Diabète et thyroïde Flashcards
Quels sont les différents mécanismes menant à l’hyperglycémie? (8)
- Diminution de la sécrétion de l’insuline
- Augmentation de la sécrétion de glucagon
- Augmentation de la production de glucose par le foie
- Diminution de l’effet incrétine
- Augmentation de la lipolyse
- Augmentation de la réabsorption de glucose
- Diminution du captage de glucose
- Dysfonctionnement des neurotransmetteurs
Vrai ou faux. Le prédiabète est réversible
Vrai
Vrai ou faux. Au moment du dx d’un diabète près de la moitié des cellules B ne foonctionne plus
Vrai
Quels sont les critères diagnostiques du diabète?
2 valeurs parmi les suivants :
- Glycémie à jeun >7 (aucun apport calorique depuis >8h)
- HbA1C >6.5%
- Glycémie 2h après ingestion de 75g de glucose >11.1
- Glycémie aléatoire >11.1
Chez qui devrait-on dépister le diabète et à quelle fréquence?
q3 ans chez >40 ans ou individus à haut risque
Quels sont les cibles de traitement du diabète?
Glycémie à jeûn : 4-7
Glycémie 2h PP : 5-10
HbA1C : <7%
Chez qui vise-t-on un HbA1C de <6.5%?
Db type 2 pour réduire encore davantage le risque de néphropathie et de rétinopathie qui doit être soupesé en fonction du risque d’hypoglycémie
Chez qui vise-t-on un HbA1C entre 7.1 et 8.5%? (7)
- Espérance de vie limitée
- Niveau élevé de dépendance fonctionnelle
- MCAS extensive associée à un risque élevé d’événement ischémique
- Affections concomitantes multiples
- ATCD hypoglycémie grave récidivante
- Non-reconnaissance d’hypoglycémie
- Db de longue date et difficulté à atteindre la cible <7% malgré doses efficaces de plusieurs antihypoglycémiants incluant insuline
Quel anticorps peut-on retrouver chez les patients atteint de DB1?
Anti-GAD
Au dx d’un DB1, quel est le pourcentage des cellules B détruites?
90%
Vrai ou faux. Les patients avec Db de type 2 sont souvent asx au début
Vrai
Vrai ou faux. On commence toujours avec le metformin pour le traitement de Db2
Vrai
Quel est le délai idéal pour atteindre la cible de glycémie après le diagnostic?
3-6 mois
Quel est le traitement initial d’un DB2 avec HbA1C<8.5%?
Metformin
Quel est le traitement initial d’un DB2 avec un HBA1C >8.5%?
Metformin + un autre antihyperglycémiant
Quel est le traitement initial d’un DB2 avec hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique?
Insuline +/- metformine
Quelles sont les caractéristiques du patient qui influence le choix de rx?
- Degré d’hyperglycémie
- Risque d’hypoglycémie
- Poids
- Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques)
- Présence et accès au traitement
Quelles sont les caractéristiques du médicament qui influence le choix du rx?
- Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie
- Risque d’hypoglycémie
- Effet sur le poids
- CI et effets indésirables
- Coût et remboursement
Dans le mise à jour des recommendations en 2020, quelles sont les molécules recommandées pour des patients connus pour MCAS, NC ou IC?
GLP1 ou iSGLT2
Le metformin fait partie de quelle classe de rx?
Biguanide
Quel est le mécanisme d’action du metformin?
- Réduction de la production hépatique de glucose en inhibant néoglucogénèse et glycogénolyse
- Amélioration sensibilité insuline
- Retarde absorption intestinale de glucose
Vrai ou faux. Le metformin est métabolisé
Faux, non métabolisé
Quelles sont les indications du metformin?
- Db 2
- Db1 avec obésitée et résistance insuline élevée
Quelles sont les contre-indications du metformin?
- Acidose métabolique
- Hx acidose lactique
- IRC <15cc
- Insuffisance hépatique
Comment doit-on ajuster le metformin selon la fonction rénale?
DFG 30-45 : max 1000 mg DIE
DFG 15-30 : max 500 mg DIE
Vrai ou faux. Le metformin permet un perte de poids
Faux, effet neutre
Le metformin permet de diminuer le HbA1C de combien?
1.5%
Est-ce que le metformin cause des hypoglycémies?
Non
Quels sont les effets secondaires du metformin?
- Do, No, malaise abdo
- Déficit B12 (doser en début de tx)
- Acidose lactique
Vrai ou faux, le metformin diminue la mortalité CV
Vrai
Quelles sont les deux classes de sécrétagogues d’insuline?
- Sulfonylurés : diabéta et diamicron
- Méglitinide : gluconorm
Au niveau cellulaire, comment l’insuline est-elle sécrétée?
En cas d’hyperglycémie,
1) Fermeture des canaux des ions K
2) Dépolarisation
3) Ouverture des canaux Ca potentiel dépendant s’ouvre
4) Libération de l’insuline
Quel est le mécanisme d’action des sulfonylurées?
Bloquer le canal d’ions K ATP pour augmenter la libération d’insuline
Quel est la voie de métabolisme et d’excrétion du glyburide (diabeta)?
Métabolisme hépatique : CYP2C9 et CYP3A4
Élimination : rénale et bile (50-50)
Quelle est l’indication du diabeta?
DB2
Quelles sont les contre-indications du diabeta?
- DB1
- Acidocétose/syndrome hyperosmolaire
- Maladie hépatique/ictère/IRC
- Grossesse/allaitement (catégorie B)
À quelle valeur de DFG le diabeta est contre-indiqué?
<60 cc/min
Vrai ou faux. Le diabeta fait perdre du poids
Faux, peut augmenter poids de 1.5-3kg
Quelle est l’efficacité du diabeta sur le HBA1C?
0.7-1.3%
Vrai ou faux. Le diabeta peut causer des hypoglycémies
Vrai!!, son action peut parfois perdurer plus de 24h
Quels sont les effets secondaires du diabeta?
- HYPOGLYCÉMIE (parfois prolongée)
- Dysfonction hépatique/ictère (cas isolés)
- Thrombocytopénie/leucopénie/agranulocytose (très rare)
Est ce que le diabeta a des effets cardiovasculaires?
Non
Par quelle voie le diamicron est-il éliminé?
Rénale 60-70%
Selles 10-20%
Vrai ou faux. Le diamicron est permis ad IRT
Vrai, attention risque hypo si DFG <45cc/min
Quelles sont les contre-indications du diamicron?
- DB1
- Insuffisance hépatique
- Traitement concomitant miconazole systémique ou oro-muqueux
- Grossesse/allaitement (catégorie B)
Vrai ou faux. Le diamicron fait perdre du poids
Faux, peut augmenter poids 1.5-3 kg
Quelle est l’efficacité du diamicron sur le HBA1C?
0.8%
Vrai ou faux. Les hypoglycémie avec le diamicron est moindre que le diabeta
Vrai, hypoglycémie légère à modéré
Quels sont les effets secondaires du diamicron?
Peu, sauf hypoglycémie et prise de poids légère
Quelles sont les effets extra-pancréatiques du diamicron?
- Sensibilisation insuline/augmente utilisation périphérique du glucose
- Propriétés anti-plaquettaires
- Activité antioxydante
Est-ce que le diamicron a des effets cardiovasculaires?
Neutre
Lequel des sécrétagogues de l’insuline est à courte action?
Méglitinides
Vrai ou faux. Le gluconorm est gluco-dépendant
Vrai
Quel est l’intérêt de l’utilisation du gluconorm?
Contrôler les glycémies PC (post-prandial)
Quelle est la voie de métabolisme et d’excrétion du gluconorm?
Métabolisme hépatique
Excrétion bile
Quelle est l’efficacité du gluconorm sur le HBA1C?
0.5-1.5%
Quels sont les effets secondaires du gluconorm?
Hypoglycémie (10%)
Prise de poids (moindre que SU)
Quel est le mécanisme d’action des agonistes du récepteur GLP1?
Se lie au récepteur pour sécrétion glucodépendante d’insuline
Résiste à DPP-4
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de la DPP-4?
Empêche la DPP-4 de dégrader les GLP1
Que permet le GLP1 (incrétine)?
- Augmentation de la sécrétion d’insuline
- Diminution de la sécrétion du glucagon
- Diminution vidange gastrique
- Diminution de l’apport alimentaire et augmentation de la satiété
Quels inhibiteurs de DPP-4 est éliminé par le foie?
Linagliptine (trajenta)
Quelles sont les contre-indications des inhibiteurs des DPP4?
IRC : ajustement dose (ad dialyse permis)
- Saxa non recommendée si DFG <30
IC : prudence (éviter saxa)
Cirrhose B (saxa) et C (tous)
ATCD hypersensibilité au produit
Vrai ou faux. On peut combiner des inhibiteurs de DPP4 avec le metformin
Vrai, ex : janumet, komboglyze, ….
Quelle est l’efficacité des inhibiteurs de DPP4 sur le HBA1C?
0.5-0.7% (peu puissants)
Vrai ou faux. Les inhibiteurs de DPP4 fait perdre du poids
Faux, effet neutre
Quels sont les effets secondaires des inhibiteurs DPP4?
Rares : habituellement très bien tolérés
Céphalée, arthralgie, augmenter IVRS
Rares cas pancréatites
Steven Johnson très rares
Augmentation IC (saxa)
Vrai ou faux. Les inhibiteurs DPP4 cause des hypoglycémie
Faux
Est-ce que les inhibiteurs DPP4 ont des effets cardiovasculaires?
Non, sauf saxa qui pourrait augmenter IC
Vrai ou faux. Les agoniste GLP1 cause des hypo
Faux
Quel agoniste GLP1 permet une plus grande perte de poids?
Semaglutide (ozempic) : 5-8 kg
Quel agoniste GLP1 a la meilleure tolérance GI?
Ozempic
À quelle valeur de DFG les agonistes GLP1 ne sont pas recommendés?
<15cc/min
Quelle est la nouvelle molécule des agonistes de GLP1?
Tirzepatide (Mounjaro) : diminue HBA1C 1.8-2.3% et diminution du poids ad 25-27 lbs
Vrai ou faux. Il existe des agonistes GLP1 en comprimé
Vrai, rybelsus : coformulé avec un activateur d’absorption
Quels sont les effets secondaires des GLP1?
GI : nausées, Vo et diarrhées : surtout premier mois, titrer lentement
Rares cas de pancréatite
Légère augmentation pouls et diminution TA
Tumeur thyroïde médullaire (rats)
Quelles sont les contre-indications du GLP-1?
- AP ou AF tumeur médullaire thyroïde ou MEN2
- Pancréatite à répétition
- IRC <15 (sauf Dulaglutide ad dialyse)
- Rétinopathie proliférative (signal augmenté avec Semaglutide)
Est-ce que l GLP1 a des effets cardiovasculaires?
Oui, cardioprotecteur
Vrai ou faux. On peut combiner le DPP4 et le GLP1
Faux
Quelle est la quantité de glucose réabsorbé par jour?
180g
Quel est le seuil rénal du glucose chez un individu sain?
10-11 mmol/L
Vrai ou faux, plus la glycémie augmente, plus la quantité de glucose filtrée augmente
Vrai
Que fait le SGLT2?
Facilite la réabsorption du glucose
Vrai ou faux. L’inhibition du SGLT 2 fait augmenter le SRG
Faux, diminue le seuil donc ++ glycosurie
Vrai ou faux. Il existe des combinaisons de iSGLT2 et metformin
Vrai
Vrai ou faux. Les iSGLT2 font perdre du poids
Vrai (1-4 kg)
Quelle est l’efficacité des iSGLT2 sur l’HbA1C?
0.7-1.1%
Quel est effet diurétique des iSGLT2?
300-400cc/j
Vrai ou faux. On peut poursuivre les iSGLT2 en cas de maladie aigue
Faux, risque d’acidose euglycémique
Quels sont les effets indésirables des iSGLT2?
- Infection génito-urinaire
- Risque de déshydratation, IRA
Peut-on utiliser des iSGLT2 si le patient a une plaie ou nécrose active?
Non
Vrai ou faux. Les effets attendus du HbA1C et du poids des iSGLT2 dépend du DFG
Vrai
Quelles sont les bénéfices des iSGLT2?
Bénéfice CV et IC
Bénéfice rénaux
Bénéfices volémie et TA
Quels sont les 3 types d’insuline?
- Prandiale
- Basale
- Prémélangée
Nommer des exemples d’insuline prandiale
Ultra rapide :
- Apidra
- Trurapi
Rapide :
- Humulin, toronto
Nommer des exemples d’insuline basale
Basaglar
Tresiba
Icodec (Awiqli) 1x/semaine
Toujeo…
Quelle est l’insuline la plus rapide à agir?
Fiasp : 4 min
Quels sont les avantages du Toujeo par rapport à l’insuline glargine 100U/mL?
Profil + stable et prolongé
Glycémie + stable sur 24h
Moins d’hypoglycémie nocturne
Acceptée d’emblée par RAMQ : coût moindre que Tresiba si ass privées
Lequel entre Toujeo et tresiba a moins de risque d’hypoglycémie?
Tresiba
Vrai ou faux. Pour changer la sorte d’insuline, on garde des doses similaires
Vrai
Quels sont les avantages de l’insuline basale en monothérapie?
- 1 seule injection
- 1 seule type d’insuline
- Aspect pratique
- Contrôle glycémie à jeûn
- Une seule lecture de la glycémie pour ajustement insuline (AM)
Quels sont les désavantages de l’insuline basale en monothérapie?
- Aucun contrôle postprandial cible
- Nécessite pancréas fonctionnel pouvant fournir insuline prandiale
Quels sont les avantages de l’insuline basale-prandiale?
- Flexibilité quant au moment d’administration
- Flexibilité quant à la quantité
- Aspect physiologique
- Ne nécessite pas un pancréas fonctionnel
Quels sont les inconvénients des insulines basale-prandiale?
- 2 à 4 injections
- 2 à 4 lectures de la glycémie
- Hypoglycémie
Quels sont les avantages des insulines prémélangées BID?
- 2 seules injections
- 1 seule insuline
Quels sont les désavantages des insulines prémélangées BID?
- Aucune flexibilité quant à la posologie
- Aucune flexibilité quant au moment d’administration
À quel moment faut-il envisager l’intensification du traitement?
- Le taux de glycémie à jeûn a atteint la valeur cible, mais le taux d’HbA1C est toujours supérieur à la valeur cible
- La glycémie à jeûn se situe près de la valeur cible, mais les mesures postprandiales sont très élevées
Quel est l’outil d’auto-ajustement de la dose d’insuline basale?
- Commencer par 10u d’insuline chaque soir
- Augmenter ad glycémie pré-déjeûner soit de 4 à 7 mmol/L
Quelle est la dose d’insuline totale pour le schéma basal-prandial? Quel est le pourcentage d’insuline prandiale vs basale?
0.5u/kg
- 50-50 OU
- 2/3- 1/3
Quels sont les différentes façon de calculer la dose d’insuline prandiale?
Ajouter 10% de la dose d’insuline basale comme insuline prandiale à chaque repas OU
Ajouter 5 à 10 u à chaque repas
Quelle est la dose d’insuline totale pour le schéma d’insuline prémélangée?
0.5u/kg
2/3 dose le matin et 1/3 dose le soir
Vrai ou faux. L’insuline prise le matin agit sur la glycémie du diner
Vrai
Que faut-il surveiller avec l’ajustement d’insuline au coucher?
Hypoglycémie nocturne avec possible hyperglycémie de rebond le matin
Vrai ou faux. On cesse les sécrétagogues lors d’insulinothérapie
Vrai, si insuline basale en monothérapie, si multiples injections : cesser
Vrai ou faux. L’hypothyroïdie a une prédominance féminine
Vrai 10F:1H
Quels sont les s/sx de l’hypothyroïdie?
Sx :
- Fatigue (95%)
- Peau sèche
- Frilosité
- Oedème visage ou périphérique
- Diminution de la concentration
- Constipation
- Gain pondéral
- Ménorragies
- Crampes musculaires
- Alopécie (30%)
Signes :
- Peau sèche (80%)
- Ralentissement psychomoteur (réflexe diminué)
- Oedème péri-orbitaire
- Décontraction lente
- Goitre (30%)
- Bradycardie (15%)
- Augmentation TA systolique
- Diminution pilosité
Quelles sont les causes d’hypothyroïdie primaire?
TSH augmenté
- Hashimoto (Ac anti-TPO)
- Iatrogénique (thyroïdectomie, thérapie radioiodine)
- Hypothyroïdie congénitale
- Thyroïdite PP
- Médicaments
- Maladie infiltrative (hémochromatose, sarcoïdose)
Quelles sont les causes d’hypothyroïdie centrale?
TSH N ou diminué
- Hypopituitarisme
- Tumeur hypothalamique
- Trauma
Qu’illustre une diminution de T4 sans élévation de TSH?
Insuffisance thyroïdieinne d’origine centrale ou affection générale grave
Vrai ou faux. Le dosage de T3 est important
Faux. Peu spécifique et peu sensible
Quel est le traitement d’hypothyroïdie chez sujet en santé <50 ans?
Synthroid : 1ug/kg/j et dose d’équilibre atteinte en 6 à 8 semaines de 1,5 à 1,7 ug/kg/j
Quelles sont les valeurs cibles de la T4 et de la TSH chez la femme enceinte?
T4 libre N
TSH <2.5
Quel est le traitement d’hypothyroïdie chez sujet âgé ou MCAS?
Paliers de 12,5 ad 25ug toutes les 3-4 semaines avec surveillance clinique
Quel est le traitement d’hypothyroïdie par surcharge iodée?
- Amiodarone
- Prescription transitoire de LT4 en attendant la désaturation iodée
Vrai ou faux. Le moment de la journée n’interfère pas avec le dosage de synthroid
Vrai
Quelles sont les situations nécessitant d’augmenter le synthroid?
Interférences avec absorption intestinale : fer, ca, sucralfate, …
Augmentation de la clairance de la T4 : sertraline, phénobarbital, …
Augmentation de la liaison aux protéines (TBG) : grossesse, traitement oestrogénique
Que doit-on surveiller avec le traitement de synthroid
Clinique : disparition des signes d’hypoT4 et rechercher signes d’intolérance
TSH 4-6 semaines après amorce ou modification de la dose puis surveillance q6 mois- 1 an chez patient compliant
Vrai ou faux. Le dosage de la TSH est utile dans l’hypothyroïdie hypophysaire
Faux
Quelle est la posologie de synthroid utilisée pour l’hypothyroïdie hypophysaire?
1.5ug/kg/j
Quel est l’objectif du traitement de l’hypothyroïdie hypophysaire avec du synthroid?
T4 libre dans la limite supérieur de la N
T3 libre dans la limite inférieur de la N
Définir l’hypothyroïdie subclinique
TSH LSN- 10 avec T4 normale (répété 2-3 mois pour confirmer)
Vrai ou faux. La majorité des patients avec hypothyroïdie subclinique ont des sx
Faux, asx, mais risque CV, IC et DLP
Quel est le pourcentage de risque de progression vers hypoT4 vrai?
2-4% par année (surtout si TPO +)
Chez quel patient avec hypothyroïdie subclinique doit-on traiter?
- TSH >10
- <65 si TSH 7-9,9 suggère tx
- Si sx
- TPO +
- Goitre
- Infertilité
- DLP
Quel est le traitement de l’hypothyroïdie subclinique?
25-50 mcg de synthroid avec suivi 6 sem (augmentation 12,5-25 mcg à la fois)
TSH visée : 0.5-3 idéale, >65 ans: 3-6 serait ok
Quelles sont les étiologies de l’hyperthyroïdie?
- Maladie de Graves-Basedow
- Goitre multinodulaire toxique
- Nodule toxique
- Thyroidite
Quel est le pic d’âge pour la maladie de Graves
30-60 ans
Nommer les différents types de thyroïdite
- Silencieuse
- De Quervain (douleur)
- Médicamenteuse (ex : amiodarone)
- PP
Quel est le phénomène de Jod Basedow?
Hyperthroïdie iode induite suite à administration de produits de contraste iodés
- Insuffisance mécanisme protecteur
- Souvent pathologie thyroïdienne sous-jacente
- 3-10 semaines après exposition
- Résolution souvent en 12 semaines
Quels sont les sx adrénergiques de l’hyperthyroïdie?
- Palpitations
- Tremblements
- Nervosité
- Fébrilité
- Diaphorèse
- Intolérance à la chaleur
Quels sont les sx cataboliques de l’hyperthyroïdie?
- Perte de poids
- Appétit augmenté
- Faiblesse musculaires proximale
Quels sont les sx oculaires de l’hyperthyroïdie?
- Lid lag
- Rétraction palpébrale
- Fixité du regard
- Oedème palpébral
- Exophtalmie
Quels sont les sx cutanés de l’hyperthyroïdie?
Myxoedème prétibial aux endroits de pression
Onycholyse
Vrai ou faux. Les orbitopathie sont pathopneumonique de la maladie de Graves.
Vrai, 30% des cas
Vrai ou faux. Une TSH N exclut une hyperthyroïdie
Vrai
Si la TSH est haute et le T4 est haut, quel est le ddx?
Adénome hypophysaire à TSH
Résistance aux hormones thyroïdiennes
Quel type d’hyperthyroïdie aurait un taux de captation augmenté?
Graves
Quel type d’hyperthyroïdie aurait un taux de captation N ou diminué?
Adénome toxique : focale
Goitre multinodulaire toxique : hétérogène
Vrai ou faux. On fait un écho à tous les patients avec suspicion d’hyperthyroïdie
Faux
Quels sont les différents traitements de l’hyperthyroïdie?
PO
- Anti-thyroïdiens de synthèse
- BB (indéral : diminue conversion T4 à T3)
Iode 131
- Maladie résistante
- Nodule toxique ou GMN pour guérir la maladie définitivement
Chx : hémi vs thyroïdectomie totale
- Gros goitre, sx compressifs
Nommer des anti-thyroïdiens
Thionamides
- Propylthiouracil (PTU)
- Méthimaole (Tapazole)
À quel moment doit-on cesser les anti-thyroïdiens?
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Quels sont les effets secondaires des thionamides?
- Éruption cutanée
- Agranulocytose (1%)
- Arthralgie
- Hépatite (cytolytique pour propylthiouracile et cholestastique pour méthimazole)
Quel médicament est recommandé en première intention pour l’hyperthyroïdie?
Méthimazole : prise DIE, absence de goût, peu de cas de vascularite à p-ANCA, absence interférence et diminution efficacité de traitement ultérieur à iode
Quels sont les mécanismes d’action des thionamides?
- Interfère avec synthèse des hormones thyroïdinnes en inhibant l’iodination de résidus de tyrosine
- Effets immunosupresseurs
Vrai ou faux. On doit ajuster les thionamides selon l’âge et la fonction rénale
Faux.
Quels sont les indications des thionamides?
Hyperthyroïdie
- Traitement primiare
- Préparation iode 131 ou chx pour éviter tempête thyroïdienne
- Tx préféré pour enfants et grossesse
Quel thionamide préfère-t-on durant la grossesse? Pourquoi?
PTU
MTZ peut causer aplasie cutis et embryopathie (rare : atrésie oesophage/choanes)
