Morte Encefálica Flashcards
Quais são os principais níveis de consciência (4) ?
Vigil: alerta e com abertura ocular espontânea
Sonolento: desperta a pequenos estímulos
Torporoso: alguma resposta a estimulos + vigorosos
Comatoso: sem resposta a qualquer estímulo
Qual a diferença entre conteúdo da consciência e nível de consciência?
Conteúdo da consciência é o estado de conhecimento de si próprio e do meio ambiente. Nível de consciência é a capacidade de reagir a estímulos.
A formação reticular ascendente é responsável por ativar o córtex e garantir o nível de consciência. As principais topografias envolvidas são… (3)
Córtex
Tálamo
Tronco cerebral (mesencéfalo e ponte)
Quais pontos podem ser feitos no exame físico de um paciente comatoso (6)?
Nível e conteúdo da consciência Sinais meníngeos Pupilas Movimentos oculares Motricidade Padrão respiratório
Como o nível de consciência pode ser avaliado? Quais os locais mais adequados?
Estímulo doloroso, preferencialmente orbicular e esternal, que dependem de uma resposta central.
Como avaliar a resposta motora?
Avaliação de resposta motora da ECG
("me mostre dois dedos na sua mão")
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Resposta flexora (decorticação) 3
Resposta extensora (decerebração) 2
Sem resposta 1Relacione reações pupilares com a topografia acometida (ponte, mesencéfalo e diencéfalo)
Puntiformes: ponte
Médio fixas: mesencéfalo
Anisocoria (1 midriático): NC III ou herniação uncal (mesencéfalo)
Midriase bilateral fixa ou com hippus (pulsando): pretectal (mesencéfalo)
Miose bilateral reativa: diencéfalo
Apresentação da Síndrome de Horner
Anidrose
Ptose parcial
Miose
Quais os aspectos avaliados na motricidade ocular?
Olhar primário em repouso (desvios?)
Movimentos oculares espontâneos
Testar movimentos oculares reflexos
Desvio do olhar lateral periódico (minutos) indica
Lesão bihemisférica, mesencéfalo ou vermis cerebelar
Desvio do olhar em ping pong indica
Lesão bihemisférica, vermis
Desvio do olhar rápido para baixo e lento para cima indica
Lesão pontina
Desvio do olhar lento pra baixo e rápido pra cima indica
Lesão bihemisférica
O que é bobbing ocular?
Desvio do olhar rápido para baixo e lento para cima indica lesão pontina
Como são avaliados os movimentos oculares reflexos?
Manobra óculo cefálica
Teste calórico (vestíbulo-ocular)
Como é feita a manobra óculo cefálica (manobra dos olhos de boneca)? Como é a resposta se esse reflexo for preservado?
Rotação lateral ou vertical da cabeça e observação da movimentação ocular. Se preservado, os olhos se movem de forma conjugada em direção oposta ao movimento da cabeça (sugere integridade do tronco).
O que o sinal do olho da boneca sugere?
Que as vias do tronco encefálico não estão integras
Na ausência do reflexo óculo cefálico, qual outro teste pode ser feito?
Manobra oculovestibular ou teste calórico
Como é feita a manobra oculovestibular (teste calórico)?
A prova calórica consiste na pesquisa dos reflexos
oculovestibulares, através da injeção de 50 a 200 ml de água gelada nos condutos auditivos externos do paciente, depois de se verificar que a membrana timpânica está íntegra. Esta manobra deve ser realizada com a cabeceira do leito elevada 30º, a fim de que a resposta seja mais fidedigna.
Qual a resposta ao teste calórico de um paciente consciente?
Em um paciente consciente, este procedimento
provoca nistagmo com batimento rápido para
o lado oposto do ouvido estimulado, o que pode indicar uma causa psicogênica para o coma.
Sobre o teste calórico: a resposta tônica conjugada com movimento dos olhos para o lado estimulado indica
Integridade da ponte e do mesencéfalo, sugerindo lesão supratentorial como causa do coma.
Sobre o teste calórico: uma resposta desconjugada indica
Lesão do fascículo longitudinal medial, no nervo oculomotor ou nervo abducente.
Sobre o teste calórico: ausência de resposta pode revelar
lesão intrínseca do tronco encefálico
Sobre a respiração de Cheyne-Stokes: como é? o que pode indicar no paciente comatoso?
A respiração de Cheyne-Stokes é um padrão caracterizado por períodos alternantes de hiperventilação e hipoventilação intercalados por momentos de apnéia.
Este padrão ventilatório é indicativo de lesões em ambos os hemisférios cerebrais, no diencéfalo ou na ponte.
Deve-se ressaltar, no entanto, que a insuficiência cardíaca congestiva, a doença pulmonar obstrutiva crônica e a apnéia do sono também podem provocar este tipo de respiração devendo, por este motivo, serem afastadas
Sobre a hiperventilação central: como é? indica lesão em quais topografias?
Frequência respiratória de 40 a 70 irpm
Lesões em ponte, mesencéfalo
A hiperventilação é um sinal que também pode ser encontrado em pacientes com sepse, coma hepático, meningoencefalite, cetoacidose diabética e, secundariamente, a hipoxemia decorrente de comprometimento pulmonar. Deste modo, torna-se necessária a medida do pH, pCO2 e pO2 para diferenciá-la de situações compensadas
Sobre a respiração atáxica: qual outro nome dela? como é? indica lesão onde?
A respiração atáxica – também conhecida como
respiração de Biot – é caracterizada por um padrão ventilatório (ritmo, frequência e amplitude) irregular com períodos de respirações superficiais, profundas e momentos de pausa respiratória. Este padrão pode traduzir danos bulbares ou de segmentos superiores da medula e hipertensão intracraniana
No paciente comatoso é relevante fazer provas de irritação meníngea como p sinal de Brudzinski. Como é feita a manobra?
O examinador coloca uma das mãos abaixo da cabeça do paciente e flexiona o pescoço; uma flexão espontânea dos quadris e joelhos bilateralmente indica sinal positivo.
V ou F: Causas estruturais no encéfalo são suspeitas no coma com alterações em TC ou RM, com neuro imagem normal pensamos em intoxicação, infecção, status epilepticos, endocrino metabólica, isquemia…
Verdadeiro
Cite algumas alterações laboratoriais capazes de provocar coma
Sódio < 110 ou > 160 mmol/l
Cálcio > 13 mg/dl
Hipercapnia > 65 mm Hg
Glicemia < 40 ou > 900 mg/dl
Diagnósticos diferenciais no paciente comatoso
Estado vegetativo persistente Estado mínimo de consciência Mutismo acinético Locked in syndrome Morte cerebral
Como é a fisiopatologia das lesões cerebrais?
Lesão causando necrose, edema, aumento de pressão, diminuição da perfusão e novamente necrose
A resolução de 2017 sobre morte encefálica torna obrigatória a determinação de ME em…
Todos os pacientes com coma não perceptivo e apneia persistente
Quais são os parâmetros obrigatórios para a determinação de ME
Temperatura > 35 ºC PAS > ou = 100 PAM > ou = 65 Ventilação com FiO2 100% por no mínimo 10 minutos para atingir - Pa O2 > ou = 200 - Pa CO2 entre 35 e 55
Qual o tempo de observação para início do diagnóstico (resolução 2017)?
Mínimo 6h
Se encefalopatia hipoxico isquêmica: 24h
São necessárias pelo menos 2 avaliações independentes para fechar o diagnóstico de ME. Qual o intervalo entre essas avaliações no adulto?
1h
De 7 dias a 2 meses: 24h
De 2 a 24 meses: 12h
Acima de 2 anos: 1h
O que é necessário para confirmação da ME?
- Dois exames clínicos por médicos capacitados diferentes
- Um teste de apneia
- Um exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica (ausência de atividade elétrica, metabólica ou perfusão sanguínea cerebral)
Quais são os médicos capacitados a realizar a avaliação clínica de ME?
Um ano de experiência com pacientes comatosos acompanhando pelo menos 10 determinações de ME ou curso de capacitação
Um dos médicos deve ser intensivista (ped), neuro (ped), neurocx ou emergencista
Não pode fazer parte da equipe de transplante
V ou F: é necessário saber a causa do coma para determinar ME em um paciente
Verdadeiro, a causa precisa ser determinada para saber se ela pode explicar uma ME
V ou F: é um pré-requisito para determinação de ME uma lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar ME
Verdadeiro
V ou F: é um pré-requisito para determinação de ME ausência de causas tratáveis que possam confundir o diagnóstico
Verdadeiro
Hipotermia
Distúrbio ácido-base
V ou F: é um pré-requisito para determinação de ME ausência de drogas depressoras do SNC ou de bloqueadores neuromusculares
Verdadeiro
V ou F: é necessário comprovar que o tronco encefálico e que o telencéfalo não estão funcionando
Verdadeiro
São feitos testes de reflexos no mesencéfalo, ponte e bulbo
Qual o padrão esperado no exame neurológico do paciente com ME (o exame clínico que é feito 2x)
Pupilas fixas e arreativas (lanterna, não celular)
Ausência de reflexo córneo-palpebral
Ausência de reflexo óculo-cefálico
Ausência de reflexo vestíbulo-calórico
Ausência de reflexo da tosse (estímulo da carina)
Obs: no córneo-palpebral é feito com um chumaço de algodão umedecido e os nervos aferente e eferente são o V e o VII (os dois na ponte)
Qual exame é necessário antes do teste de apneia?
Gasometria arterial (comprovar os parâmetros necessários para iniciar)
Como é feito o teste de apneia?
É retirada a ventilação mecânica e colocado um cateter de 6L e se observa por 10 minutos se há movimento respiratório
- Nova gasometria e recoloca a ventilação mecânica
- Se na gasometria tiver uma PaCO2 > 55 mmHg significa que o bulbo foi estimulado o máximo e não houve a resposta respiratória
- O paciente precisa se manter estável
Quais as opções de exames complementares que comprovem ausência de atividade cerebral?
EEG: eletroencefalograma
Doppler transcraniano
Angiografia
Cintilografia
Como deve ser preenchida a hora da morte do paciente com ME?
No horário que o protocolo de ME for concluído
V ou F: a família deve aprovar a captação de órgãos e o desligamento do suporte artificial
Falso, somente a captação de órgãos
É correto postergar o desligamento do suporte artificial até a família concordar?
Não, a família deve ser informada, mas seu consentimento não é obrigatório. Além disso pode haver criminalização por ocultação de cadáver e a ocupação do leito que poderia ir para outro paciente.
Por quanto tempo deve ser feita a suspensão de drogas antes de se iniciar o protocolo de ME se dose única ou intermitente? E as drogas em infusão contínua?
Dose única/intermitente: 2,5 meias vidas
Infusão contínua: 5 meias vidas (na prática geralmente espera 24h)
V ou F: não há na literatura o tempo exato de suspensão das medicações em pacientes com insuficiência hepática e renal
Verdadeiro
A presença de sinais medulares inviabiliza o protocolo de ME? Cite um que pode acontecer durante o teste de apneia ou na movimentação passiva da cabeça
Sinal de Lázaro
O paciente subitamente levanta os braços e os coloca sobre o tórax (pode ter flexão de tronco).
Acontece pelo estímulo das raízes medulares, não indica atividade cerebral.
V ou F: o protocolo de ME em gestantes envolve diversas questões éticas e deve ser individualizado, a viabilidade do feto é extremamente comprometida na ME pois geralmente acontece um colapso orgânico horas ou dias após a determinação.
Verdadeiro
A prova de ME pode prosseguir com a ausência de um dos olhos?
Sim, deve ser justificado no protocolo.
V ou F: é uma alteração da resolução de 2017 que na presença de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que impossibilitem a avaliação bilateral dos reflexos, sendo possível a avaliação em um dos lados e constatada a ausência de reflexos no lado sem alterações, se dará prosseguimento às demais etapas para determinação de ME.
Verdadeiro
A presença ou suspeita de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-base, endócrino e intoxicação exógena graves devem ser avaliados quanto à capacidade de causar ou agravar o quadro clínico do paciente. A hipernatremia grave refratária ao tratamento inviabiliza o protocolo de ME?
Não, exceto quando é a única causa do coma.
