AVC Flashcards
A afasia é definida como um distúrbio de linguagem, afetando a capacidade de comunicação de uma pessoa. Qual tipo de afasia temos nessas situações?
a) O paciente pode falar de forma incoerente, sem perceber, e usar palavras que não façam sentido achando que estão corretas. Essas palavras, às vezes, podem nem existir.
b) O paciente não consegue formar frases completas nem entender quando ditas por outras pessoas. Não usa artigos, conjunções ou verbos de ligação. Quando não encontra a palavra correta, palavras próximas. Não consegue encontrar termos corretos para orientações espaciais ou de tempo, como: esquerda, direita, para cima, para baixo.
c) O paciente tem dificuldade de compreensão, falando de forma incoerente em alguns momentos, e dificuldade de expressão, sem conseguir formar as frases corretamente.
a) Afasia de Wernicke: acontece mais posteriormente no hemisfério esquerdo, locais que são responsáveis pela recepção da linguagem, ou seja, pela compreensão.
b) Afasia de Broca: acontece nas regiões frontais do hemisfério, locais responsáveis pela expressão, ou seja, em como as palavras vão se unir para formar frases.
c) Afasia global: afeta tanto as regiões frontais quanto as posteriores do hemisfério cerebral esquerdo. Sendo assim, o paciente sofre um misto das afasias de Wernicke (recepção) e de Broca (expressão).
No departamento de emergência, um caso com suspeita de AVC deve ser conduzido com quais medidas iniciais (após acolhimento, triagem, exame físico e sinais vitais)?
Manter saturação de O2 > 94%
Delta T: tempo de início dos sintomas
2 acessos venosos periféricos
Lab: plaquetas, RNI, marcadores cardíacos
ECG
TC de crânio sem contraste (angioTC em centros especializados)
Escala NIH
Sobre a TC de crânio na suspeita de AVC:
a) Quando deve ser feita?
b) A TC deve ser feita para excluir…
c) A TC pode ser normal em AVCi?
d) No departamento de Radiologia, como é a prioridade no uso da TC
a) Imediatamente
b) Hemorragia
c) Sim, pode ser normal nas primeiras 12h
d) Suspeita de AVC são prioridade no exame de TC
Diagnósticos diferenciais de AVC
Convulsão com paralisia de Todd (some em horas) Tumor cerebral Hipoglicemia Hematoma subdural (idosos) Encefalite Esclerose múltipla Intoxicação Paralisia de Bell (fraqueza muscular em hemiface, é uma paralisia periférica, inclui orbicular e frontal) Enxaqueca Distúrbios psicossomáticos
Geralmente um AIT dura até…
1h
Como é a lesão tecidual no AIT?
Inexistente (o vaso fecha e abre antes de lesionar)
Para confirmação diagnóstica de AIT que exame é necessário?
Uma RM comprovando que não houve lesão tecidual
O que é um AVCi? O diagnóstico é feito somente com a clínica ou necessita de exames?
AVCi é um déficit focal súbito por oclusão de artéria cerebral. O diagnóstico é feito com a clínica e exame de imagem excluindo hemorragia.
Sobre a epidemiologia do AVC:
a) Ele representa uma causa importante de morte?
b) Ele representa uma causa importante de incapacidade?
c) Ele pode acontecer de novo?
a) Sim, está incluído nas doenças cardiovasculares que são as que mais matam no mundo, em outros estudos aparece como a 2ª causa de morte no mundo.
b) Principal causa de incapacidade no Brasil, 70% não retorna ao trabalho.
c) Sim, taxa de 30% nos 5 anos seguintes (10% no primeiro ano).
Qual o AVC mais comum? Isquêmico ou hemorrágico?
Isquêmico ~80%
Hemorrágico ~20%
FR de AVC não modificáveis (cite ao menos 6 de 12)
Idade Raça HF AVC ou AIT prévio Enxaqueca com aura Doença policística renal Mutação gene COL4A1 Neurofibromatose tipo 1 Mitocondriopatias Doença de Fabry Trombofilias Vírus varicela zoster
FR de AVC modificáveis (cite ao menos 7 de 10) e diga qual o principal
HAS - principal DM Dislipidemia Tabagismo Etilismo Obesidade Apneia obstrutiva do sono Contraceptivo hormonal Fibrilação atrial Cardiopatia
Método de ensinar rapidamente como identificar um AVC (mnemônico)
S - pedir para sorrir (boca torta?)
A - pedir p/ abraçar, levantar braços (perde a força?)
M - pedir p/cantar uma música (dificuldade na fala?)
U - URGÊNCIA = ligue SAMU 192
O que é a escala NIH?
Avaliação de 11 itens do exame neurológico para mensurar déficit, monitorar e definir prognóstico
Qual a importância do Delta-T?
Saber se é possível trombolizar o paciente, pois a maioria dos AVCs são isquêmicos e é possível fazer a reperfusão em até 4,5h
O que é a penumbra cerebral?
Área do cérebro que está com a perfusão prejudicada e está em risco de morte de neurônios se o tratamento não for estabelecido precocemente
Qual a terapia de reperfusão usada no AVCi? Qual a sua janela terapêutica?
Rt-PA IV (trombólise endovenosa)
4,5h
Critérios de inclusão para trombólise endovenosa
Diagnóstico clínico de AVCi TC sem evidências de hemorragia Persistência do déficit neurológico Delta-t < 4,5h > ou = 18 anos
Critérios de exclusão para trombólise endovenosa
NIH < 4 (exceto em déficits funcionalmente relevantes) ou melhora significativa do déficit Sangramento ativo Plaquetas < 100.000/mm3 TTPA > limite superior ou RNI > 1,7 Neurocirurgia TCE últimos 3 meses IAM Pericardite Endocardite Cx de grande porte ou trauma < 14 dias Aborto, gravidez e puerpério
RELATIVOS:
PAS > 185 ou PAD > 110 (tratar c/ nitroprussiato de sódio)
Glicemia < 50 mg/dL ou > 400 (corrigir primeiro)
Histórico de hemorragia intracraniana
AVCi nos últimos 3 meses
> 80 anos
NIH > 25
Uso de anticoagulantes orais, independente do INR
Histórico de DM e AVCi prévio
V ou F: O trombolítico como tratamento precoce no AVCi consegue salvar a maioria das pessoas de morte ou incapacidade.
Falso
Em 3h evita 1 morte/incapacidade em 7
Entre 3h e 4,5h evita 1 morte/incapacidade em 14
Qual a dose adequada de ativador do plasminogênio tissular (rtPA) na trombólise endovenosa? Como administrar? Qual cuidado eu devo ter em relação aos ssvv? Qual o principal risco associado?
0,9 mg/kg (dose máxima 90mg)
Geralmente usa 2 ampolas, pois cada uma é de 50mg
10% em bolus e restante em 1h (bomba de infusão)
Manter PA < 185/110
Risco de hemorragia 3-6%
Sobre os cuidados após rt-PA (trombólise endovenosa):
Qual procedimento não deve ser realizado nos próximos 30 minutos?
Sonda vesical
Sobre os cuidados após rt-PA (trombólise endovenosa):
Quais procedimentos não devem ser realizados nas próximas 24h?
Administrar anti-trombóticos
Cateterização arterial
Punção venosa profunda
Evitar SNG
Sobre os cuidados após rt-PA (trombólise endovenosa):
Quais exames solicitar para avaliar a terapêutica e em que intervalo de tempo?
Entre 12-24h: TC de crânio Hb Ht TP TTPA
Sobre os cuidados após rt-PA (trombólise endovenosa):
Como é feita a monitorização
PA: nas primeiras 26 horas
- A cada 15 minutos por 2h
- A cada 30 minutos por 6h
- A cada hora por 18h
Temperatura: a cada 2h
Glicemia: a cada 6h
Escala NIH: a cada 6h no primeiro dia e depois 1x/dia
Sobre os cuidados após rt-PA (trombólise endovenosa):
Medida para prevenir TVP
Uso de compressão pneumática nas primeiras 24h
Se o paciente apresenta piora neurológica durante a infusão de trombólise endovenosa o que pode ter acontecido?
Sangramento ou a área de penumbra foi perdida
Se o paciente apresenta piora neurológica durante a infusão de trombólise endovenosa o que fazer?
Suspender a administração de rt-PA
Realizar TC de crânio
Seguir com o protocolo de sangramento
Quando suspeitar de sangramento durante infusão de trombólise endovenosa (sinais sugestivos de hemorragia intracraniana)?
Piora do déficit neurológico com diminuição no nível de consciência;
Cefaleia, náusea e vômito;
Aumento importante na PA;
O que fazer na suspeita de sangramento durante infusão de trombólise endovenosa?
Parar a infusão de rt-PA
Realizar TC de crânio
SF nas 2 vias endovenosas
Solicitar exames urgentes: Hb, Ht, TP, TTPA, plaquetas e fibrinogênio
Solicitar avaliação neurocirurgia se sangramento intracraniano
Infundir: - Crioprecipitado (6-10 unid) ou plasma fresco (2-3 unid) - Plaquetas (6-8 unid) - Concentrado de hemácias Reavaliar Ht
Que cuidados tomar logo antes de iniciar o rt-PA?
Realizar o NIH Aferir PA (tratar se > 185/110)
Como é feita a monitorização neurológica DURANTE o rt-PA?
NIH a cada 15 minutos
Tempo recomendável entre a admissão e a infusão do rt-PA
60 minutos
O que pode ser feito no paciente que não respondeu à trombólise endovenosa?
Trombectomia indicada na falha da trombólise, especialmente se oclusão de grandes vasos proximais na angioTC.
Um sinal radiológico de oclusão proximal na artéria cerebral média. Geralmente como é o NIH em um trombo proximal? Onde esse conhecimento pode ser aplicado?
Hiperdensidade da artéria cerebral média
NIH > 8
Nesses trombos proximais, muitas vezes a trombólise não funciona e a trombectomia pode ser indicada
V ou F: A condução de um paciente com sinais de AVC pode ser feita com TC de crânio sem contraste, comprovando que não há hemorragia, administração de trombólise endovenosa com realização concomitante de angioTC, especiamente se NIH alto, para identificação de trombos proximais que provavelmente indiquem trombectomia.
Verdadeiro
Onde é possivel fazer uma trombectomia pelo SUS?
HGF
Hospital das clínicas não tem equipe 24h para isso (neuroradiointervencionista)
Quando a craniectomia descompressiva é indicada no AVC
AVC extenso
Geralmente da cerebral média
< 60 anos = pacientes jovens com pouca atrofia
Edema cerebral citotóxico com efeito de massa e risco de herniação cerebral transtentorial
O procedimento reduz a mortalidade
Uma Unidade de AVC
a) Reduz a mortalidade?
b) Quanto tempo no mínimo o paciente que sofreu AVC precisa ficar em observação?
a) Sim, em 18%
b) 24h
Se um paciente não pode realizar trombólise endovenosa nem trombectomia, quais as condutas iniciais?
Controle PA (tratar se > 220/120 Controle glicemia (manter < 180) Avaliar deglutição (teste do copo d'água) Jejum nas primeiras 24h AAS e/ou clopidogrel Heparina profilática (TVP) Estatina
AAS e/ou clopidogrel podem ser usados como prevenção secundária no AVC em que não será possível rt-PA nem trombectomia.
a) Qual tem ação mais rápida
b) Quando indicar dupla antiagregação
a) AAS
b) AIT ou AVC minor (NIH < 4)
Complicações comuns no AVCi
Pneumonia aspirativa Úlcera de decúbito Convulsões TVP TEP ITU
Possíveis mecanismos de AVCi (3). Qual a aplicação clínica desse conhecimento?
1 - Cardioembólico = anticoagulação
2 - Estenose carótida = revascularização da carótida
3 - Aterosclerose intracraniana = antiagregação
É importante saber o mecanismo envolvido para a profilaxia secundária
Sobre AVCi por estenose na carótida:
a) São de grande risco?
b) Quais mecanismos podem estar acontecendo?
a) Sim, a irrigação da cerebral anterior e da cerebral média do lado acometido em risco de novos AVC
b) Claudicação ou formação de embolos arteriais
30% piora depois da admissão
Recorrência 6x superior (aos outros mecanismos)
Sobre o mecanismo de aterosclerose de pequenos vasos:
a) Geralmente em pacientes com quais comorbidades?
b) Qual a diferença clínica?
c) Qual a extensão do AVCi?
a) HAS, DM (microangiopatia)
b) Ausência de envolvimento cortical (não tem afasia, hemianopsia, heminegligência…)
c) Infartos lacunares, < 15 mm na TC ou RM
Sobre o AVCi por cardioembolia
a) Doenças associadas
b) Artéria mais acometida
c) Como é a recorrência intrahospitalar
d) Como é o risco de transformação hemorrágica
a) FA, miocardiopatia, valvulopatia, forame oval patente
b) Cerebral média
c) Menor que as outras causas
d) Maior risco de transformação hemorrágica por serem embolos moles, fácil recanalização espontânea, fluxo sanguíneo turbilhonado, estravasamento de sangue para uma área cerebral mais friável
Como é feita a investigação básica de mecanismos de AVCi
ECG
Ecocardiograma transtorácico
Doppler de carótidas e vertebrais
~70% casos (causas incomuns: vasculopatia, vasculite e trombofilia)
O que fazer ao encontrar grau de estenose >50% pelo doppler de carótida interna na investigação do mecanismo do AVCi:
a) Exame a solicitar
b) Opções de tratamento
c) Quando abordar
d) Se a carótida tiver ocluída o que se faz
a) Pedir angioTC ou angioRM
b) Endartectomia ou angioplastia se risco cx alto
c) Aborda na estenose de 70% ou +, se entre 50 e 10% avaliar e não aborda menor de 50% (considerando AVC ou AIT recente nos 3 casos)
d) Não tem indicação de abrir
Quais são os 2 grandes tipos de AVCh?
Hemorragia intraparenquimatosa e subaracnoide
A mortalidade é mais elevada no AVCi ou no AVCh?
AVCh
O quadro de AVCi e AVCh são parecidos. Quais sintomas são ainda mais evidentes no AVCh?
Vômitos e rebaixamento do nível de consciência
No AVCh qual o tipo mais comum?
Hemorragia inrtaparenquimatosa (10-15% de todos os AVC)
V ou F: Na hemorragia intraparenquimatosa há elevação de PA mesmo em pacientes não hipertensos
Verdadeiro
V ou F: É possível diferenciar um AVCi de um AVCh pela clínica
Falso, a imagem é mandatória
Dos 5 locais mais acometidos na hemorragia parenquimatosa, quais são comumente causados por hipertensão?
Núcleos da base
Tálamo
Cerebelo
Ponte
(o que não costuma ser hipertensivo é a região lobar)
FR não modificáveis para AVCh
Idade avançada
Negros
Orientais
Gênero masculino
FR modificáveis para AVCh (diga qual o principal)
HAS (principal 70-80%) Angiopatia amilóide Tabagismo Álcool Coagulopatias Simpaticomiméticos
Quais são as duas principais etiologias primárias de hemorragias intraparenquimatosas?
HAS 60-70%
Angiopatia amilóide 15%
Cite pelo menos 7 causas secundárias de hemorragia intraparenquimatosa
Traumatismo Coagulapatias Má formação artériovenosa Aneurisma Angioma cavernoso Tumores Vasculites Transformação hemorrágica de AVCi Trombose de seio venoso Drogas simpaticomiméticas (cocaína) Fístula arteriovenosa Hemorragia pós trombólise AVCi Anticoagulação (Warfarin)
