Rim na gestação Flashcards
A hidronefrose é uma importante alteração anatômica ligada à gestação. Ocorre em 43-100% das mulheres, com pico na 28a semana, e gera estase urinária de 200-300ml e refluxo vesicoureteral. Ela é causada por dois fatores:
Progesterona (provoca
relaxamento muscular, inclusive do trato urinário) e compressão mecânica do rim pelo útero. Os rins podem aumentar de tamanho de 1-1,5cm (não é incomum maior dilatação à direita, devido ao cruzamento do ureter direito com os vasos ilíacos), e a dilatação não causa dor – fisiológica (Giordano negativo).
Alguns hormônios maternos (progesterona, relaxina e NO) causam vasodilatação e expansão volêmica (diminuição da pressão oncótica) – isso gera queda da PA (10mmHg) e aumento do débito cardíaco, o que ativa o SRAA. Espera, então, que haja compensação da pressão, mas na grávida isso não acontece, pois
Ocorre uma resistência fisiológica aos vasopressores (angiotensina, aldosterona). Há aumento do
fluxo plasmático renal em 80% e da TFG em 50% – a hiperfiltração promove queda da creatinina sérica (normal entre 0,4-0,6mg/dL na grávida, no limite inferior da referência
ou abaixo – se estiver mais alta indica LRA pré-renal por desidratação). Utiliza-se o clearence de creatinina da urina de 24h para estimar função renal (difícil usar fórmulas).
Nos túbulos das grávidas ocorre…
Ocorre aumento da uricosúria, glicosúria e proteinúria tubular
(Tamm-Horsfall), além de aumento da reabsorção de sódio e água (expansão da volemia em até 1,6L – ganho de água sempre maior que o de sódio, e por isso ocorre hiponatremia discreta).
A ITU na gestação tem como fatores de risco:
Estase e refluxo, modificação da posição da bexiga pelo crescimento uterino (da pelve para o abdome – favorece
refluxo) e aumento da capacidade vesical pelos hormônios maternos (dilatação vesical permite maior retenção urinária).
Na gravidez, a ITU é preocupante porque
porque gera maior índice de prematuridade, baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e morbidade materna. A bacteriuria assintomática tem incidência entre 2-10% no 1o trimestre, e se não for tratada evolui para pielonefrite em 20-30% das vezes – com o tratamento, os casos caem para 1-1,5% (urina I e urocultura inclusos no pré-natal nos 3 trimestres).
A LRA na gestação é uma importante causa de morbidade e mortalidade materna e fetal. Em países em desenvolvimento, as suas principais causas são:
sepse, (abortamento séptico, pielonefrite), hemorragias, doenças hipertensivas (pré-eclâmpsia severa, HELLP), desidratação (hiperêmese) e outras (glomerulopatias,
microangiopatia trombótica, necrose cortical renal).
A pré-eclâmpsia gera
descontrole pressólico e proteinúria aumentada (acometimento renal é o mais importante para o diagnóstico).
A pré eclâmpsia é
É uma disfunção placentária (má-inserção que provoca microisquemias e cascata de eventos) que resulta
na liberação de substâncias (citocinas e fatores anti-angiogênicos) que provocam disfunção endotelial em todo o organismo – no rim gera proteinúria (microalbuminúria – níveis ligados ao prognóstico – pode persistir após a resolução) e LRA (aumento de creatinina). Na circulação ativa a coagulação e gera diminuição de plaquetas. Discute-se maior risco de DRC (sequelas) no futuro.
Pacientes com DRC que engravidam enfrentam muitos riscos, tanto maternos quanto fetais. Os riscos de efeitos adversos maternos são:
piora da função renal (hiperfiltração prejudica o rim doente), reativação da doença de base da DRC, pré-eclâmpsia e HELLP, complicações da imunossupressão e parto prematuro. Os riscos de efeitos adversos para o feto são: aborto, morte neonatal, nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer.
