoglicemia < 70
Verdadeiro
Os antagonistas do canal de cálcio são usados no manejo da SCA?
Geralmente não. Os derivados dihidropiridinicos como nifedipina tem efeito rápido, podendo levar a uma taquicardia reflexa. Já diltiazem e verapamil podem ser feitos quando o betabloqueador é CI para controle dos sintomas.
Estatinas são usadas na fase aguda da SCA?
Não, mas já são inseridos na internação para melhorar a adesão e deixar o LDL baixo < 70
iECA são usados na fase aguda da SCA?
Não, mas são inseridos quando o paciente é estabilizado.
Quais medicamentos são feitos no paciente com suspeita de SCA (excluindo-se CI)
AAS Ticagrelor/Clopidogrel Betabloqueador Nitrato (se necessário morfina, mas evitar) Anticoagulante (de preferência HBP)
Após a administração dos medicamentos iniciais na SCA, qual a conduta?
Alto risco: cateterismo precoce (24h) = não usar trombolítico
Baixo risco: conduta padrão, mas se evoluir com dor, isquemia, ICC ou hipotensão também vai para o cateterismo
V ou F: algumas diretrizes defendem abordagem invasiva em menos de 2h se SCA de muito alto risco
Verdadeiro
V ou F: a mortalidade no IAM com supra é elevada, mas diminui com as terapias de reperfusão
Verdadeiro
Critérios para IAM com supra no DE
2 dos 3:
QC sugestivo
Alterações no ECG
Aumento de MNM
Qual a alteração clássica do IAM com supra no ECG
Elevação do segmento ST em 2 ou + derivações contínuas:
- V2 e V3: ≥ 0,20 mV ou ≥ 0,15 em mulheres ou ≥ 0,25 em menores de 40 anos
- Outras derivações: ≥ 0,10 mV
Fora a alteração clássica do IAM com supra, quais outras características do ECG sugerem esse diagnóstico (4)?
- Ondas T hiperagudas (fase precoce do IAM)
- BRE novo (ECG prévio sem BRE ou confirmar com enzimas ou ECO)
- IAM dorsal (supra em V7-V8 de 0,50 mV e infra em V1-V3 ≥ 0,10 mV)
- IAM VD (30% dos IAM inferior, supra V3r e V4r)
IAM inferior: quais derivações olhar e vaso acometido
AVF
D II
D III
Coronária direita
IAM anterior extenso: quais derivações olhar e vaso acometido
V1-V6
Coronária esquerda (descendente anterior e circunflexa)
IAM anterior: quais derivações olhar e vaso acometido
V1-V4
Descendente anterior
IAM posterior: quais derivações olhar e vaso acometido
V7-V8
Circunflexa ou coronária direita
IAM VD: quais derivações olhar e vaso acometido
V3r e V4r
Coronária direita
IAM lateral alta: quais derivações olhar e vaso acometido
D1
AVL
Circunflexa
ECO e outros exames de imagem são usados de rotina na SCA?
Não são de rotina, mas podem identificar complicações mecânicas, função ventricular, diagnóstico diferencial e prognóstico
Como o IAM com supra é classificado?
Killip: apresentação e evolução clínica I ausência de estertores ou B3 II estertores em < 50% pulmão III estertores em > 50% pulmão IV choque cardiogênico
Qual a terapêutica inicial no IAM com supra (7)
Monitorização cardíaca
Oxigênio se saturação < 90%
Acesso venoso
AAS
Ticagrelor/Clopidogrel/Prasugrel (se cate fazer na sala)
Nitrato se dor, morfina não é de rotina
Betabloqueadores (evitar antes de reperfusão)
Qual a terapêutica mais importante no IAM com supra (a que mais reduz a mortalidade)? Quais modalidades ela pode ser executada e qual a melhor?
Reperfusão
- Angioplastia primária (cateterismo, melhor opção, é feita de acordo com o vaso acometido no ECG)
- Trombolíticos
Angiopatia primária x angioplastia de resgate x angioplastia precoce após fibrinolítico?
A primária é a cateterização para abrir a artéria, o de resgate é quando é feito depois do insucesso com fibrinolítico. Na angioplastia precoce após o fibrinolítico a terapia teve sucesso, mas ainda assim se recomenda entre 2 e 24h realizar a abertura do vaso.
O ideal é a angioplastia primária, mas nem todo centro terá disponível.
Qual o tempo porta-balão num centro com angioplastia primáriia disponível?
1h
Como proceder num centro que não tenha angioplastia primária?
Você deve considerar o tempo entre o início do atendimento e a chegada no outro centro para início da terapia:
- Até 120 min (2h): angioplastia
- Caso o transporte vá demorar mais de 2h, é melhor usar fibrinolíticos
Até quanto tempo se pode fazer reperfusão (angioplastia ou fibrinolítico)
Até 12h do início dos sintomas, lembrando que o fibrinolítico só é feito se a angioplastia não estiver disponível até 2h da admissão
Depois de __ horas após o início dos sintomas… Quando recomendar a angioplastia primária? A partir de quantas horas
12h
Se sintomático, instável hemodinamicamente ou arritmia, nos assintomáticos estáveis já não é recomendada
Quais os tombolíticos usados na SCA?
Ateplase tPA (30 a 60 min) Tenecteplase TNK-tPA (bolus)
Streptokinase
Reteplase
V ou F: quando o transporte será longo, pode-se optar pelo fibrinolítico pré-hospitalar, que pode ser feita uma angioplastia depois
Verdadeiro
Sobre a reperfusão com fibrinolíticos, quais os critérios enzimático, ECG e clínico?
Pico enzimático precoce (não se usa mais)
ECG com queda > 50% do supra ST após 90 min, inversão de T até 4h após e TV lenta
Clínico: melhora da dor (mais usado)
