Choque Flashcards
Qual o primeiro passo no manejo de choque no trauma?
O reconhecimento
O que é choque?
Uma anormalidade no sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas
V ou F: É possível diagnosticar choque nos pacientes de trauma a partir de vários achados clínicos e laboratoriais. Não é possível determinar somente com um sinal vital ou exame.
Verdadeiro
Qual o segundo passo no manejo de choque no trauma?
Identificar a provável causa e ajustar o tratamento
A maioria das vítimas de trauma apresentam hipovolemia, mas podem estar sofrendo de qualquer um dos tipos de choque, que são? Qual o mais raro?
Cardiogênico
Obstrutivo
Neurogênico
Séptico (mais raro)
Um PTX hipertensivo ao reduzir o retorno venoso pode causa choque do tipo
Obstrutivo
Um tamponamento cardíaco é uma causa comum de choque do tipo
Obstrutivo
Geralmente o que causa um choque neurogênico?
Lesão extensa da medula espinhal no nível da coluna cervical e torácica alta por perda do tônus simpático e vasodilatação consequente.
O choque neurogênico não resulta de TCE isolado, a não ser que _________________ e nesse caso o prognóstico é reservado.
Envolva o tronco cerebral
V ou F: As vítimas de lesão de medula podem apresentar, inicialmente, choque por vasodilatação e hipovolemia relativa.
Verdadeiro
O choque séptico é infrequente, considerar caso:
Doentes cuja chegada à sala de emergência tenha sido postergada por muitas horas.
Sobre a fisiologia cardíaca básica:
a) O que é o débito cardíaco e como é calculado
b) O que é o volume sistólico e o que influencia ele
c) O que é a pré carga e o que a determina
d) O que é a pós carga
a) O volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto e é determinado pelo produto da frequência cardíaca e do volume sistólico (volume de ejeção).
b) A quantidade de sangue bombeado a cada contração cardíaca, é determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga.
c) O volume de retorno venoso para o coração. É determinada pela capacitância venosa, pelo estado da volemia e pela diferença entre pressões das veias sistêmicas e do átrio direito.
d) A resistência vascular sistêmica (periférica).
Resposta precoce à perda sanguínea (mecanismos compensatórios) - 2
- Vasoconstrição progressiva cutânea, muscular e visceral para preservar o fluxo de sangue para rins, coração e cérebro
- Aumento da FC na tentativa de aumentar o DC
2 sinais precoces de choque presente na maioria dos pacientes
Taquicardia
Vasoconstrição cutânea
Qual a maneira mais efetiva de restaurar o débito
cardíaco e a perfusão a órgãos-alvo?
Restabelecimento do retorno venoso ao normal:
Localizar e interromper o foco de sangramento
Reposição volêmica
Relacione a perda sanguínea no trauma à acidose metabólica
No nível celular, a falta de perfusão acarreta a mudança para o metabolismo anaeróbico com formação de ácido lático e desenvolvimento de acidose metabólica.
V ou F: O prolongamento do estado de choque com inadequada produção de ATP compromete a integridade celular e o gradiente elétrico, que somados à liberação de mediadores pró inflamatórios pode levar a um cenário de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas
Verdadeiro
Quais são os objetivos do tratamento do choque hemorrágico?
O controle da hemorragia e o restabelecimento do volume circulante adequado.
Vasopressores são indicados no tratamento do choque hemorrágico?
Os vasopressores são contraindicados porque eles
pioram a perfusão tecidual
Por qual motivo é importante reavaliar constantemente os índices de perfusão no choque?
A reavaliação ajudará a identificar os doentes
em choque compensado ou aqueles que são incapazes de montar uma resposta compensatória antes do colapso cardiovascular.
V ou F: A maioria dos doentes traumatizados que está em choque hipovolêmico não exige uma intervenção cirúrgica.
Falso. A maioria dos doentes traumatizados que está em choque hipovolêmico exige uma intervenção cirúrgica precoce ou uma angioembolização para reverter o estado de choque.
A aferição da PAS é um bom indicativo precoce de choque?
Não, os mecanismos compensatórios podem prevenir uma queda na PAS até a perda de 30% do volume sanguíneo
Quais parâmetros devem ser avaliados para procurar por choque?
FC
FR
Perfusão cutânea
Pressão de pulso (diferença entre as pressões diastólica e sistólica)
V ou F: Todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque, até prova em contrário.
Verdadeiro
V ou F: Uma frequência cardíaca normal ou bradicardia não podem estar associados à perda de volume sanguíneo.
Falso, ocasionalmente sim, usar outros parâmetros de perfusão.
Valores de taquicardia para cada faixa etária: lactente, pré escolar, puberdade e adulto.
Frequência superior a 160 no lactente, a 140 na criança em idade pré-escolar, a 120 até a puberdade e acima de 100 no adulto.
Quais pacientes tem mais chance de choque sem taquicardia?
Idosos
Portadores de marca passo
O que inferir de um paciente traumatizado com pulso filiforme?
Perda sanguínea considerável e mecanismos compensatórios
V ou F: O hematócrito e a concentração de hemoglobina são bons parâmetros laboratoriais para estimar perda sanguínea aguda.
Falso. As perdas sanguíneas maciças podem produzir decréscimo mínimo do hematócrito ou da concentração de hemoglobina.
O que inferir de um hematócrito muito baixo logo após trauma? E um hematócrito normal?
Perda sanguínea maciça ou anemia preexistente
Não exclui perda sanguínea significativa
2 exames úteis para determinar a presença e gravidade do choque, que podem ser feitos de forma seriada para monitoramento da vítima de trauma
O valor do défice de base e nível de lactato na gasometria
Qual a causa mais comum de choque após lesão traumática?
Hemorragia
Qual a conduta ao identificar sinais de choque no paciente?
Tratar hipovolemia
Identificar os paciente com diferente causa de choque
Causas secundárias de choque que podem ser confundidas com choque hemorrágico (4)
PTX hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Lesão medular
Contusão cardíaca
Possíveis fontes de sangramento que devem ser examinadas
Tórax Abdome Pelve Retroperitônio Extremidades Externo
Exames adicionais que podem ajudar a identificar o foco de sangramento em choque hemorrágico
Raio x de tórax Raio x de pelve FAST DLP Sondagem vesical
Causas de choque não hemorrágico (5)
Cardiogênico Tamponamento cardíaco PTX hipertensivo Neurogênico Séptico
V ou F: Mesmo sem perda sanguínea, a maioria dos choques não hemorrágicos apresenta melhora transitória com reposição volêmica.
Verdadeiro
Causas de disfunção do miocárdio provocando choque cardiogênico, diga qual delas é mais rara
Trauma cardíaco contuso
Tamponamento cardíaco
Embolia gasosa
Mais raramente, infarto
Quando suspeitar de trauma cardíaco contuso e qual medida de monitoramento deve ser mantida continuamente?
Mecanismo do trauma por rápida desaceleração
ECG
Dois grupos de pacientes que mais comumente podem apresentar choque após infarto
Idosos
Intoxicados com cocaína
V ou F: O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante do tórax, mas pode ocorrer como resultado de contusões torácicas.
Verdadeiro
Sinais clássicos sugestivos de tamponamento cardíaco (4)
Taquicardia
Bulhas abafadas
Veias do pescoço dilatadas e engurgitadas Hipotensão que não responde à reposição volêmica
Considerando PTX hipertensivo e tamponamento cardíaco, quais sinais são iguais nos dois e quais diferem
Os dois podem apresentar: taquipneia, engurgitamento de jugular e hipotensão
PTX: redução ou ausência de MV e timpanismo
TC: bulhas abafadas
V ou F: Pericardiocentese é o tratamento definitivo para tamponamento cardíaco.
Falso, é uma manobra temporária.
Exame de imagem para identificar tamponamento cardíaco na emergência
FAST
Sinais que sugerem PTX hipertensivo fora taquipneia, engurgitamento jugular e hipotensão? Conduta?
A presença de insuficiência respiratória aguda, de enfisema subcutâneo, de ausência de murmúrio vesicular, de timpanismo à percussão e de desvio da traqueia sugere fortemente o diagnóstico e autoriza a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica.
Apresentação clássica do choque neurogênico
Hipotensão sem taquicardia ou vasoconstrição cutânea
O insucesso no restabelecimento da perfusão orgânica com a reposição volêmica sugere…
A presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico.
V ou F: Os doentes sépticos que estão hipotensos e afebris são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico.
Verdadeiro
Ambos os grupos podem apresentar taquicardia,
vasoconstrição cutânea, diminuição do débito urinário,
diminuição da pressão sistólica e pulso fino.
Caracterize a hemorragia classe I quanto ao percentual de sangue perdido, sinais e sintomas e necessidade de reposição volêmica
< 15%
Sinais clínicos mínimos, leve taquicardia e déficit de base 0 a -2 mEq/L
Pacientes saudáveis não requerem reposição volêmica, mecanismos compensatórios restabelecem o volume em 1 dia
Caracterize a hemorragia classe II quanto ao percentual de sangue perdido, sinais e sintomas e necessidade de reposição volêmica
15-30%
Taquicardia, taquipneia, redução da pressão de pulso, mudanças sutis do SNC (ansiedade, medo, hostilidade) e déficit de base de -2 a -6.
A maioria é estabilizada inicialmente com cristaloides, alguns pacientes podem necessitar de tranfusão sanguínea.
V ou F: A pressão sistólica é um parâmetro importante no início do choque hemorrágico.
Falso.
A pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico ; portanto, é mais importante avaliar a pressão de pulso que a pressão sistólica.
Caracterize a hemorragia classe III quanto ao percentual de sangue perdido, sinais e sintomas e necessidade de reposição volêmica
31-40%
Taquicardia e taquipneia acentuadas, alterações significativas no status mental, queda PAS, queda da pressão de pulso, queda no débito urinário, déficit de base -6 a -10.
A maioria dos pacientes vão requerer concentrado de hemácias e produtos sanguíneos para reverter o estado de choque
Caracterize a hemorragia classe IV quanto ao percentual de sangue perdido, sinais e sintomas e necessidade de reposição volêmica
> 40% - imediatamente ameaçadora de vida
Taquicardia acentuada, taquipneia, queda PAS, uma pressão de pulso pinçada ou PAD não mensurável, débito urinário desprezível, nível de consciência notadamente deprimido, pele fria e pálida, déficit de base de -10 ou menos
Frequentemente requer transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata.
Cite alguns fatores que podem confundir a equipe quanto à classificação da hemorragia:
Idade Severidade da lesão (tipo, local) Tempo de início do tratamento Administração de fluídos no PH Medicações em uso
V ou F: A classificação precisa do tipo de hemorragia precede a reposição volêmica.
Falso, esperar é perigoso, iniciar com sinais e sintomas precoces de perda sanguínea
Aproximadamente, o volume de sangue de um adulto representa que percentual do seu peso?
7%
As lesões extensas de partes moles e as fraturas
comprometem o estado hemodinâmico do doente
traumatizado de duas maneiras, quais?
Perda de sangue no local lesado
Edema que ocorre nas partes moles traumatizadas
Em quais pacientes é ainda mais importante o cuidado de controlar sangramentos com compressão e curativos temporários?
Idosos e obesos
Na avaliação inicial, quais os pontos importantes em C?
Controle de hemorragia externa com compressão
Obtenção de acesso venoso adequado
Avaliação da perfusão tecidual
V ou F: Uma hemorragia maciça em uma extremidade possa requerer um torniquete.
Verdadeiro
Como controlar a hemorragia de fraturas pélvicas?
Lençol ou cinta pélvica
Por qual motivo a hipotermia é ainda mais preocupante em casos de hemorragia?
Pode contribuir para coagulopatia e piorar acidose
Qual a importância da sondagem urinária no paciente com choque?
Avaliar hematúria (TGU como fonte de hemorragia)
Monitorar débito urinário para avaliação contínua da perfusão renal
Qual a melhor forma de conseguir acesso vascular?
A inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 18 G no adulto).
Relacione a Lei de Poiseuille com as caraterísticas do cateter intravenoso para uma infusão rápida de grandes volumes de líquido
A velocidade do fluxo é proporcional à quarta potência
do raio do cateter e inversamente proporcional ao
seu comprimento, portanto cateteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos são preferíveis.
Quando houver hemorragia maciça e hipotensão grave quais medidas adicionais tomar no acesso vascular?
Utilize líquidos aquecidos e bombas de infusão rápida quando houver hemorragia maciça e hipotensão grave.
Local mais adequado para acesso venoso periférico em adultos
As veias do antebraço ou antecubitais
V ou F: o Acesso intraósseo é possível em todas as faixas etárias
Verdadeiro
Em caso de acesso venoso central na jugular ou subclávia, solicitar..
Radiografia de tórax para confirmar posição e avaliar PTX, hemotórax
Qual consideração deve ser feita quanto a possibilidade de infecção em acesso venoso central em situação de emergência?
Frequentemente as condições não são estritamente controladas e estéreis, então é necessário trocar o acesso assim que a condição do paciente permitir.
Como é feita a administração inicial de fluidos?
Bolus de colução isotônica aquecida
Adultos: 1L
Crianças < 40 kg = 20 mL/kg
O que significa “reanimação controlada”, “reanimação balanceada”, “reanimação hipotensiva” ou “hipotensão permissiva”
Aceitar uma PA abaixo do normal considerando o equilíbrio entre perfusão tecidual e risco de ressangramento.
Reposição volêmica com tranfusão sanguínea e hemoderivados deve ser considerada em pacientes com evidência de hemorragia classe
III ou IV
Sinais de melhora no status do volume intravascular e sinal importante para avaliar perfusão após administração inicial de fluidos
Retorno ao normal de PA, pressão de pulso e pulso
Débito urinário
Débito urinário adequado em adulto, em crianças e lactentes (< 1 ano)
0,5 mL/kg/h - adultos
1,0 mL/kg/h - crianças
2,0 mL/kg/h - abaixo de 1 ano
Explique como a vítima com choque hipolêmico precoce pode apresentar acidose metabólica e o tratamento
Os doentes com choque hipovolêmico precoce têm
alcalose respiratória devido à taquipneia. A alcalose
respiratória é seguida frequentemente por acidose
metabólica leve nas fases precoces do choque e não
necessita de tratamento.
A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou grave. O que a persistência dela indica? Como é o tratamento em pacientes com temperatura normal?
Reanimação inadequada ou perdas sanguíneas
continuadas
Infusão de líquidos e de sangue, considerando-se a possibilidade de uma intervenção cirúrgica para controle da hemorragia
Qual a importância de medir déficit de base e lactato no trauma?
Determinar a presença/gravidade do choque
De forma seriada, acompanhar a resposta ao tratamento
V ou F: O bicarbonato de sódio é usado para o tratamento da acidose metabólica secundária ao choque hipovolêmico.
Falso
Quanto à resposta da reposição volêmica, pacientes com resposta rápida, que não mais apresentam sinais de perfusão inadequada e que sofreram hemorragia leve, é necessária uma consulta com cirurgião?
Sim, pode ser necessário abordar cirurgicamente
Nos pacientes com resposta transitória à reposição volêmica inicial, qual a conduta?
Sangue e derivados são indicados, mas o fato mais importante é reconhecer que este doente requer controle da hemorragia por cirurgia ou angiografia. Também considere iniciar protocolo de transfusão massiva.
A falta de resposta na sala de emergência à administração adequada de cristaloide e de sangue indica a necessidade de…
Intervenção definitiva imediata por cirurgia ou angioembolização para controlar uma hemorragia
exsanguinante. Protocolo de transfusão massiva.
V ou F: Choque não hemorrágico sempre deve ser considerado uma opção diagnóstica para hemorragias classe IV
Verdadeiro
Em que situação o tipo sanguíneo O é preferido ao tipo específico?
Simultaneamente várias vítimas não identificadas, o
que implica grande risco de troca inadvertida de bolsas
de sangue.
Sobre o sangue usado em tranfusões:
a) Qual o preferível?
b) Qual sua desvantagem? Em quem costuma ser usado?
c) Se não tiver disponível sangue tipo específico, o que administrar em hemorragia exssanguinante? Qual consideração deve ser feita se mulher em idade fértil?
a) Sangue com todas as provas cruzadas
b) Demora cerca de 1h, usado em paciente que se estabiliza rapidamente
c) Concentrado de hemácias tipo O. Rh -.
V ou F: Na reposição volêmica é importante lembrar de aquecer os fluidos a 39 ºC, cristaloides e hemoderivados, em microondas ou aquecedores de fluidos endovenosos
Falso, hemoderivados não podem ser aquecidos em microondas.
V ou F: A coleta do sangue para autotransfusão deve
ser considerada em qualquer hemotórax volumoso.
Verdadeiro
Geralmente qual a definição de tranfusão maciça?
> 10 unidades de concentrados de hemácias em 24 horas de admissão ou > 4 unidades em 1 hora
Como é o tratamento que tem sido denominado como
balanceado, hemostático ou reanimação de controle de danos?
A administração precoce de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas e a administração agressiva de cristaloides minimizada pode melhorar a sobrevida dos doentes.
Quais exames são muito importantes na 1ª hora, especialmente com história de coagulopatia ou em uso de medicamentos que alterem a coagulação ou quando não há informações confiáveis quanto ao seu estado prévio de coagulação?
As medidas do tempo de protrombina, do tempo de
tromboplastina parcial e a contagem de plaquetas
Qual local de trauma torna a vítima mais propensa a problemas com coagulação?
TCE
O ácido tranaxêmico deve ser administrado até quanto tempo da lesão?
3 horas
A decisão de ativar o protocolo de transfusão massiva deve ser precoce para evitar a tríade da morte:
Hipotermia
Coagulopatia
Acidose
