Derrame Pleural e Toracocentese Flashcards
V ou F: 5 a 10 L de líquido atravessam o espaço pleural a cada 24h, mas na medida que ele é produzido é também reabsorvido, restando fisiologicamente apenas um pequeno volume entre as pleuras para reduzir o atrito dos movimentos pulmonares
Verdadeiro
V ou F: Não existem receptores de dor na pleura visceral, parênquima pulmonar ou brônquios intrapulmonares
Verdadeiro
V ou F: Derrame pleural é o acúmulo patológico de líquido pleural ou a presença de outro líquido no espaço pleural
Verdadeiro
90% dos casos de derrame pleural se associam a 6 condições clínicas, quais são elas?
ICC Trauma Pneumonia Câncer Embolia Tuberculose
O derrame pleural é popularmente chamado de “água no pulmão”. Como podemos chamá-lo se no espaço pleural há sangue? E no caso de linfa?
Hemotórax
Quilotórax
Qual pleura é mais responsável pela formação do líquido pleural? Qual parâmetro fisiológico é responsável por isso?
Parietal
Pressão hidrostática (mais elevada na pleura parietal)
Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP na ICC?
Aumento da pressão hidrostática
Aumenta a formação e diminui a reabsorção
Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP na hipoalbuminemia?
Diminuição da pressão oncótica
A formação continua igual, mas a reabsorção diminui
Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP na pneumonia?
Aumento da permeabilidade capilar
A formação no lado parietal permanece, mas no lado visceral onde deveria haver mais reabsorção há mais formação pelos capilares pulmonares inflamados
Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP no linfoma? Qual a característica quanto ao volume neste caso?
Obstrução linfática
A saída desse líquido pelos vasos linfáticos é prejudicada
Geralmente um DP de volume pequeno em neoplasia linfática, já que os vasos linfáticos não drenam muito o líquido pleural fisiologicamente
Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP na ascite?
Passagem transdiafragmática
Acúmulo anormal
Sintomas comuns em DP volumoso?
Dor pleurítica
Tosse
Dispneia
Sobre a dor pleurítica:
a) É o acometimento de qual estrutura?
b) Qual sua caracterização (início, qualidade, local)?
c) Fatores de melhora e piora
a) Pleura parietal
b) Súbita, em pontada, mais intensa na lateral e porção inferior do tórax, seguindo a distribuição dos nervos intercostais
c) Piora na inspiração profunda e na tosse, alivia na pausa respiratória
Considerando os passos semiológicos do exame físico pulmonar, quais alterações esperamos ver em um DP?
Inspeção - Aumento do esforço respiratório - Assimetria Palpação - Diminuição da expansibilidade - Diminuição do FTV Percussão - (Sub)macicez Ausculta - Diminuição ou abolição de MV
Dois fatores que predizem um DP mais sintomático
Volume e tempo de instalação (quanto mais volumoso e rápido se formar, mais sintomático)
Determine os valores da classificação do DP quanto ao volume:
a) Pequeno/leve
b) Médio/moderado
c) Grande/maciço
a) < 300 ml
b) Entre 300 e 1500 ml
c) > 1500 ml
Quais são os exames de imagem que geralmente são pedidos na investigação de DP e qual o principal?
Raio x (principal)
US
TC
Qual o achado típico do DP no raio x?
Obliteração do ângulo costofrênico posterior
Parábula de Damoiseau
Linha de Ellis
Sinal do menisco
Sobre a radiografia no DP
a) Volume detectável em PA
b) O que fazer se suspeita de derrame pequeno?
a) Cerca de 200 ml
b) Pedir a incidência de Laurell com o paciente em decúbito lateral e raios paralelos ao solo
A incidência de Laurell detecta DP a partir de qual volume?
5 ml
Qual achado radiológico oferece segurança para uma toracocentese?
Derrame > 1 cm na indicência de Laurell
Relacione o tipo de DP ao achado no raio x
a) Desvio de traqueia
b) Falsa impressão de elevação de hemi diafragma (linha reta)
c) Mimetiza uma massa pulmonar (opacidade elipsoide)
a) DP maciço
b) DP subpulmonar (líquido entre diafragma e base pulmonar)
c) DP encistado/loculado
Achado do exame físico em DP do lado esquerdo, relacionado a percussão
Traube ocupado
Qual a diferença entre transudatos e exsudatos quanto a:
a) Proteínas
b) Etiologia
a) O exsudato é rico em proteínas e o transudato é pobre em proteínas
b) O transudato se forma por desequilíbrio na formação/reabsorção de líquido pleural (aumento PH ou diminuição da PO). O exsudato decorre da perda da integridade da pleura.
V ou F: Os transudatos são consequência de uma doença que compromete a pleura com caráter infeccioso, inflamatório, neoplásico ou obstrução linfática
Falso, exsudatos
Caracterize os valores que diferenciam transudato de exsudato quanto a:
a) Proteína
b) Relação proteína pleural/plasmática
c) LDH
d) Relação LDH plaural/plasmático
Exsudatos: valores acima de…
a) > = 0,03 g/ml
b) > 0,5
c) > 200 UI
d) > 0,6
Quais são os critérios de Light? Como usá-los para definir se é exsudato ou transudato?
Será exsudato se tiver qualquer um dos critérios:
Relação proteína pleural/plasmática > 0,5
Relação LDH pleural/plasmático > 0,6
LDH pleural > 2/3 limite de normalidade LDH plasmático (> 200 UI/L)
Exsudato ou transudato?
Pneumonia Tuberculose pleural ICC Neoplasia metastática (pulmão, mama...) Diálise peritoneal Embolia pulmonar Síndrome nefrótica Cirrose hepática Trauma Colagenoses (AR, LES) Abscesso subfrênico Sd de Meigs Linfoma Urinotórax Empiema Quilotórax Hemotórax Mesotelioma Pancreatite
Transudato: ICC, Sd nefrótica (hipoalbuminemia), cirrose (hipoalbuminemia e ascite), Sd de Meigs (tumor de ovário, ascite e DP à direita), urinotórax e diálise peritoneal.
Restante exsudato
Qual o DP mais comum em crianças?
De origem infecciosa associado a pneumonia bacteriana, DP parapneumônico.
V ou F: O dreno de tórax é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da parede torácica, onde é possível obter amostras do líquido pleural.
Falso, toracocentese.
Além da toracocentese diagnóstica, que outra função o procedimento pode apresentar?
Toracocentese de alívio, em caso de dispneia em repouso pode remover até 1500 ml de fluido.
Sobre o precodemento da toracocentese:
a) Como é feito o posicionamento do paciente? E se for acamado?
b) Depois de posicionar o paciente qual o primeiro passo?
a) Sentado com os braços e a cabeça apoiados em travesseiros sobre um anteparo ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral. Pacientes acamados devem estar em decúbito dorsal com a cabeceira a 45 graus
b) Antissepsia e manter assepsia
Indicações toracocentese
Procedimento diagnóstico quando não se sabe a causa do derrame
Procedimento de alívio para derrames volumosos com estresse respiratório (dispneia, trepopneia)
Que tenham pelo menos 1 cm na incidência de Laurell
Qual o volume máximo a ser retirado em uma toracocentese? Qual o motivo?
No máximo 1500 ml, pelo risco aumentado de edema pulmonar de reexpansão (além de possível síndrome do desconforto respiratório e choque hemodinâmico).
Quais as condições que contraindicam a toracocentese?
Infecção de partes moles no trajeto da agulha
Plaquetopenia (< 50 mil/mm³)
Coagulopatia (INR > 1,5 ou equivalente)
V ou F: Toracocentese só deve ser realizada no centro cirúrgico
Não
Local limpo reservado para pequenos procedimentos
À beira leito se necessário
Existe algum limite inferior para a toracocentese? Qual é e qual o motivo?
Sim, não se deve puncionar abaixo da 9ª costela por risco de punção abdominal
O paciente participa do procedimento de toracocentese? Qual medida devemos tomar antes do procedimento com isso?
Sim, a colaboração do paciente é fundamental e precisamos informá-lo de cada passo para garantir o sucesso do procedimento
Sobre a toracocentese: Como é feita a escolha do local?
Muitas vezes guiada por raio x, US ou mesmo exame clínico, na borda superior de uma costela, geralmente subescapular (entre 5 e 10 cm da coluna e 1 ou 2 EIC abaixo do limite do DP, não podendo ser abaixo da 9ª costela)
Sobre a toracocentese: Como é feita a anestesia?
Botão anestésico de xilocaína 1-2% sem vasoconstritor, agulha 25 gauge para a pele, troque para 18/20 para o subcutâneo, bordo superior da costela, prossiga rente à costela aspirando antes e ao perceber líquido pleural recue para anestesiar a pleura parietal
Sobre a toracocentese: Como é feita a aspiração? (após a anestesia)
- Conecte uma seringa de 50 ml ao jelco (cateter agulhado)
- Em caso de drenagem terapêutica conecte o adaptador de 3 saídas entre a agulha e seringa
- Realize o mesmo trajeto na anestesia em direção ao espaço pleural aspirando com a seringa
- Quando houver retorno de líquido pare de aspirar e peça que o paciente realize uma expiração forçada
- Durante a expiração corra o jelco para dentro do espaço pleural e remova a seringa, ocluindo o orifício com o dedo
- Reconecte a seringa ao cateter e aspire a quantidade necessária para análise
- Depois repita o procedimento com uma pequena seringa heparinizada para dosagem de pH
- Se a punção for terapêutica, conecte o coletor ou adaptador ao sistema de drenagem à vacuo e regule a válvula para excluir a seringa do circuito
- Terminado o procedimento, peça que o paciente expire forçadamente outra vez e retire o jelco, fechando o local com um curativo oclusivo
- Em caso de dificuldade técnica e possível complicação é recomendado realizar uma radiografia de tórax
Possíveis complicações de uma toracocentese (pelo menos 5)
Dor
Tosse
Pneumotórax
Hemotórax
Perfuração de víscera abdominal (abaixo 9ª costela)
Embolia gasosa
Edema pulmonar de reexpansão (drenagem acima de 1 - 1,5 L)
O primeiro parâmetro analisado no líquido pleural (após toracocentese) é o aspecto. Relacione essa característica com possíveis condições clínicas:
a) Turvo
b) Amarelo-citrino
c) Leitoso
d) Purulento
e) Achocolatado
f) Hemorrágico
a) Alteração inespecífica (derrames inflamatórios, quilotórax)
b) Normal
c) Quilotórax
d) Empiema pleural
e) Derrame hemorrágico antigo, rotura de abscesso amebiano hepático
f) Acidente de punção, câncer, embolia pulmonar
Critério laboratorial que determina hemotórax
Hematócrito superior a 50% do Ht sanguíneo
Embolia pulmonar pode gerar derrame pleural transudativo ou exsudativo?
Os dois: exsudativo (80%) ou transudativo (20%)
V ou F: Enquanto DP esxudatos tem etiologia clara na maioria dos casos, os transudatos necessitam de uma investigação detalhada com avaliação citológica e bioquímica.
Falso, geralmete os transudatos que têm a causa clara
Relacione os achados de avaliação citológica e bioquímica do líquido pleural com pelo menos uma possível causa do DP:
a) Citometria total > 50.000/mm3
b) Predomínio de polimorfonucleares
c) Predomínio de mononucleares
d) pH < 7.2
e) Glicose < 60 mg/dl
f) ADA > 40-60 U/L adenosina deaminase
g) Triglicerídeos > 110 mg/dl
h) Hemácias > 5.000/mm3
i) Amilase > 200 U/dl
a) Derrame parapneumônico complicado
b) Pneumonia bacteriana, fase precoce de Tb pleural, embolia pulmonar e pancreatite aguda
c) Tb pleural, neoplasia, colagenose e AR
d) Empiema, neoplasia, rotura de esôfago, AR e colagenose
e) Empiema, neoplasia, AR e colagenose
f) Tb
g) Tb e lesão do ducto torácico (trauma, invasão neoplásica)
h) Trauma, câncer, embolia pulmonar
i) Pancreatite, rotura esôfago, neoplasia, gravidez ectópica rota
