Rhumato Flashcards
1
Q
Quel est le ddx de la polyarthrite?
A
PAR
Arthrite psoriasique
Connectivite (LED, MCTD, DM, …)
Spondylarthrite (arthrite réactive, MII)
Arthrose en phase inflammatoire
Arthrite virale (parvo, hép B)
CPPD
Polymyalgia rheumatica
Goutte chronique polyarticulaire
2
Q
Quels sont les red flags pour le dx de PAR?
A
- Gonflement IPP, MCP, poignets
- Raideur matinale marquée
- Nodules
- VS, CRP, FR, anti-CCP élevé
- Changement radiologique tardifs (pincement, érosion)
3
Q
Pour quelle raison l’espérance de vie est réduite de 3-8 ans chez les patients atteints de PAR?
A
Réaction inflammatoire favorise développement de MCAS (inflammation = athérosclérose)
4
Q
Quel est le mécanisme d’action de la PAR?
A
Inflammation du synovial : pannus envahit les os et le cartilage
5
Q
Vrai ou faux. Les changements radiologiques de PAR se voient dès le début de la maladie.
A
Faux, prend quelques années avant d’apparaitre puis tendance linéaire de la sévérité
On peut voir des anomalies à l’IRM/écho articulaire même si X-ray N
6
Q
Quel est l’objectif du traitement du PAR?
A
Pas de synovite résiduelle
Disparition des synovites = aucun dommage articulaire supplémentaire
7
Q
Quels sont les classes de médicaments anti-rhumatismaux
A
- AINS
- Corticostéroïde
- Agents rémitif
8
Q
Vrai ou faux. Les AINS ont un effet sur les dommages articulaires/progression de la maladie
A
Faux, aucun effet bénéfique
9
Q
Quel est le but de l’utilisation des AINS dans la PAR?
A
Diminution de la douleur et raideur articulaire
10
Q
Quel AINS a une meilleure sécurité GI si facteurs de risque de maladie ulcéreuse?
A
Inhibiteur spécifique COX2
11
Q
Quels sont les facteurs de risque GI chez qui on ne devrait pas donner d’AINS?
A
> 70 ans
hx d’ulcère gastrique
Anticoagulation
Comorbidités (DB, MVAS)
ASA
Prednisone
12
Q
Quels sont les facteurs de risque rénale chez qui on ne devrait pas donner d’AINS?
A
IRC
IC
HTA
13
Q
Quel est le mécanisme d’action des glucocorticoïdes pour le traitement de PAR?
A
Inhibe plusieurs voies d’activation de plusieurs types cellulaires, réduit la migration tissulaire des leucocytes par inhibition de l’adhésion à l’endothélium
14
Q
Vrai ou faux. Les glucocorticoïdes sont des agents rémitifs
A
Vrai , ralentit la détérioration radiologique
15
Q
Vrai ou faux. On peut donner des glucocorticoïdes à long terme chez les patients PAR
A
Faux, toxicité ++ si > 6 mois
16
Q
Quels sont les glucocorticoïdes qu’on donne chez les patients PAR
A
Prednisone 5 à 10 mg DIE
Depomedrol 120 mg IM
17
Q
Quel supplément doit-on donner aux patients recevant des glucocortico pour leur traitement de PAR?
A
Ca 500 + vit D 800 +/- biphosphonate pour prévention de l’ostéoporose
18
Q
Vrai ou faux. Les glucocorticoïdes ont des effets minéralocorticoïdes
A
Vrai, donc éviter sel, attention à l’augmentation d’appétit
19
Q
Quel est l’agent rémitif le moins toxique?
A
Hydroxychloroquine (plaquenil)
20
Q
Quel est l’agent rémitif le plus efficace?
A
Méthotrexate
21
Q
Quel est l’agent rémitif de premier choix?
A
Méthotrexate
22
Q
Quel est le mécanisme d’action du méthotrexate?
A
Bloque le métabolisme des folates -> inhibe la synthèse des purines -> réduit la prolifération des cellules inflammatoires
23
Q
Que doit-on donner en plus du méthotrexate?
A
Acide folique 1 à 5 mg DIE pour diminuer les effets secondaires
24
Q
Vrai ou faux. L’absorption PO du méthotrexate atteint un plateau à une certaine dose
A
Vrai >15 mg/semaine donc voie s/c améliore efficacité
25
Vrai ou faux. Le méthotrexate a une élimination rénale
Vrai, éviter si DFG <40
26
Quels sont les effets secondaires du méthotrexate?
- Stomatite, No
- Hématotoxicité ( Augmentation du VGM, anémie, neutropénie)
- Hépatotoxicité (éviter ROH)
- Pneumonite : grave mais rare (toux sèche, dyspnée)
27
Quel est le monitoring de l'utilisation du méthotrexate?
q2-3mois : FSC, ALT, albumine
28
Vrai ou faux. Il faut cesser le méthotrexate en préparation d'une chx
Faux, pas besoin de cesser
29
À quel moment doit-on suspendre le méthotrexate?
Infection bactérienne nécessitant antibiothérapie IV
30
À quel moment peut-on avoir un flare de PAR après l'arrêt de méthotrexate?
4 semaines
31
Vrai ou faux. Le méthotrexate est tératogène
Vrai! CONTRACEPTION!
32
Si la réponse au MTX est partielle, que fait-on?
Ajouter 2e voire 3e agent rémitif (traitement combiné)
33
Vrai ou faux. Un traitement combiné d'agents rémitifs augmente la toxicité
Faux, toxicité non augmenté mais efficacité améliorée
34
Quels sont les agents rémitifs biologiques?
- Anti-TNFa
- Anti-IL6R
- Anti-CD 20
- CTLA4- Ig
- Inhibiteurs de tyrosine kinase
35
Quelles sont les indications des anti-TNF alpha?
-PAR
- Spondylite ankylosante
- Arthrite psoriasique
- Arthrite rhumatoïde juvénile
- Psoriasis
- MII
- Uvéite intermédiaire
- Hidradénite suppurée
36
L'augmentation légère du risque d'infections avec l'anti-TNF alpha survient quand?
Premier 6 mois d'utilisation
37
Quelles sont les infections plus à risque avec l'utilisation d'anti-TNF?
- Bactérienne (peau et tissus mous, poumons)
- Zona
- Réactivation de tuberculose (extra-pulmo)
- Infection opportunistes (histoplasma, listeria, pneumocystits, ...)
38
Vrai ou faux, il faut cesser l'anti-TNF lors d'infection
Vrai, sauf IVRS
39
Vrai ou faux. La réactivation de TB latente survient plus souvent avec l'etanercept que les anticorps monoclonaux
Faux, contraire
40
Que doit-on faire avant de débuter un anti-TNF?
PPD ou quantiféron + RX poumons
PPD + : 5 mm
Si PPD ou quantiféron + : isoniazide x 9 mois
41
Vrai ou faux. On peut développer des anticoprs contre les anti-TNF alpha
Vrai, présents chez 60% des patients
42
Comment peut-on résoudre le problème d'immunogénicité aux anti-TNF alpha?
Co-administration d'immunosuppresseurs
43
Vrai ou faux. On peut recevoir des vaccins vivants sous anti-TNF
Faux, pas de vaccins vivants (MMR, fièvre jeune, polio PO)
44
Quelles sont les vaccins à prendre avec l'utilisation d'anti-TNF alpha?
Vaccin anti-grippal
Prevnar 20
Shingrix
45
Il faut cesser les anti-TNF alpha combien de temps avant une chirurgie élective?
2 semaines
Reprendre dès que la plaie est fermée et propres (environ 2 semaines après)
46
Quel est le seuil de solubilité sérique de l'acide urique ?
408 umol/l
47
Vrai ou faux. Le seuil de solubilité sérique est plus bas s'il fait plus chaud
Faux, s'il fait plus froid (penser à 1re métatarsophalagienne)
48
Vrai ou faux. Il y a plusieurs années d'hyperuricémie avec dépôt de cristaux d'acide urique sans sx
Vrai
49
Comment peut-on accumuler de l'acide urique dans le corps?
- Ingestion de purines alimentaires
- Production endogène d'urate
- Recyclage de purines préformées (lyse tumorale, hémolyse, leucémie, psoriasis)
50
Qu'est-ce qui cause la douleur aiguë de la goutte?
Mobilisation des cristaux lors de fluctuations de l'état d'hydratation et de l'uricémie
51
Le blocage de quel cytokine est très efficace pour le traitement de la crise de goutte?
IL-1
52
Vrai ou faux. La goutte a peu de récidive
Faux, récidive des crises
60% à 1 ans, 75% à 2 ans, 85% à 3 ans
53
Comment diagnostique-t-on la goutte?
Cristaux d'acide urique dans le liquide synovial
54
Vrai ou faux. L'acide urique peut être normal en crise aigu de goutte
Vrai, donc peu utile au dx
55
Combien de temps peuvent durer les sx de goutte?
10-14 jours (max à 48h)
56
Comment la goutte peut-elle se présenter chez la population gériatrique?
- D'emblée polyarticulaire
- D'emblée tophacée
- Dans les nodules d'Heberden
57
À quel moment doit-on suspecter autre chose que la goutte?
- Rare +++ chez femme pré-ménopausée
- Psoriasis et orteil enflé depuis des semaines
- Arthrite septique : porte d'entrée, fièvre, atteinte de l'état général
58
Quel est le traitement de la crise de goutte?
- Glace
- SI pas de CI : AINS +/- IPP
- Si IC, IRC, ulcère GI : prednisone 30-50 mg PO en dose décroissante sur 10 jours, infiltration intra-articulaire : depomedrol ou kenalog
- Colchicine
- Poursuivre si déjà sous hypo-uricémiant
59
Que faut-il dépister chez les patients avec goutte?
Syndrome métabolique
- HTA
- Intolérance au glucose/diabète
- DLP
- Obésité abdo
- IR
60
En terme de HDV, comment peut-on réduire l'uricémie?
- Perte de poids
- Éviter : viandes rouges, abats, fruits de mer, bière, fructose
- Permettre : vin rouge, produits laitiers, café
Au mieux : baisser de 60-90 umol/L
61
Chez un patient connu pour goutte, quel anti-hypertenseur doit-on éviter? Lequel est privilégié?
Éviter HCTZ
Choisir Losartan
62
Quelles sont les indications de traitement hypo-uricémiant?
- 2e crise de goutte
- 1re crise de goutte et IRC (DFG<60) ou acide urique >540
- Goutte et tophus clinique ou radiologique
- Calculs rénaux contenant urate
63
Vrai ou faux. On doit traiter l'hyperuricémie asymptomatique
Faux, pas d'indication d'hypo-uricémiant
64
Quel est l'objectif du traitement d'hypo-uricémiant?
Acide urique <360 (<300 si tophus)
65
Quel est le premier choix d'hypo-uricémiant?
Allopurinol : 100 mg DIE et augmenter de 100 mg/mois ad ac. urique <360
66
Quelle est la durée de traitement d'allopurinol pour la goutte?
Indéfinie sauf si perte de poids +++
67
Que faut-il doser chez les patients asiatiques et noirs avant l'utilisation d'allopurinol?
HLA-B5801 : + risque de toxicité et choisir plutôt Febuxostat
68
Que faut-il faire pour l'allopurinol chez un patient connu pour IRC?
- Risque de toxicité augmenté
- Débuter à 50 mg DIE et augmenter lentement (50 mg/mois)
- Augmenter ad ac. urique <360
69
Quelles sont les alternatives à l'allopurinol pour le traitement de la goutte?
uricosurique
Febuxostat
70
Quels sont les sx de la toxicité à l'allopurinol?
2% : rash
Rare : syndrome d'hypersensibilité avec rash sévère, hépatite, néphrite (20% décès)
71
Vrai ou faux. Lors d'introduction d'un hypo-uricémiant, 50% font une crise de goutte
Vrai
72
Quel rx donne-t-on à l'introduction d'hypo-uricémiant? Pour combien de temps?
Colchine 0.6 mg DIE pour 6-12 mois
*Diminuer la dose de 50% si créat >200
73
Vrai ou faux. La colchicine réduit l'uricémie
Faux.
74
Quel est le mécanisme d'action de la colchicine?
Réduit l'activation de l'inflammasome et l'adhésion endothéliale des neutrophiles
75
Quelles sont les interactions médicamenteuses de la colchicine?
- Clarithromycine/erythromycine
- Cyclosporine
76
Quelle est la triade radiographique de l'arthrose?
- Pincement articulaire
- Sclérose sous-chondrale
- Ostéophyte
77
Quelles sont les modalités de traitement de l'arthrose?
- Modalités physiques
- Tylenol
- AINS topique
- AINS/COX2
- Infiltration intra-articulaire
- Duloxetine
- Narcotique
- Glucosamine?
- Arthroscopie - lavage
- Chirurgie
78
Nommer des exemples d'AINS topique
- Diclofenac en lotion ou crème (voltaren)
79
Vrai ou faux. L'efficacité d'un AINS topique est similaire à tx PO
Vrai, si appliqué tel que prescrit (fidélité au traitement médiocre)
80
Vrai ou faux. L'AINS est plus efficace que le tylenol pour l'arthrose
Vrai pour 2/3 des patients et efficacité égale pour 1/3 des patients
81
Vrai ou faux. Dans 50% des cas de toxicité à l'AINS, il y a aucun symptôme préalable
Vrai
82
Les infiltration intra-articulaire de corticostéroïdes sont efficace pour combien de temps? À quelle fréquence peut-on les avoir?
Efficace pour 1 à 3 mois
Pas plus que 3 ou 4 injections par articulation par an
83
Quels sont les effets néfastes possibles des infiltrations de stéroïdes?
- Infection (rare)
- Rupture de tendon quand répétée +++ en péri-tendineux
- Atrophie/dépigmentation cutanée quand structure superficielle (ex : épicondylite, de Quervain, ...)
- Flushing du visage le lendemain
- Élévation des glycémies x72h
84
Quel est le mécanisme d'action de l'acide hyaluronique?
Restaurer les propriétés visco-élastiques du liquide synovial (réduit en arthrose)
85
Où peut-on infiltrer de l'acide hyaluronique?
Genoux surtout
Hanche
86
Quelle est la durée de l'effet de l'acide hyaluronique? Quelle est son efficacité?
Durée : 3-6 mois
Efficacité selon poids moléculaire : 50% de succès
87
Vrai ou faux. L'acide hyaluronique perd son efficacité avec une réinjection
Faux, efficacité semble maintenue
88
Chez qui ne peut-on pas donner du duloxetine?
IRC < 30
Hépatopathie terminale
89
Vrai ou faux. Il n'est pas dangereux de donner des narcotiques pour l'arthrose à long terme
Faux, risque de dépendance, effets sur tube digestif et SNC. Donc le moins possible le moins longtemps possible
90
Vrai ou faux. Le duloxetine est un co-analgésie
Vrai
91
Vrai ou faux. Les glucosamine ont des propriétés chondroprotectrices pour l'arthrose du genou.
Faux, non démontrées
92
Vrai ou faux. Les glucosamines sont efficaces pour soulager l'arthrose de la main
Vrai
93
Définir l'ostéoporose
Maladie généralisée du squelette caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant l'individu à un risque accru de fracture
94
La résistance osseuse reflète quoi?
- Densité osseuse
- Qualité osseuse
95
À partir de quel score T, on peut dire que quelqu'un a de l'ostéoporose?
< -2.5
96
Vrai ou faux. Tant qu'il n'y a pas de fracture, l'ostéoporose est asx
Vrai
97
Définir une fracture de fragilisation
Fracture spontanée ou consécutive à un trama mineur (chute de la position debout ou plus bas)
98
Quels sont les sites de fracture de fragilisation?
- Hanche
- Vertèbre
- Bassin
- Humérus proximal
- Avant-bras
99
Quels sites ne sont pas considérés comme des fractures de fragilisation?
- Craniofacial
- Main
- Cheville
- Pied
100
Quelles sont les conséquences des fractures de fragilisation?
Risque accru
- Hospitalisation/institutionnalisation
- Décès
- Fx subséquente
Réduction de la qualité de vie
Fardeau économique pour le système de soins de santé
101
Quel est le risque de mortalité dans l'année suivant une fracture de la hanche dans la population globale vs CHSLD
Globale : 25%
CHSLD : 39%
102
Quel est le risque à vie de fx de fragilisation chez les femmes vs hommes?
F : 40%
H : 15%
103
À quel âge avons-nous le peak bone mass?
25-35 ans
104
Quel phénomène chez la femme accélère la perte osseuse?
Ménopause
105
Quels sont les facteurs permettant un peak bone mass élevé?
Génétique
Apport calcique (vit D)
Activité physique
Exposition hormonale
106
Quels sont les facteurs contribuant à la perte d'os reliée à l'âge?
- Déficit tissulaire
- Déficit hormonaux
- Déficit vit D
- Carences alimentaires
- Immobilisation
107
Vrai ou faux. La plupart des fractures de fragilisation se produisent lorsque la DMO est N
Vrai
108
Vrai ou faux. Les fx vertébrales sont symptômatiques
Faux, 2/3 des fx vertébrales sont asymptomatiques
109
Quelles sont les indices cliniques de fractures vertébrales
- Perte de taille
- Flèche occipitale >5 cm
- Espace ilio-costal <2 travers de doigt
110
Quel est le bilan de cause secondaire à faire pour l'ostéoporose?
- FSC
- Ca corrigé
- Créatinine
- PALC
- TSH
- EPP
- 25-OH-vit D (après 3-4 mois de suppléments)
111
Nommer des agents anti-résorptifs pour l'ostéoporose
Biphosphonate
Oestrogène, SERM
Denosumab
112
Nommer des agents anaboliques pour l'ostéoporose
- Abaloparatide
- Teriparatide
- Romosozumab
113
Quel est le mécanisme d'action des biphosphonates?
Inhibe l'action des ostéoclastes
114
Nommer des exemples de biphosphonates
- Alendronate
- Risedronate
- Acide zoledronique
115
Quel est le mécanisme d'action du denosumab?
Inhibiteur RANK-L
116
Quel est le mécanisme d'action du romosozumab?
Inhibiteur de la sclérostine
117
Quelle classe de rx appartient le teriparatide?
Analogue du PTH
118
Quel est le traitement initial de l'ostéoporose?
Biphosphonate
Thérapie anabolique si fx vertébral sévère, >2 fx vertébral + score T <2.5
119
Que peut-on donner si le biphosphonate est mal toléré ou CI?
Denosumab
120
Le traitement initial d'ostéoporose dure combien de temps?
3-6 ans et reassess après 3 ans d'arrêt de thérapie
