Sår podcast

Question 1

Def. ulcus cruris

Answer 1

åbne bensår, oftest under knæniveau, som ikke heler indenfor en periode på 6 uger.

Question 2

Hvilke sårtyper findes der?

Answer 2

Venøse sår (ca. 70%)
Arterielle sår
Diabetiske / neuropatiske sår
Traumatiske sår
Immunologiske sår
Tryksår
Infektiøse sår
Maligne sår

Question 3

Hvordan beskrives et sår objektivt?

Answer 3

Størrelse

Sårbund: fx granulationsvæv, fibrin, gul eller sort nekrose og evt. belægning, inkl. evt. tilstedeværelse af blottede knogle, muskel, sene eller ledkapsel.

Sårkanten: evt. infektionstegn, farve (rød/lilla), samt om sårkanten er undermineret.

Såromgivelser: ødem, maceration, eksem, hyperpigmentering, lipodermatosclerose og atrophia blanche.

Gerne fotodokumentation når det er muligt.

Question 4

Hvordan undersøger man for arteriel insufficiens?

Answer 4

Palpable fodpulse? Undersøges hos alle patienter.

% fodpulse => Distal trykmåling:
Måling af ankeltryk m.h.p. beregning af ankel-arm indeks. Normalværdi: 0.9-1.2.
<0,9 = moment af iskæmi
>1.2 =mediasklerose, og ses hyppigt hos DM-pt’er. Iskæmi hos DM-pt’er bør udelukkes ved en tåtryksmåling.

Ankelblodtryk bør måles hos alle nye patienter, særdeles hos patienter med manglende eller svage fodpulse, og efter behov.

Question 5

Hvilket anketryk eller tåtryk indikerer kritisk iskæmi og hvortil skal man henvise?

Answer 5

Sår, gangræn eller iskæmiske hvilesmerter med ankeltryk <50
mmHg eller tåtryk <30 mmHg indikerer kritisk iskæmi og patienten bør henvises direkte til karkirurgi.

Question 6

Hvordan us venøsinsufficiens?

Answer 6

Venescanning

Question 7

Hvordan us perifer neuropati?

Answer 7

Sensibilitet vurderes ved ved 10 g monofilament

Question 8

Hvornår skal såret podes?

Answer 8

dyrkning foretages normalt kun før AB ved kliniske tegn på akut infektion eller ved mistanke om atypiske bakterier (her sendes til PCR)

Question 9

Hvornår bruges biopsi for diagnose?

Answer 9

Ved mistanke om atypiske sår (malignitet, immunologisk sår eller sår som ikke responderer på adækvat behandling, fx 3-6 mdr optimal behandling)

Man bruger stanse el knivbiopsi fra sårkant

Question 10

Hvilken biopsi tages på mistanke om vaskulit?

Answer 10

Stansebiopsi fra så frisk læsion som muligt.
Biopsi til immunofluorescens overvejes hvor vaskulitis mistænkes.

Question 11

Hvilke blodprøver tages der og hvilke indikationer er der?

Answer 11

Indikation m.h.p. organfunktion, infektion, væsketal, diabetes, rødt blodbillede og ernæringstilstand (albumin). Evt. vitaminstatus.

Ved mistanke om koagulationsforstyrrelse henvises til koagulationsundersøgelse

Immunologisk udredning ved mistanke om immunologiske sår (så som vaskulit), fx Ig A, IgG, IgM og ANCA.

Question 12

Hvornår foretages lappetest?

Answer 12

Ved mistanke om kontaktallergi

Obs på udvikling af allergi over for produkter der anvendes til sårbehandling.

Question 13

Hvornår foretaget røntgen?

Answer 13

Foretages hvis der er mistanke til ostitis svarende til knogleområde i sårbund. Sår over knoglefremspring (i.e. malleoler) er udsatte steder.

Question 14

Hvad skal behandlingen rettes mod?

Answer 14

Terapeutisk tankegang. Fjern alle hyppigt udløsende faktorer for at opnå heling. Kan benyttes på størstedelen af sårene.

Belastning? = aflastning
Iskæmi? = revaskularisering
Ødem? = kompression
Infektion/nekroser? = debridering og OP, lokal antiseptisk, evt. AB

Question 15

Hvad er principperne for general sårpleje?

Answer 15

Sårbund: fjernelse af nekrose/fibrin => hyppig debridering, skylning med postevand, fugtig sårpleje, neutrale ikke-adhærerende bandager, “aktive” bandage ved infektion

Sårkant: forhindre maceration => fx zinkpasta mm.

Såromgivelser:
Ødemdannelse => cirkulær bandage
Eksembehandling => fx steroid, zinkstrømpe, god hudpleje

Question 16

Hvordan behandles ødemer?

Answer 16

Esentiel for alle typer af sår
Alle sår med ødem behandles med kompression.

• Kort- eller langstræksbind (fx comprilan/dauerbind) kan anvendes, men der er evidens for at multikomponentbandage med 2 eller 4 lags bind (coban eller profore) giver en bedre ødemreduktion.
• Patienter med palpable fodpulse eller ABPI >0,8 kan anvende kompressionsbandager uden risici. Hos patienter med svær neuropati skal man dog være opmærksom på trykskader.
• Diuretica hos patienter med normal hjertefunktion er uden effekt på ødemet.

Question 17

Hvad er vigtig ved kompressionsbehandling?

Answer 17

For at undgå recidiv af venesår er livslang kompression nødvendig.

Kompressionsstrømper søges i henhold serviceloven.
Som regel 2 par strømper årligt
Nye mål hvert år så de sidder rigtigt
Fysiske aktive el arbejde der kræver hyppigere skift = søg om flere strømper

Question 18

Smertebehandling sår

Answer 18

Styres som regel af egen læge
* Ved nociceptive smerter: panodil, evt kortvarig ibuprofen f.eks. som Biatain-Ibu (skumbandage der frigiver ibuprofen), morfin f.eks som morfin gel eller oxycodonhydrochlorid.

• Ved neurogene smerter (som ofte ses ved sårsmerter): fx gabapentin eller amitriptylin.

Question 19

Hvad er avanceret sårbehandling og hvem tilbydes det til?

Answer 19

Udvalgte pt’er med sår som ikke responderer sufficient på behandling

Avanceret behandling:
Negative Pressure Wound Therapy (NPWT),
sårrevision/excision med delhudstransplantation, larvebehandling, trykkammerbehandling, vækstfaktorbehandling.

Question 20

Hvortil skal man henvise til sygehus ved venøs insufficiens, kritisk iskæmi, DM fodsår, maligne sår og avanceret sårbehandling?

Answer 20

Venøs insufficiens henvises til udredning og operationsvurdering (med henblik på at forhindre recidiv) på lokalt venecenter

Kritisk iskæmi = karkirurgi

Diabetiske fodsår henvises til et multidiciplinært team

Maligne sår henvises til vurdering og behandling i hudafdelingen eller plastikkirurgisk afdeling - afhængigt af lokalisation og størrelse.

Behov for avanceret sårbehandling henvises til specialiseret sårcenter

Question 21

Karakteristika, lokalisation, ætio, diagnose og generel behandling ved venøse sår

Answer 21

Karakteristika: uregelmæssige/landkortagtige overfladiske sår. Ofte solitært og ikke smertefuldt. Sjældent nekroser. Ofte væskende. Varicer, ødem, hyperpigmentering, staseeksem, lipodermatosklerose, atrophie blanche.

Lokalisering: underben, oftest omkring mediale malleol

Ætiologi: venøs insufficiens (DVT, familiær disp., reduceret mobilitet, overvægt, stående arbejde, traume/tidl. kirurgi på ben)

Diagnose: venescanning (Duplex)

Generel behandling: Kompression, elevation, aktivering af muskelpumpen
Excision og hudtransplantation, venekirurgi til udvalgte

Question 22

Karakteristika, lokalisation, ætio, diagnose og generel behandling ved arterielle sår?

Answer 22

Karakteristika: Udstandsede dybe og smertefulde, nekroser -/+, evt. gangrænøse tæer og eksponerede sener eller knogler, oftest tørre. Claudicatio sympt, iskæmiske hvilesmerter, ingen fodpuls, atrofisk hud, afblegning ved elevation af benet.

Lokalisering: Fod og tæer, men også underben. Trykudsatte steder.

Ætiologi: Atherosklerose (rygning, dyslipidæmi,hypertension, DM osv)

Diagnose: ABI < 0,7. Kritisk iskæmi -> sår, gangræn eller iskæmiske hvilesmerter med ankeltryk <50 mmHG eller tåtryk <30 mmHG.

Generel behandling: Revaskularisering, risikofaktorbehandling, mobilisering, tør sårbehandling ved tørre nekroser, evt. nekrose fjernelse/amputation. Kritisk iskæmi: akut kar. kirurgi.

Question 23

Karakteristika, lokalisation, ætio, diagnose og generel behandling ved DM/neuropatiske sår?

Answer 23

Karakteristika: Rundt sår, ofte udstansede, overfladiske -> dybe, nekroser -/+. Neuropati, hyperkallositeter, fejlstillinger af foden. Obs samtidig iskæmi og/eller infektion. Diskrete infektionstegn og blodsukkerudsving hyppigt ved DM. Overvej dyb infektion; knogle, led, absces.

Lokalisering: Trykudsatte steder på foden, ofte ved fejlstillinger, klotæer.

Ætiologi: neuropati grundet DM/ alkohol, kemoterapi, iskæmi. Ofte samtidig iskæmi og/eller infektion

Diagnose: Neuropati (fx monofilament), iskæmi? -> tåtryksmåling, dyb infektion? -> positive probe to bone? Evt. rtg. HbA1c

Generel behandling: Aflastende fodtøj. Infektionskontrol, sårrevision/amputation/revaskularisering. MDT.
Ved infektion henvises til akut hospital eller MDT.

Question 24

Karakteristika, lokalisation, ætio, diagnose og generel behandling ved tryksår?

Answer 24

Karakteristika: Varierende sårdybde. Ofte underminerede, nekroser -/+, evt. lukkede tryksår.

Lokalisering: Trykudsatte steder, knoglefremspring.

Ætiologi: Immobilisering, lammelser/iskæmi, svækket almentilstand, underernæring, friktion, fugt.

Diagnose: Anamnese og klinik.

Generel behandling: Aflastning fx vekselstrykmadras, venderegime, hælaflastning, sidde og liggestillingsoptimering, evt. sårrevision/nekrosefjernelse.

Question 25

Karakteristika, lokalisation, ætio, diagnose og generel behandling ved pyoderma gangrenosum?

Answer 25

Karakteristika: Starter ofte med pustel/papel/sort plet der hurtigt ulcererer. Underminerede blåviolette sårkanter, solitært eller multipelt, meget smertefuldt. Obs pathergi – forværring eller nye sår ved traume. Ofte neg. dyrkninger.

Lokalisering: 80 % på underekstremitet. Oftest crus. Kan forekomme universelt.

Ætiologi: Ukendt. 50-75 % har association til inflammatoriske tarmsygdomme, artrit, maligne hæmatologiske sygdomme, solitær cancer, metabolisk syndrom.

Diagnose: Klinisk diagnose

Generel behandling: Immunsuppression. Lokal steroid creme (gruppe III/IV). Ved hurtig progression højdosis prednisolon og/eller ciclosporin. Evt. TNF-α hæmmer. Undgå pathergi fx kirurgi. Behandle underliggende/ass sygdom.

Question 26

Karakteristika, lokalisation, ætio, diagnose og generel behandling ved vaskulitsår?

Answer 26

Karakteristika: Violetfarvet sårkant. Ofte små sår, evt. konfluerende og uregelmæssige nekroser. Multipelt og symmetrisk. Evt. solitært. Ofte debut med palpabel purpura (småkar). Livedo racemosa og subkutane noduli (dybere kar).

Lokalisering: Oftest på underekstremiteter, deklivt. Kan forekomme mere universelt.

Ætiologi: primær/sekundære årsager. Infektion, medicin, autoimmune sygdomme, cancer = alle sek.
idiopatisk -> immunkomplekser/antistoffer/immunceller -> inflam kar ->iskæmi evt. blødning -> nekroser -> sår

Diagnose: Klinik. Biopsi fra friske læsioner. Blodprøver og serologi.

Generel behandling: Behandling af underliggende tilstand. Evt. lokal steroid creme (gruppe III/IV) og systemisk immunsuppression, fx. prednisolon. Kompression. Husk undersøgelse for systemisk sygdom.

Question 27

Karakteristika, lokalisation, ætio, diagnose og generel behandling ved maligne sår?

Answer 27

Karakteristika: Ofte hypergranulerende, Evt. let blødende. Langvarigt ikke helende sår. Mistænk også ved ændring af kronisk sår fx. tiltagende sårstørrelse eller tiltagende hypertrofi.

Lokalisering: Atypisk lokalisering. Universelt.

Ætiologi: Udviklet de novo eller i langvarige sår (Marjolin ́s ulcer)

Diagnose: Histologi (biopsi/excision)

Generel behandling: Kirurgi. Røntgen behandling (kan dog give vanskeligt helende sår på crus).

Question 28

Karakteristika, lokalisation, ætio, diagnose og generel behandling ved infektiøse sår (som primær årsag til sår fx Leishmaniasis, atypiske mykobakterier, ekthyma) ?

Answer 28

Karakteristika: Atypiske sår. Ofte ulcererende. Papel/pustel/noduli. Ikke sjældent multiple.

Lokalisering: Universelt

Ætiologi: Exotiske rejser. Immunsuppression.

Diagnose: Podning. Swab/gerne biopsi. Evt. serologi.

Generel behandling: Antibiotika. Kirurgi, sårrevision.