Drenagem de Tórax

Question 1

V ou F: Na drenagem de tórax é necessário que o tubo esteja conectado a um sistema coletor que deve ser posicionado abaixo da cavidade pleural para criar um gradiente pressórico, garantindo uma válvula unidirecional com selo d’água.

Answer 1

Verdadeiro

Question 2

Como é feito o selo d’água?

Answer 2

Imersão da extremidade distal do tubo de drenagem à 2 cm da superfície da água/soro fisiológico

Question 3

Quais as indicações de urgência de dreno de tórax?

Answer 3

Pneumotórax * (nem todos)
Hemotórax maciço
Rotura esofagiana com derrame de conteúdo gástrico no espaço pleural

Question 4

Quais situações em pneumotórax exigem abordagem com dreno de tórax?

Answer 4

Volumoso > 1/3 do volume pulmonar
Paciente instável
PTX hipertensivo após punção descompressiva
Paciente em ventilação mecânica
Antes de transporte aéreo
PTX recorrente ou persistente
PTX traumático

Question 5

Cite algumas situações em que o dreno de tórax pode ser necessário além dos casos de urgência

Answer 5

Derrame pleural

• Exsudativo (exceto parapneumônico simples)
• Parapneumônico complicado
• Maligno (com pleurodese)
• Recorrente
• Empiema
• Quilotórax

Pós cirurgia torácica (drenagem profilática)

Question 6

Quais as contraindicações absolutas e relativas de drenagem de tórax?

Answer 6

Não existem contraindicações absolutas.

Relativas: aderências, coleção loculada, coagulopatia, infecção cutânea sobrejacente, doença maligna de parede torácica sobrejacente.

Question 7

O que deve ser feito na drenagem de tórax com aderências intrapleurais ou coleção loculada?

Answer 7

Realizar o procedimento com uma TC ou US para guiá-lo

Question 8

Além dos EPIs que garantirão o procedimento estéril, quais materiais são necessários à drenagem de tórax? (16)

Answer 8

Gaze
Degermante (iodopolvidona ou clorexidina)
Campo estéril
Anestésico local (lidocaína 2%)
Duas agulhas simples (gauges 25 e 18-22)
Seringa 10-20 ml
Cabo de bisturi e lâmina (11)
2 pinças hemostáticas longas (ex: Kelly)
Dreno de tórax
Porta agulha
Fio 1.0 ou 0 não absorvível (nylon ou prolene)
Tesoura
Sistema coletor em selo d'água

Question 9

Qual o diâmetro do dreno de tórax para adultos no caso de PTX? E no caso de empiema?

Answer 9

PTX: 20-24 FR
Empiema: 28-36 FR

Question 10

Onde a drenagem de tórax pode ser feita?

Answer 10

Centro cirúrgico
Leito de UTI
Sala de procedimentos
Emergência: sala de trauma ou onde o paciente estiver internado

Question 11

Como deve ser o posicionamento do paciente?

Answer 11

Decúbito dorsal ou lateral

Braço ipsilateral sob a cabeça para expor a parede torácica antero-lateral

Question 12

Antes do procedimento, é necessário marcar o local de incisão, como garantir que o local é seguro?

Answer 12

Mantendo os limites do triângulo de segurança, região delimitada pela borda anterior do latíssimo do dorso, borda inferior do peitoral maior e o centro da axila.

O sítio de incisão deve ser no 5 ou 6 EIC entre a linha axilar média e anterior - evitando o diafragma, órgãos abdominais e mamas.

Question 13

Após a marcação do sítio de dreangem, qual o próximo passo?

Answer 13

Antissepsia e garantir assepsia

degermação das mãos, EPI estéril, antissepsia local e campo estéril

Question 14

V ou F: é necessário informar ao paciente os passos do procedimento buscando sua colaboração

Answer 14

Verdadeiro

Question 15

Como é feita a anestesia na drenagem de tórax?

Answer 15

Anestesia dos 3 P: pele, periósteo e pleura

Com uma seringa 10-20 ml, agulha 25 gauge e lidocaína 2% faça um botão anestésico para a pele. Troque para uma agulha de calibre maior (18-22 gauge) e anestesie o subcutâneo, prossiga com a agulha até bater na costela e use 50% do anestésico no periósteo (borda superior da costela). A aspiração da seringa sempre antecede a infusão para evitar infusão intravascular, o espaço pleural é atingido quando na aspiração da seringa for coletado ar (PTX) ou líquido (derrame). Recue um pouco e anestesie a pleura parietal.

Question 16

Como é feita a inserção e posicionamento do dreno?

Answer 16

A incisão na pele é feita com um bisturi (lâmina 11) 15 cm abaixo do EIC selecionado. Com uma pinça Kelly inicie uma dissecção romba em direção transversa progredindo pelo subcutâneo. Ao atingir a costela, direcione a dissecção para a margem superior e continue através do m. intercostal até a pleura parietal (queda súbita na resistência e som característico). A pinça deve ser aberta no espaço pleural para permitir a saída de ar ou líquido. O dedo indicador deve ser inserido no trajeto para testar perviedade, alargar e identificar a presença de aderências (se necessário removê-las). Para a colocação do tubo, as duas extremidades devem estar ocluídas com pinças Kelly. O tubo deve ser inserido com cautela. Uma vez no lugar, a 1ª Kelly deve ser desclampeada e a progressão do tubo deve ser feita com a mão, até a passagem do último orifício de drenagem, orientando o tubo com o indicador. TODAS AS FENESTRAS DO DRENO DEVEM ESTAR DENTRO DO ESPAÇO PLEURAL.

O tubo deve ser inserido para baixo nos derrames pleurais, em direção à base pulmonar. No PTX, o tubo é voltado pra cima em direção ao ápice. A tendência ao se inserir o tubo é ele ir para baixo, pode-se rodar 180º com a Kelly para orientá-lo para cima durante a inserção. Em situações associadas a trauma, o ATLS preconiza que o dreno seja direcionado para cima e para trás, independentemente do conteúdo drenado.

Question 17

Como é feita a fixação do tubo?

Answer 17

Com porta agulhas e fio de sutura 1.0 ou 0 não absorvível (nylon ou prolene) aproximar as bordas da incisão com ponto em U ou Donnati e fixar o tubo com nós bailarina.

Question 18

Após a inserção, posicionamento e fixação do tubo, qual a próxima etapa? Como ela é feita?

Answer 18

Conectar a extremidade distal do tubo no sela d’água e soltar a 2ª Kelly.

Question 19

Como saber se o procedimento foi feito corretamente?

Answer 19

Raio x AP de tórax

Question 20

Complicações comuns na drenagem de tórax

Answer 20

Hemorragia
Hemotórax (lesão aa intercostais)
Lesão de estruturas torácicas
Neuralgia
Enfisema subcutâneo
Edema pulmonar de reexpansão (volumes > 1L)
Infecção (local, empiema, pneumonia)

Question 21

Critérios para remoção do dreno

a) No PTX
b) Em derrames pleurais

Answer 21

a) Quando houver reexpansão do parênquima pulmonar (quando parar de borbulhar no sistema coletor, realizar raio x de tórax para verificar).
b) 4 fatores: melhora clínica, reexpansão pulmonar em raio x de tórax, drenagem < 200 ml nas últimas 24h e com aspecto claro/seroso

Question 22

Como é feita a remoção do tubo? Qual o risco?

Answer 22

Risco de PTX

Antissepsia e assepsia, retirada das suturas que fixam o tubo. A retirada deve ser feita no fim da expiração ou inspiração, uma possibilidade é no fim da inspiração em pacientes acordados e no fim da expiração nos que estão sendo ventilados. Quando for retirado, um assistente deve ocluir o ferimento com gaze estéril. Curativo compressivo e cicatrização por segunda intenção.