Reumatologia Flashcards
Artrite Reumatóide - Epidemiologia
No Brasil, estima-se que atualmente existam cerca de 2 milhões de portadores (prevalência ~ 1%)!
A doença predomina na faixa etária entre 25-55
anos
Preferencia no sexo feminino (proporção de 3:1).
O tabagismo é considerado um dos fatores de risco mais bem estabelecidos para AR
Artrite Reumatóide - Anticorpos envolvidos na fisiopatologia da doença
Um dos mais encontrados é o Fator Reumatoide. Trata-se de um autoanticorpo, na maior parte das vezes do tipo IgM (mas que pode ser IgG ou IgA), que reconhece
a porção Fc de anticorpos do tipo IgG, formando imunocomplexos com estes. Resultado negativo JAMAIS descarta o diagnóstico (pois 20-30% são “soronegativos”)!
Autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (ex.: anti-CCP, que se liga a peptídeos citrulinados cíclicos)
também são característicos da artrite reumatoide. O anti-CCP possui a mesma sensibilidade do FR (cerca de 70-80%), porém, sua grande vantagem é uma elevada especificidade (~ 95%).
Artrite Reumatóide - Fisiopatologia
Patogênese da AR, o elemento fundamental é a proliferação inflamatória da membrana sinovial (sinovite). O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de “Pannus”.
O Pannus por estar continuamente inflamado causa uma destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões devido, entre outros fatores, a produção local de enzimas proteolíticas, como é o caso da colagenase secretada na interface entre o
pannus e a cartilagem.
Uma vez iniciada, a resposta autoimune – na maioria dos pacientes – não desaparece… Linfócitos T CD4+ hiperestimulados migram para a membrana sinovial, atraindo e ativando macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada de citocinas, com destaque para o TNF-alfa. Tais substâncias respondem pela autoperpetuação do processo inflamatório sinovial e
estimulam a proliferação das células sinoviais, levando a uma expansão progressiva do pannus
Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. Assim, o paciente apresenta uma ativação policlonal das células B, podendo produzir uma série de autoanticorpos
Artrite Reumatóide - Manifestações Clínicas (gerais)
A artrite reumatoide costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes acompanhadas de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia.
Com a evolução do quadro (semanas a meses), a doença geralmente assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos
Os pés também podem ser acometidos, principalmente as metatarsofalangianas…
Curiosamente, a doença tende a preservar as interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés. Isso é tão importante que, no caso de acometimento das interfalangianas distais, deve-se pensar em diagnósticos alternativos, como artrite psoriásica ou osteoartrite!!!
Artrite Reumatoide - Manifestações Aticulares
A dor articular é o principal sintoma da AR, e o aumento do volume articular seu principal sinal.
O aumento de volume é devido ao acúmulo de líquido sinovial + hipertrofia da membrana sinovial + espessamento da cápsula. Com o progredir da doença,
a fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas.
Rigidez articular, principalmente pela manhã (após o período de inatividade noturna), que melhora com os movimentos, é outra manifestação típica da AR. Rigidez matinal > 1h de duração sugere artropatia inflamatória e ajuda na diferenciação com artropatia não inflamatória.
Articulações mais envolvidas na AR
1- Pequenas articulações das mãos (metacarpofalangeanas e interfalangianas proximais – as IFD costumam ser poupadas) 2- Metatarsofalangeanas 3- Punhos 4- Cotovelos 5- Articulação coxofemoral 6- Ombros 7- Coluna cervical, ATM* e cricoaritenoides * ATM = Temporomandibulares.
Artrite Reumatoide - Manifestações nas mãos
O achado mais comum da artrite reumatoide é a tumefação das interfalangianas proximais, que ocorre caracteristicamente de forma simétrica
- desvio ulnar dos dedos, ao mesmo tempo em que se desenvolvem subluxações e proeminências ósseas (tanto nas metacarpofalangeanas quanto nas interfalangianas proximais)
- A hiperextensão das interfalangianas proximais, em combinação com a flexão das interfalangianas distais, origina a deformidade tipo “pescoço de cisne”
- hiperflexão das interfalangianas proximais, com hiperextensão das distais, pode resultar na deformidade em “abotoadura” ou “boutonnière”
Artrite Reumatoide - Manifestações nos punhos
- As deformidades dos punhos, junto às metacarpofalangeanas, determinam um aspecto peculiar conhecido como “punhos em dorso de camelo”
- A hipertrofia sinovial pode determinar a compressão
do nervo mediano contra o ligamento transverso
do carpo, originando a famosa síndrome do túnel do carpo, que se caracteriza por parestesias do polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial do quarto dedo - Os sintomas da síndrome do túnel do carpo, nesses
pacientes, podem ser precipitados por duas manobras semiológicas clássicas: as manobras de Tinel e Phalen
Artrite Reumatoide - Manifestações nos joelhos
Eventualmente, a membrana sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa, que pode invadir os planos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias. É o famoso cisto de Baker que, clinicamente, pode simular uma trombose venosa profunda, principalmente quando roto, devido à dor e
edema local
Derrame Pleural na AR
É uma das maifestações sistemicas (extra-articulares) mais comuns da AR, e tem como caracteristicas:
- É exsudativo (aumento de LDH e proteínas).
- O complemento está baixo (embora normal no soro).
- A contagem de leucócitos costuma ser inferior a 5.000.
- O Fator Reumatoide costuma ser encontrado.
- Os níveis de glicose estão acentuadamente reduzidos.
Diagnostico de AR - critérios ACR-EULAR
Seu objetivo é identificar a artrite reumatoide de maneira precoce, antes que a doença evolua com dano articular irreversível!
População-alvo (em quem o escore deve ser
aplicado?):
• Qualquer indivíduo que apresente artrite em pelo menos uma articulação;
• Essa artrite não pode ser melhor explicada por outra doença.
SCORE: Com seis ou mais pontos um paciente já pode ser classificado como portador de AR
1) Envolvimento articular:
- 1 grande articulação (quadril, ombro, joelho, cotovelo, tornozelo) = 0 pontos
- 2-10 grandes articulações = 1 ponto
- 1-3 pequenas articulações (com ou sem grandes articulações) = 2 pontos
- 4-10 pequenas articulações (com ou sem grandes articulações) = 3 pontos
- > 10 articulações (pelo menos uma pequena articulação) = 5 pontos
2) Sorologia (pelo menos um dos testes abaixo):
- Fator reumatoide negativo e ACPA (Anti-CCP) negativo = 0 pontos
- Fator reumatoide ou ACPA positivo em baixos títulos (≤ 3x LSN) = 2 pontos
- Fator reumatoide ou ACPA positivo em altos títulos (> 3x LSN) = 3 pontos
3) Reagentes de fase aguda (pelo menos um teste)
- VHS e proteína C reativa normais: 0 pontos
- VHS ou proteína C reativa acima do normal = 1 ponto
4) Duração dos sintomas:
- <6 semanas = 0 pontos
- >= 6 semanas = 1 ponto
Principais alterações da AR no RX simples articular
- Aumento de partes moles e derrame articular.
- Osteopenia justarticular.
- Destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e cistos subcondrais.
- Erosões ósseas marginais.
- Anquiloses e subluxações.
Definição de “Remissão da AR” segundo o ACR/EULAR
1) O paciente deve satisfazer TODOS os seguintes quesitos: • Ter ≤ 1 articulação dolorosa; • Ter ≤ 1 articulação edemaciada; • Proteína C reativa ≤ 1 mg/dl; • Autoavaliação por parte do paciente (numa escala padronizada de 0-10) menor ou igual a 1.
OU
2) Índice Simplificado de Atividade de Doença
(SDAI) ≤ 3.3.
Artrite Reumatoide - Tratamento, drogas adjuvantes aos DARMD
Deve ter seu início logo após o diagnóstico. E por agressivo queremos dizer: uma DARMD sempre deve ser utilizada (DARMD = Droga Antirreumática Modificadora de Doença).
AINEs: Apesar de não alterarem o curso da doença (não evitam o surgimento de erosões ósseas), os
AINEs são drogas adjuvantes no tratamento sintomático da AR, promovendo analgesia e desinflamação imediata do tecido osteoarticular.
Glicocorticoides: em doses “baixas” a “intermediárias”
(prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia, respectivamente) fornecem rápido alívio sintomático na maioria dos pacientes, sendo considerados úteis
como “ponte” até o início de ação das DARMDs (o que leva de semanas a meses).
Orientações para uso de corticoides:
(1) Evitar o uso de GC sem o uso de uma DARMD.
(2) A doença articular raramente necessita de
uma dose ≥ 10 mg/dia de prednisona ou equivalente.
(3) Tentar utilizar a menor dose possível.
(4) Usar a terapia como “ponte” até que as DARMD iniciem seus efeitos.
(5) Profilaxia da osteoporose (se doses ≥ 5 mg/dia de prednisona ou equivalente, por ≥ 3 meses, fazer bisfosfonado + cálcio + vitamina D).
DARMDs convencionais utilizadas na terapêutica da AR
O grupo das DARMDs “convencionais” inclui substâncias quimicamente distintas, que apresentam em comum a propriedade de atrasar ou evitar a progressão das lesões estruturais induzidas pela AR… Diversas drogas fazem parte deste grupo, porém, a DARMD de primeira escolha é o Metotrexate (MTX).
- Metotrexate (1a escolha).
- Leflunomida - 10/20 mg dia VO
- Cloroquina e hidroxicloroquina. As doses são: 200-
400 mg/dia para hidroxicloroquina e 250 mg/dia para a cloroquina. - Sulfassalazina. 0,5-3 g/dia (divida em duas tomadas), pela via oral.
- DARMDs pouco utilizadas nos dias de hoje
(maior toxicidade e eficácia inconsistente nos
estudos):
Sais de ouro, D-penicilamina e minociclina.
Metotrexate - mecanismo de ação, doses,
Seu mecanismo farmacológico é a inibição da enzima diidrofolato redutase, o que interfere no metabolismo de purinas e pirimidinas nas células do sistema imune
Seus principais efeitos adversos são: estomatite (mucosite), intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade (incluindo fibrose hepática), nefrotoxicidade (em altas doses), pneumonite por hipersensibilidade e mielotoxicidade. O risco de infecções, particularmente herpes-zóster, está aumentado em usuários de MTX.
A suplementação com ácido fólico (1 mg/dia ou
5 mg/sem) ou ácido folínico (2 mg/sem) reduz
a toxicidade do MTX, sem interferir, aparentemente, em sua eficácia! O MTX é contraindicado na gravidez (teratogênico), sendo que mulheres em idade fértil devem utilizar ummétodo anticoncepcional seguro.
Hemograma, hepatograma e função renal devem ser monitorados a cada 2-3 meses. Uma elevação persistente das aminotransferases, ou hipoalbuminemia, demanda a realização de biópsia hepática para avaliar a presença de fibrose hepática induzida por MTX.
A dose inicial é de 7,5 mg por semana (via oral), com incrementos semanais de 2,5 mg, caso não haja resposta após quatro semanas. A dose máxima é de 25 mg por semana, sendo que em doses elevadas o MTX pode ser ministrado por via SC ou IM, a fim de se reduzir a toxicidade gastrointestinal.
DARMDs “biológicas”
DARMDs “biológicas”, proteínas recombinantes (sintetizadas por engenharia genética), capazes de neutralizar citocinas solúveis específicas ou seus receptores
- Agentes anti-TNF-alfa: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol e Etarnecept.
O grande efeito adverso dos agentes anti-TNF-alfa é o surgimento de infecções oportunistas, com destaque para infecções fúngicas invasivas e, principalmente, reativação da tuberculose latente.
Orientações para o tratamento de AR (Acompanhamento e estrategias)
Observações:
(1) O paciente sempre deve ser reavaliado 3-5 semanas após o início do tratamento, para verificar a resposta terapêutica e a ocorrência de efeitos adversos;
(2) A leflunomida pode ser usada no lugar do MTX em pacientes intolerantes a este último;
(3) Na ausência de resposta ao esquema inicial, podemos lançar mão de: (A) esquema triplo, isto é,
MTX + hidroxicloroquina + sulfassalazina; (B) MTX + leflunomida; (C) MTX ou leflunomida + biológico,
com preferência pelos agentes anti-TNF;
(4) Em pacientes que não respondem a um agente anti TNF, recomenda-se trocar por um agente anti-TNF diferente, em vez de trocar o tipo de DARMD biológica;
(5) Em pacientes que não respondem ao MTX/Leflunomida e a DOIS agentes anti-TNF, recomenda- -se fazer MTX ou leflunomida + abatacept ou rituximab.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Definição e epidemiologia
O termo Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) se refere a um grupo heterogêneo de doenças características da infância que têm a artrite crônica (aquela com duração ≥ 6 semanas) como manifestação essencial.
A forma mais comum de AIJ é a oligoarticular (50-60% de todos os casos), seguida pela poliarticular (30-35%) e depois pela forma de início sistêmico (10-20%).
Nas formas oligo e poliarticular, observa-se um predomínio do sexo feminino (3:1 e 5:1, respectivamente), mas na forma de início sistêmico não
há preferência por sexo!
Descreve-se um pico de maior incidência por volta de 2-4 anos de vida para a forma oligoarticular. Na poliarticular, há dois picos etários: 2-4 anos e 10-14
anos. A forma de início sistêmico tem distribuição
homogênea ao longo do tempo, sem apresentar “picos” de maior incidência em qualquer faixa etária específica.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Manifestações Clinicas
A presença de artrite é obrigatória para o diagnóstico
de qualquer forma de AIJ! Nesse sentido, define-se artrite como:
1. Derrame sinovial (aumento de volume intra-articular); ou
2. Presença de pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas:
• Dor à mobilização articular;
• Limitação ao arco de movimento;
• Aumento da temperatura local;
• Eritema articular.
De um modo geral as articulações acometidas encontram-se edemaciadas, dolorosas e quentes, com restrição ao movimento e rigidez matinal. O eritema articular é incomum, pelo menos no início do quadro (quando presente devemos suspeitar de artrite séptica ou artropatia por cristais). Mesmo nas formas oligoarticulares, são comuns as queixas de fadiga e
sono de má qualidade.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Oligoarticular (definição e manifestações clinicas)
Cursa com artrite em 1-4 articulações nos primeiros seis meses de doença, em geral afetando grandes junturas dos membros inferiores (joelhos e tornozelos). Artrite isolada em membros superiores não é esperada, assim como artrite em quadril… Se após seis meses mais de quatro articulações forem acometidas, o quadro passa a se chamar “oligoartrite estendida”, o que indica pior prognóstico. Caso contrário, teremos uma “oligoartrite persistente”, cujo prognóstico em geral é bom (a maioria entra em remissão espontânea ou em resposta ao tratamento).
- cerca de 20% dos portadores de AIJ oligoarticular evoluem com uveíte anterior (iridociclite) crônica. O
quadro é mais comum em MENINAS, especialmente
naquelas cuja AIJ SE INICIA ANTES DOS seis ANOS DE IDADE e que apresentam FAN POSITIVO (FAN = Fator
Antinuclear).
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Poliarticular (definição e manifestações clinicas)
Cursa com artrite em cinco ou mais articulações, em geral afetando membros superiores e inferiores ao mesmo tempo. O acometimento das
temporomandibulares e coxofemorais não é incomum, gerando micrognatia e dor no quadril, respectivamente. Também pode haver artrite na coluna cervical, com risco de subluxação atlantoaxial e todas as suas consequências (ex.: tetraplegia). Esses pacientes podem apresentar Fator Reumatoide positivo, o que se associa a um quadro clínico muito semelhante ao da artrite reumatoide do adulto (isto é, poliartrite simétrica de grandes e pequenas articulações dos membros, envolvendo mãos e punhos).
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Sistemica (Doença de Still) - definição e manifestações clinicas
Cursa com artrite em um número variável de articulações, sendo em geral uma poliartrite destrutiva que afeta membros superiores e inferiores, além das temporomandibulares, coxofemorais e coluna cervical (ou seja, ocorre tipicamente uma poliartrite grave).
Além de artrite em pelo menos uma articulação, é preciso ter também febre e acometimento visceral proeminente para receber o diagnóstico de AIJ de
início sistêmico
Na vigência da febre costuma aparecer o clássico rash macular rosa-salmão, de caráter evanescente (não fixo) e não pruriginoso, em tronco superior e região proximal dos membros
O ACOMETIMENTO VISCERAL se expressa principalmente através de uma linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia. A combinação de todos esses achados (isto é, artrite, febre, rash, linfadenopatia e hepatoespleno) está presente em > 70% dos casos!
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Tratamento
1- Forma Oligoarticular:
- As drogas de escolha são os AINEs.
- Pacientes que não respondem após 4-6 semanas
de tratamento: se beneficiam do uso de glicocorticoides intra-articulares (ex.: triancinolona de depósito).
- Pacientes refratários aos AINEs e aos GC intra-articulares devem receber o mesmo tratamento preconizado para a forma poliarticular
2- Forma Poliarticular:
- Os AINEs podem ser prescritos visando o rápido
alívio sintomático, porém, isoladamente não são suficientes para controlar a forma poliarticular
- Assim como na AR do adulto, é preciso iniciar precocemente uma DARMD, sendo o fármaco de escolha o metotrexate.
- Pacientes refratários ao metotrexate devem partir para as DARMDs “biológicas”, como os antagonistas do TNF-alfa (Infliximab, Etanercept, Adalimumab etc.)
3- Forma de Início Sistêmico:
- Quadros leves podem ser inicialmente abordados
com um AINE em monoterapia
- Se não houver resposta: DARMD convencional, como o metotrexate, ou um agente biológico, como os bloqueadores de TNF-alfa.
- Quando mesmo assim o quadro se mostra refratário, ou quando logo na apresentação o paciente apresenta grave comprometimento sistêmico, atualmente tem-se preferido lançar mão dos agentes anti-interleucinas. Tais drogas, em geral, produzem uma melhora RÁPIDA e DRAMÁTICA no quadro clínico.
Fatores que reúnem as espondiloartropatias
em um mesmo grupo. (7)
1- Acometimento de articulações axiais
2- Lesão proeminente das ênteses
3- Associação a determinadas lesões sistêmicas
4- Superposição entre suas formas clínicas
5- Tendência à hereditariedade
6- Ausência do fator reumatoide
7- Associação com o HLA-B27
Espondilite Anquilosante - definição e epidemiologia
O termo espondilite anquilosante traduz inflamação + fusão vertebral. Entretanto, apesar de característica, a
fusão da coluna vertebral surge apenas em estados avançados da doença. Doença inflamatória crônica que acomete basicamente as articulações do esqueleto axial, sendo a lesão da articulação sacroilíaca seu marco fundamental.
- é uma das poucas condições reumatológicas que predominam em homens (3:1), com pico de incidência
no início da vida adulta (média = 23 anos). O início após os 40 anos é incomum (5% dos casos). - HLA-B27 está presente em 90% dos pacientes, ao passo que na população geral ele é encontrado em apenas 7% dos indivíduos caucasianos. Entre 1-7% dos portadores do HLA-B27 desenvolve EA
Espondilite Anquilosante - fisiopatogenia e evolução clinica da doença
A lesao caracterisitca é a entesite. Trata-se de uma lesão que acomete as ênteses – como vimos: inserções ósseas de ligamentos, tendões, aponeuroses e cápsulas articulares.
a Entensite é uma reação inflamatória crônica com erosão do osso adjacente, seguida por um processo também crônico de reparação tecidual, durante o qual costuma haver neoformação óssea e evolução para anquilose – radiograficamente, a entesopatia se revela pela ossificação das ênteses. A articulação mais precocemente (e caracteristicamente) envolvida é a sacroilíaca
A entesite começa na região anterior da vértebra, na inserção do ânulo fibroso do disco. Com o tempo, o osso neoformado (estimulado pela inflamação crônica) se transforma numa protuberância óssea denominada
sindesmófito, formando “pontes” entre os corpos vertebrais
Após anos de atividade clínica pode surgir a alteração mais clássica da doença: a rígida coluna “em bambu”. Nesse momento, a postura adotada pelo paciente é
inconfundível, com cifose exagerada e perda da
lordose lombar fisiológica
O envolvimento da coluna se faz de forma ascendente,
começando pelas articulações sacroilíacas e coluna lombossacra, atingindo posteriormente a coluna torácica e cervical.
Espondilite Anquilosante - Manifestações clinicas
Os achados iniciais da doença podem ser mínimos e, normalmente, giram em torno da dor lombar e rigidez matinal. Os pacientes, na maioria das vezes, não procuram auxílio médico, e persistem com os sintomas por anos, seja em caráter persistente ou intermitente. Os sintomas iniciais da EA são mais percebidos pela manhã, após períodos de inatividade física ou exposição ao frio, havendo melhora com a atividade física ou, como frequentemente descrito, após um “bom
banho quente”. é comum com a evolução da doença, o paciente acordar a noite para aliviar a dor
O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose progressiva: justificando uma redução da expansibilidade torácica (podendo causar uma síndrome respiratória restritiva).
A uveíte anterior aguda é a manifestação extra-articular mais comum da EA, ocorrendo em 30-40% dos indivíduos em algum momento da evolução da doença, principalmente naqueles que têm o HLA-B27. sintomas
de dor, lacrimejamento excessivo, fotofobia e turvação da visão
Espondilite Anquilosante - Teste de Schober
Com o paciente de pé marca-se a apófise espinhosa da 5ª vértebra lombar e traça-se outra marca horizontal 10 cm acima dela. Solicita-se então que o paciente faça uma flexão da coluna. Em condições normais, as duas marcas devem ficar a mais de 15 cm de distância (aumento de 5 cm ou mais da distância na posição ereta). Aumentos inferiores a 4 cm indicam comprometimento funcional da coluna lombar.
A medida da expansibilidade do tórax deve ser feita na altura do quarto espaço intercostal em homens e logo abaixo das mamas em mulheres, sendo a diferença entre a inspiração e expiração máximas. O valor normal
é ≥ 5 cm.
Critérios de Classificação de Espondiloartrite Axial segundo a ASAS (2009) - Aplicar em pacientes com dor lombar ≥ 3 meses e idade de início < 45 anos
Sacroileíte em exame de imagem + pelo menos um comemorativo de espondiloartrite axial OU
HLA-27 + pelo menos dois comemorativos de espondiloartrite axial
- Sacroileite em imagem:
1) Inflamação da sacroilíaca vista por RNM. e/ou
2) Sacroileíte definitiva no RX simples (conforme os critérios modificados de Nova York). - Comemorativos de espondiloartrite axial:
1) Dor lombar crônica de padrão inflamatório*.
2) Artrite.
3) Entesite (calcâneo).
4) Uveíte anterior.
5) Dactilite.
6) Psoríase.
7) Doença de Crohn ou retocolite ulcerativa.
8) Boa resposta aos AINEs.
9) História familiar de espondiloartrite axial.
10) HLA-B27.
11) Proteína C elevada (descartadas outras causas).
Dor lombar crônica de padrão inflamatório
Lombalgia com duração ≥ 3 meses que apresenta pelo menos quatro das seguintes características:
(1) idade de início < 40 anos; (2) início insidioso; (3) melhora com exercícios físicos; (4) ausência de melhora com repouso; (5) a dor noturna melhora quando o paciente se levanta…
- São indícios que reforçam a hipótese de dor lombar inflamatória, mas não fazem parte dos critérios formais: (A) rigidez matinal > 30min; (B) a dor desperta o paciente apenas na segunda metade da noite; (C) alternância com dor nas nádegas. Quanto maior o número de caracteres semiológicos típicos, mais seguro é o diagnóstico de lombalgia inflamatória crônica.
Artrite Reatica - definição e epidemiologia
O termo “Artrite Reativa” deve ser reservado para classificar as formas de inflamação articular, não supurativas, que têm origem em um processo infeccioso à distância. Na maioria das vezes, a infecção ocorre no trato digestivo (diarreia infecciosa) ou na genitália (uretrite, cervicite).
Utilizamos o termo síndrome de Reiter quando a artrite reativa está associada a outras manifestações inflamatórias, compondo a síndrome: artrite + conjuntivite + uretrite.
Acomete principalmente indivíduos entre 18-40 anos, mas pode ocorrer em outras faixas etárias. A proporção entre os sexos é cerca de 1:1, quando se fala de infecção entérica, mas predomina em homens quando a infecção é venérea
- Diarreias infecciosas: Shigella, Salmonella, Campylobacter e Yersinia (esses agentes cursam tipicamente com diarreia invasiva, com sangue, muco e pus nas fezes)
- Doença venérea: Chlamydia trachomatis
Artrite Reativa - Diagnostico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com a gonococcemia, que se manifesta com poliartralgia, febre, seguida por oligoartrite e tenossinovite. Veja algumas diferenças: a artrite da gonococcemia envolve
membros superiores e inferiores, enquanto a ARe predomina nos inferiores; a lesão cutânea também difere: na gonococcemia temos o rash eritematopustuloso nas extremidades, em vez das lesões características do ceratoderma blenorrágico. A doença gonocócica carece de sintomas lombares. Uma cultura positiva para gonococo na uretra ou colo uterino não exclui o diagnóstico de ARe.
O diagnóstico mais importante a ser excluído é artrite séptica, devendo-se realizar a artrocentese antes de firmarmos o diagnóstico de artrite reativa. Tanto a Yersinia quanto a Salmonella podem causar quadros de artrite séptica.
Artrite Reativa - Diagnostico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com a gonococcemia, que se manifesta com poliartralgia, febre, seguida por oligoartrite e tenossinovite. Veja algumas diferenças: a artrite da gonococcemia envolve
membros superiores e inferiores, enquanto a ARe predomina nos inferiores; a lesão cutânea também difere: na gonococcemia temos o rash eritematopustuloso nas extremidades, em vez das lesões características do ceratoderma blenorrágico. A doença gonocócica carece de sintomas lombares. Uma cultura positiva para gonococo na uretra ou colo uterino não exclui o diagnóstico de ARe.
O diagnóstico mais importante a ser excluído é artrite séptica, devendo-se realizar a artrocentese antes de firmarmos o diagnóstico de artrite reativa. Tanto a Yersinia quanto a Salmonella podem causar quadros de artrite séptica.
Artrite Reativa - Tratamento
Os sintomas agudos devem ser tratados com AINE, sendo geralmente necessário o uso de doses máximas. Antes de outras intervenções,
geralmente é recomendado um curso mínimo
de duas semanas de AINE. A indometacina, na
dose de 75-150 mg/dia, é considerada por alguns
autores a droga de escolha, porém outros
AINE, incluindo os seletivos.
Os corticoides sistêmicos raramente são usados, devendo ser empregados quando não houver resposta a pelo menos dois tipos de AINE, sendo geralmente necessário doses mais elevadas do que no tratamento da artrite reumatoide.
O uso da sulfassalazina (0,5-3,0 g/dia) está reservado
para casos refratários aos tratamentos
anteriores.
Os agentes neutralizadores do TNF-alfa estão reservados para os pacientes que não responderam
ao tratamento com AINE + glicocorticoides intra-articulares + sulfassalazina ou que apresentam contraindicação ao tratamento com sulfassalazina.
Artrite Psoriasica - Definição e epidemiologia
A artrite psoriásica é uma artropatia inflamatória crônica que afeta entre 4-30% dos portadores de psoríase. Em cerca de 80% das vezes as lesões cutâneas da psoríase precedem o surgimento das manifestações articulares, mas é importante ter em mente que em 20% a artrite começa antes (até dois anos antes) ou ao mesmo tempo em que as lesões cutâneas.
A artrite psoriásica não tem preferência por sexo e, em geral, aparece na faixa etária entre 30-55 anos. A positividade do HLA-B27 se associa com a ocorrência de sacroileíte e envolvimento axial.
Artrite Reumatoide X Artrite Psoriasica
se um portador de psoríase abrir um quadro articular semelhante à artrite reumatoide, porém, o fator reumatoide em seu sangue for negativo, o correto
será classificá-lo como artrite psoriásica! Por outro lado, se o fator reumatoide for positivo, o correto será classificá-lo como AR + psoríase concomitante…
Padrão Clássico da Artrite Psoriásica - existem outros 4 padroes (Poliartrite Periférica Simétrica, Oligoartrite Periférica Assimétrica, Artrite Mutilante, Envolvimento do Esqueleto Axial)
Envolvimento das Interfalangianas Distais: artrite predominante nas interfalangianas distais, de distribuição assimétrica, que comumente vem acompanhada (> 90% das vezes) de lesões nas unhas adjacentes. Vale recordar que o envolvimento das IFD, essencialmente, afasta a hipótese de artrite reumatoide.
lesões ungueais da psoríase: (1) depressões puntiformes na placa ungueal – o famoso pitting ungueal ou “unha em dedal”; (2) cristas horizontais; (3)
onicólise ou “unhas quebradiças”; (4) pigmentação
amarelada nas bordas; e (5) hiperceratose distrófica.
Artrite Psoriasica - Tratamento
Casos leves podem ser satisfatoriamente controlados apenas com AINEs. Casos mais graves ou refratários devem ser abordados com metotrexate (que inclusive também pode melhorar as lesões cutâneas).
Pacientes que ainda assim não respondem podem associar agentes anti-TNF ao metotrexate. Nos dias de hoje, quando o paciente não responde à combinação
de anti-TNF + MTX, podemos lançar mão de uma nova classe de imunobiológicos: os inibidores de citocinas.
A droga dentro deste grupo recém-aprovada para tratamento da artrite psoriásica é o ustekinumab, um anticorpo monoclonal que neutraliza a IL-12 e a IL-23…
LES - Epidemiologia
Acomete mais mulhres (9:1), jovens 15-45 anos principalmente. predominio na raça negra (3/4:1) em relaçao aos brancos
LES - Patogenese
A doença se desenvolve a partir da formação de AUTOANTICORPOS, que ao se ligarem a antigenos formam IMUNOCOMPLEXOS, os quais ativam o sistema complemento, dando inicio ao processo inflamatorio (que pode ser local ou por deposição em outros tecidos)
Fatores ambientais: exposição a radiação UV, hormonios femininos, certas drogas, tabagismo, e agentes microbiologicos.
Além dos anticorpos antinucleares, no LES são formados anticorpos que se ligam a antígenos da membrana plasmática
A característica mais marcante do LES, clínica e patologicamente, é o desenvolvimento de
focos inflamatórios nos tecidos que sofrem a agressão autoimune.
Qual é o autoanticorpo associado ao lúpus subagudo e à fotossensibilidade?
Anti-Ro
LES - manifestações cutaneas e mucosas
- Fotossensibilidade – 70%
- Erupção Malar – 50%
- Alopécia Não Discoide – 40-70%
- Úlceras Mucosas – 40%
- Erupção Discoide – 20%
- Lúpus Cutâneo Subagudo – 10%
- Lesão Bolhosa – 10%
- Paniculite – 5%
Lesões Vasculares - Fenômeno de Raynaud – 30%
- Vasculite Purpúrica – 20%
- Urticária – 10%
- Alopécia – 40%
- Livedo Reticular
- Telangectasias
- Úlceras Cutâneas
- Infartos Digitais
- Nódulos Subcutâneos
LES - manifestações articulares
- Artralgia e mialgia – 95%
- Artrite não erosiva – 60%
- Atropatia de Jaccoud – 10%
- Osteonecrose – 15%
- Miosite – 5%
A artrite é critério diagnóstico (ao contrário da artralgia). Diferente da AR, o LES tipicamente não determina erosões articulares. Porem pode ocorrer deformidades devido a agressao de tecidos periarticulares (tendoes, e ligamentos) tais deformidades sao chamadas de ARTROPATIA DE JACCOUD
LES - manifestaçõeS RENAIS
- Proteinúria > 500 mg/24 h ou +3 no EAS – 50%
- Cilindros Celulares na Urinálise – 50%
- Síndrome Nefrítica – 30-40%
- Síndrome Nefrótica – 25%
- Nefrite Intersticial
- Insuficiência Renal – 5-10%
Os glomérulos são os principais alvos renais do
lúpus. A deposição dos imunocomplexos DNA/anti-DNA é a base fisiopatológica da nefrite lúpica!
classificação histopatológica da glomerulopatia lúpica
Classe I: Mesangial Mínima (somente imunodepósitos, sem proliferação celular).
Classe II: Mesangial Proliferativa
Classe III: Focal (< 50% dos glomérulos)
- (A) Lesões ativas: Proliferativa Focal.
- (A/C) Lesões ativas e crônicas: Proliferativa e
Esclerosante Focal.
- (C) Lesões inativas crônicas com cicatrizes:
Esclerosante Focal.
Classe IV: Difusa* (> 50% dos glomérulos)
- (A) Lesões ativas: Proliferativa Difusa.
- (A/C) Lesões ativas e crônicas: Proliferativa e Esclerosante Focal.
- (C) Lesões inativas crônicas com cicatrizes: Esclerosante Focal.
* todas as categorias nesta classe ainda podem ser subdivididas em
Segmentares (S) ou Globais (G).
Classe V: Membranosa
Classe VI: Esclerosante Avançada
LES e risco Cardiovascular
LES é considerado fator de risco cardiovascular INDEPENDENTE, tendo, inclusive, o mesmo “peso”
que o diabetes mellitus, ou seja, por si só já
coloca o paciente na categoria “alto risco”!!!
(manter o LDL obrigatoriamente abaixo de 100 mg/dl, e idealmente <70 mg/dl)!
As estatinas são as drogas de escolha para reduzir o LDL, e devemos lembrar que na presença de disfunção renal grave prefere-se atorvastatina ou fluvastatina
(que não são excretadas pelo rim)
Psicose Lúpica - definição e autoanticorpo ligado a essa manifestação
É um critério diagnóstico do LES:
- manifesta-se geralmente no 1º ano de doença como um quadro de delirium, com estado confusional, ilusões persecutórias, alucinações auditivas ou visuais e flutuação do nível de consciência.
O anti-P sugere fortemente que o distúrbio psiquiátrico seja resultante da própria atividade lúpica.
Diagnostico do LES (SLICC 2012)
Para receber um diagnóstico de LES pelo novo sistema ( SLICC)é preciso ter quatro ou mais dos 17 critérios, sendo pelo menos um critério clínico e pelo menos um critério imunológico OU basta ter uma biópsia renal demonstrando algum dos padrões de nefrite lúpica + positividade para FAN e/ou anti-DNAds…
Critérios diagnosticos LES do ACR 1997
1) Erupção Malar
2) Erupção discoide
3) Fotossensibilidade
4) Ulceras Orais
5) Artrite
6) Serosite
7) Disturbio Renal
8) Disturbio Neurologico
9) Disturbio Hematologico
10) Disturbio Imunologico
11) Anticorpo Anti-nuclear
3 criterios positivos: positividade de LES
4 criterios positivos: Diagnostico de LES
Criterios diagnosticos de LES - SLICC 2012
Criterios clinicos
1) Lupus cutaneo agudo
2) Lupus cutaneo cronico
3) Alopecia (nao fibrotica)
4) Ulceras orais ou nasais
5) Doença articular
6) Serosite
7) Nefrite
8) Manifestações neurologicas
9) Anemia hemolitica
10) Leuco ou linfopenia
11) Plaquetopenia
Criterios Imunologicos
1) FAN
2) Anti- DNAds
3) Anti-Sm
4) Anticorpos antifosfolipidios
5) Hipocomplementemia
6) Coombs direto
FAN - definição
FAN é um exame por imunofluorescencia, na qual sao avaliados uma serie de anticorpos contra fatores celulares. Sendo que apenas alguns desses anticorpos sao especificos para LES, ou seja, ser FAN positivo, nao confirma que o paciente tenha LES.
Qual anticorpo do FAN é mais caracteristico do LES ? Esta ainda relacionado a nefrite lupica
Anti-DNA-nativo (dupla-helice), estando presente em cerca de 75% dos pacientes com LES. Seus niveis se alteram com a atividade da doença
Qual anticorpo mais especifico?
anti-SM
Qual anticorpo relacionado ao LES farmacoinduzido?
Anti-histonas
Qual dos anticorpos é relacionado a: Lupus neonatal, bloqueio cardiaco congenito, rash por fotossensibilidade, lupus cutaneo subagudo, lupus FAN negativo?
Anti-RO
Anticorpos caracteristicos da Sindrome de SJOGREN
Anti SSA (RO), Anti SSB (LA)
Padroes do FAN mais relacionados ao LES
Nuclear Pontilhado (Salpicado), Grosso, Fino Nuclear Homogeneo
Anticorpos Antimembrana: anticorpos antilinfócitos
Os principais exemplos são os anticorpos anti-hemácia, da classe IgG, presentes em 60% dos pacientes com LES, os anticorpos antilinfócito (prevalência de 70%), os anticorpos antiplaqueta (prevalência de 30%) e os anticorpos antineuronais
(prevalência de 60%).
Os anticorpos antilinfócitos são os responsáveis
pela alta frequência de linfopenia nos pacientes
lúpicos.
Antifosfolipídio:
(1) anticoagulante lúpico; (2) anticardiolipina;
(3) Anti-β2 Glicoproteína
A presença desses anticorpos é o marco laboratorial da síndrome antifosfolipídio
LES - Tratamento
O tratamento visa (1) o controle dos sintomas;
(2) a prevenção e/ou redução das complicações;
e (3) o aumento da sobrevida do paciente
Medidas gerais: Repouso relativo, utilização de protetor solar, redução dos fatores de risco CDV
Medicamentos:
1) antimaláricos: hidroxicloroquina (até 400 mg/dia ou 5 mg/kg/dia) ou cloroquina (250-500 mg/dia)
2) AINEs: no controle de artralgia, mialgia, serosites. Ao menor sinal de nefrite lúpica,os AINEs devem ser interrompidos
3) Corticosteroides: formulações tópicas (hidrocortisona, triancinolona e betametasona) para o rash lúpico, intralesionais (lúpus discoide), orais (prednisona) e parenterais (metilprednisolona).
4) reposição de cálcio (1.500 mg/d) e vitamina D (800 U/d) nas pacientes em menopausa e em todos os usuários de corticoides. OBS: prescrição de bisfosfonados em doses profiláticas (ex.: alendronato 35 mg/ semana) agora faz parte das recomendações
para quaisquer pacientes que utilizem corticoides em doses ≥ 5 mg/dia de prednisona (ou equivalente) por mais de três meses.
5) Citotoxicos: ciclofosfamida, micofenolato e azatioprina são empregadas em associação aos glicocorticoides no tratamento das manifestações mais graves da doença, citando as glomerulonefrites proliferativas como principais exemplos
6) Belimumab: anticorpo que inibe fator estimulador de LYS B - 10 mg/kg IV a cada duas semanas, nos três primeiros ciclos, depois 10 mg/kg IV mensal
Tratamento da glomerulonefrite rapidamente
progressiva
pulsoterapia com metilprednisolona está indicada, 1 g/dia por três dias
Tratamento do LES na gravidez
Durante a gravidez, o tratamento dos sinais e sintomas do LES deve ser feito principalmente com AINEs, corticosteroides e hidroxicloroquina. A ciclofosfamida, o metotrexate e o warfarin (antes da 14ª semana, principalmente) são contraindicados pelo risco de teratogênese. A azatioprina e o micofenolato podem ser usados com cautela em casos selecionado.
é preferível que pacientes lúpicas em tratamento
NÃO amamentem seus bebês
Medicamentos envolvidos no Lupus Farmacoinduzido
procainamida, hidralazina e d-penicilamina.
O FAN, entretanto, é positivo em altos títulos (padrão homogêneo)e os anticorpos anti-histonas (grandes
marcadores da síndrome) ocorrem em mais
de 95% dos casos! quadro variável combinando mal-
-estar geral, fadiga, mialgia, artralgia, febre,
rash e/ou serosite
A Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio
(SAF) - definição
caracterizada por eventos tromboembólicos arteriais e venosos, abortamento espontâneo de repetição e a presença de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante
lúpico e anti-βeta2 glicoproteína 1. Outras manifestações podem ocorrer comfrequência, tais como trombocitopenia, livedo reticular, endocardite de Libman-Sacks e alterações neurológicas
Quando associada ao LES é mais prevalente em mulheres
Triade da sindrome de Sneddon
A síndrome de Sneddon é definida pela tríade
AVE isquêmico + livedo reticular + anticorpos
antifosfolipídios positivos
Tratamento da SAF - tratamento agudo
Medidas gerais: É recomendável a interrupção do tabagismo, do uso de estrógenos como contraceptivos
orais ou terapia de reposição hormonal, além, é claro, do controle de outros fatores de risco cardiovascular como diabetes, obesidade,hiperlipidemia e hipertensão arterial
Tratamento agudo: Na vigência de tromboembolismo
agudo, a sequência terapêutica deve ser a mesma adotada em qualquer trombose aguda, isto é, heparinização plena inicial com posterior introdução de cumarínicos, sobrepondo as duas medicações até que se obtenham 2 INR’s dentro da faixa terapêutica
(em dois dias consecutivos). Quando o INR se estabilizar na “faixa-alvo” a heparina poderá ser suspensa, e o cumarínico mantido. Melhor usar enoxaparina, pois nao é necessario espera o PTTa chegar no alvo, para iniciar os cumarinicos, como é o caso da heparina nao fracionada
OBS: somente a heparina nao fracionada tem antidoto, o sulfato de protamina
Tratamento da SAF - tratamento cronico
é feito atraves da anticoagulação por tempo indeterminado: A última edição do Harrison (2012), por sua vez,recomenda como alvo para todos os doentes
um INR entre 2,5-3,5
- com cumarinicos, sendo necessario controle do TAP/INR, VARFARINA É TERATOGENICO
- pacientes assintomaticos nao necessitam ser anticoagulados, a nao ser que tenham LES associado, nesse caso é feita profilaxia primaria com AAS 100 mg/dia
- Gestantes com historico de abortamentos previos: AAS (81-325mg/dia) + heparina “não fracionada”, na dosede 10.000 UI SC de 12/12h, ou, preferencialmente
(menor risco de plaquetopenia e osteoporose
pelo uso prolongado), heparina debaixo peso molecular (ex.: enoxiparina 0,5mg/kg SC 1x/dia). Ate 6 a 12 semanas após o parto
- Gestantes com historico de trombose: AAS (81-325mg/dia) + heparina BPM mg/kg/dia SC 12/12 h
Classificação da Esclerodermia
FORMA SISTÊMICA (Esclerose Sistêmica):
1) DIFUSA (Cutânea Difusa): Qualquer região da pele pode ser acometida. Qualquer tecido ou órgão interno pode ser acometido.
2) LIMITADA (Cutânea Limitada): Envolvimento da pele limitado às regiões distais aos cotovelos e joelhos,
e superiores às clavículas. Forma representada pela síndrome CREST*. (1) Calcinose + (2) Raynaud + (3) Esofagopatia + (4) Esclerodactilia + (5) Telangectasias.
O diagnóstico da síndrome é firmado com pelo menos 3 dos 5 critérios acima.
3) VISCERAL (Esclerose Sistêmica sem Esclerodermia): Acometimento apenas de órgãos internos (não há envolvimento cutâneo).
FORMA LOCALIZADA (Esclerodermia Localizada): 1) MORFEIA: Caracterizada pelo surgimento de placas de esclerose bem delimitadas na pele, isoladas ou múltiplas (podem ser coalescentes). 2) ESCLERODERMIA LINEAR: Bandas fibróticas longitudinais. Mais comum na infância e adolescência. Geralmente acomete membros (tipicamente de forma assimétrica). 3) LESÃO EM GOLPE DE SABRE: Geralmente em face ou couro cabeludo. Envolvimento da pele e também de tecidos profundos.
Fisiopatogenia e epidemiologia da Esclerose Sistemica
O processo de lesão da esclerose sistêmica é
insidioso, e se realiza através da fibrose (deposição excessiva de colágeno) dos órgãos-alvo, especialmente da pele, dos pulmões,
do coração e dos rins. Provavelmente estimulado por processos auto-imunes
A fase inicial da esclerose sistêmica se caracteriza
por edema inflamatório do órgão-alvo, seguido posteriormente por fibrose.
Acomete mais sexo feminino (média de 4:1) e predomínio na faixa etária entre 30-50 anos,
Manifestações Clinicas da Esclerose Sistemica: Fenomeno de Raynaud (caracateristicas e evolução)
Definido como um episódio de vasoconstrição temporária de pequenas artérias e arteríolas digitais,
precipitado frequentemente pelo frio ou por estresse emocional.
Costuma sobrevir uma vasodilatação de rebote, e os pacientes acabam manifestando as características alterações trifásicas de coloração, geralmente nesta ordem: palidez, cianose, rubor.
Nos casos mais graves e prolongados, a isquemia digital pode levar ao aparecimento de pequenas úlceras dolorosas em polpa digital, que podem evoluir com gangrena e necessidade de amputação de dedos.
Doença de Raynaud - caracteristicas
Embora o fenomeno de Raynaud apareça com muita frequencia na esclerose Sistemica (>90% dos casos), a maior causa desse fenomeno não é ES e sim Doença de Raynaud (que é a forma primaria do fenomeno)
A doença de Raynaud tem algumas características que a diferenciam das formas secundárias:
(1) Acometimento de mulheresmais jovens (< 30 anos); (2) Ausência de gangrena digital ou alterações no exame físico;
(3)Autoanticorpos negativos ou em baixos títulos,
com VHS normal;
(4) Capilaroscopia normal
Esclerose Sistemica - manifestações clinicas cutanes (“externas”) - 6
Lesão de Pele e Mucosas na ES:
Esclerodactilia Fácies da Esclerodermia Lesão em Sal e Pimenta Necrose de Polpas Digitais Telangiectasias Calcinose
Esclerose Sistemica - MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
“INTERNAS”
1) Musculoesqueléticas: Poliartralgia/Mialgias; Atrofia/Fraqueza Muscular; Síndrome do Túnel do Carpo
2) Gastrointestinais: Refluxo Gastroesofágico; Esôfago de Barret; Dismotilidade dos 2/3 do Esôfago Distal.; “Estômago em Melancia”; Hipotonia e Estase Intestinais; Divertículos Intestinais de “Boca Larga”
3) Pulmonares: Alveolite com Fibrose do Parênquima Pulmonar; Hipertensão Pulmonar (e Cor Pulmonale)
4) Cardíacas: Miocardiopatia Difusa Fibrótica; Bloqueios e Arritmias; Pericardite/Derrame Pericárdico
5) Renais: Crise Renal da Esclerose Sistêmica
Acometimentos Pulmonares na ES
(1) alveolite com fibrose intersticial, típica da esclerose sistêmica cutânea difusa, O padrão característico é o restritivo puro, representado pela queda da CV; a relação VEF1,0/CVF pode estar normal ou aumentada, visto que a queda da CVF é maior ou igual à diminuição de VEF1,0
(2) vasculopatia pulmonar, com hipertensão arterial pulmonar, característica da esclerose sistêmica cutânea limitada. Uma significativa redução da difusão de CO, na ausência de uma síndrome restritiva, indica a vasculopatia grave com hipertensão arterial pulmonar. Exame físico mostra uma hiperfonese de P2 e sinais de sobrecarga de VD, como insuficiência tricúspide, turgência jugular, hepatomegalia e edema. A radiografia de tórax mostra um abaulamento do segundo arco esquerdo e proeminência do hilo pulmonar
LEMBRANDO: A hipertensão pulmonar é mais comum na forma limitada (CREST), ao passo que a fibrose intersticial é mais frequente na forma difusa.
CARACTERÍSTICAS DA “CRISE RENAL DA ESCLEROSE
SISTÊMICA”
1) Hipertensão Arterial Acelerada (Renovascular).
2) Insuficiência Renal Rapidamente Progressiva
(a creatinina aumenta diariamente).
3) Aumento da Atividade de Renina Plasmática
(90% dos casos maior que duas vezes o normal).
4) Anemia Hemolítica Microangiopática e Trombocitopenia em quase metade dos pacientes.
5) Insuficiência Cardíaca Congestiva e Derrame
Pericárdico são comuns
Acredita-se que a crise renal da esclerose sistêmica seja causada por uma espécie de “fenômeno de Raynaud” dos rins – um vasoespasmo prolongado, especialmente das artérias interlobulares, determinando isquemia cortical e ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona (como numa forma “periférica” de hipertensão renovascular).
O reconhecimento precoce do quadro e o tratamento
imediato com inibidores da ECA são os pilares para reduzir a morbidade da “crise renal da esclerose sistêmica”
Anticorpos presentes nas formas de ES (limitada e difusa)
A síndrome de CREST é mais comum em mulheres
com idade entre 35-50 anos e está associada a uma incidência elevada de Anticorpos Anticentrômero (AAC): 80%.
Na esclerose sistêmica difusa não há predileção
por sexo. Os anticorpos anticentrômero NÃO
costumam estar presentes, mas os antitopoisomerase
I (antigo anti-Scl-70) são positivos
em até 40% dos casos. O Fator Antinuclear
(FAN) é positivo em 90% dos casos, tanto na
forma difusa quanto na limitada (CREST).
padrões nucleolar (anti-RNA polimerase I, anti U3-RNP, anti-Scl-70) e o nuclear pontilhado centromérico (anticentrômero) são mais sugestivos de esclerose sistêmica.
Como pensar no diagnostico de ES?
a) O paciente suspeito para esclerose sistêmica geralmente é portador do fenômeno de Raynaud.
b) Como não existe um teste específico e definitivo, o diagnóstico só pode ser dado na presença de um conjunto de manifestações clínicas típicas.
c) A manifestação clínica que guia o diagnóstico costuma ser o padrão de acometimento cutâneo – a pele é o local em que a esclerose sistêmica incide de forma mais característica.
d) O achado de pele tensa, firme e aderida, com acometimento dos dedos das mãos e extensão
proximal às articulações metacarpofalangianas, representa o principal critério diagnóstico.
e) A presença de alterações nas alças capilares do leito ungueal e/ou dos autoanticorpos anticentrômero
(CREST) e anti-topoisomerase I (forma difusa) são importantes subsídios para o
diagnóstico.
Critérios diagnósticos para ES - somar 9 pontos ou mais ou ter o critério patognomônico
1) espessamento cutâneo nos dedos de ambas as mãos que acomete a região proximal das MCF (critério patognomônico) - 9 pontos
2) Espessamento cutâneo dos dedos: a) esclerodactilia (espessamento distal a MCF e proximal a primeira IF) - 4 pontos; b) dedos edemaciados (puffy fingers) - 2 pontos
3) lesões nas pontas dos dedos: a) cicatrizes - 3 pontos; b)úlceras - 2 pontos
4) telangectasias - 2 pontos
5) capilaroscopia ungueal alterada - 2 pontos
6) HAP ou pneumopatia intersticial - 2 pontos
7) fenômeno de Raynaud - 3 pontos
8) autianticorpos: anticentromero, antitopoisomerase I, anti-RNA polimerase III
Tratamento da ES - fenômeno de Raynaud
Medidas naonfaemacologicas: interromper betabloqueadores e descongestionantes nasais, aquecimento das extremidades com luvas, meias e tecidos térmicos; estabilização adequada da temperatura ambiente
Medidas farmacológicas: 1) BCC diidropiridinicos nifedipina (30-120mg), anlodipina (5-10 mg/dia), e não diidropiridinicos diltiazem (120-480mg)
Simpatectomia digital
Padroes de imagem dos acometimentos pulmonares (na alveolite fibrosante) na TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO
Percebeu-se que a existência de um padrão de “vidro moído ou fosco” relaciona-se fielmente ao achado
histopatológico de alveolite;
Enquanto que a identificação de um padrão reticulonodular relaciona-se à existência de fibrose já estabelecida.
Dessa forma, em um paciente com esclerose sistêmica e lesão pulmonar, o achado tomográfico de “vidro moído” indica tratamento específico
Tratamento da ES - alveolite fibrosante
tratamento com dose baixa de prednisona (20 mg/dia) associada à ciclofosfamida (em dose acima de 125
mg/dia), durante três meses, com reavaliação do paciente após esse período.
Tratamento da ES - Hipertensão Pulmonar
(1) antagonistas da endotelina-1 (bosentan);
(2) análogos da prostaciclina (epoprostenol, treprostinil ou iloprost) utilizados por via inalatória, subcutânea ou em infusão venosa contínua. Para esta última forma de tratamento, deve ser instalada uma bomba portátil e acesso venoso profundo permanente.
A redução da pressão arterial pulmonar é quase universal em curto prazo e se mantém por até 1-2 anos em alguns pacientes. A melhora clínica é significativa com esta terapia!
O sildenafil (Viagra®), um inibidor da fosfodiesterase, também pode ser usado no tratamento da hipertensão pulmonar.
Tratamento da “crise renal da esclerose sistêmica”
Os inibidores da ECA são os agentes de escolha, seguidos pelos antagonistas da angio II (losartan, etc.).
Devem ser administrados inicialmente em doses baixas (captopril 25 mg 8/8h) com aumento progressivo nos dias subsequentes até a normalização da pressão arterial (obtida preferencialmente nos três primeiros dias).
A) Reconhecimento e tratamento o mais precoce possível:
1) Iniciar inibidor da ECA
2) Normalizar a pressão arterial
B) Manter os inibidores da ECA mesmo se houver insuficiência renal progressiva:
3) Dialisar se necessário
4) Não indicar corticoides
De maneira geral, os diuréticos devem ser evitados, pois a queda da volemia aumentaria ainda mais os
níveis séricos de renina (através da ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona).
Miopatias Inflamatorias Idiopaticas - Polimiosite e dermatomiosite - definição e epidemiologia
Essas doenças têm como característica o desenvolvimento inexplicado de um processo inflamatório não supurativo na musculatura esquelética, que se manifesta clinicamente por fraqueza muscular.
Rara (1:100000), Na DM e PM existe uma predominância de mulheres em relação aos
homens de cerca de 2:1 e uma distribuição bimodal,
com o primeiro pico de incidência entre 7-15 anos (principalmente dermatomiosite) e o segundo entre 30-50 anos.
Fisiopatogenia da Dermatomiosite e da Polimiosite
Quanto à patogenia, a DM está associada com deposição de imunocomplexos em vasos na intimidade do músculo, com microangiopatia e isquemia muscular,
enquanto na PM observa-se destruição da célula muscular esquelética por lesão direta pela ação de linfócitos TCD8+ autorreativos;
Dermatomiosite e da Polimiosite - Manifestações clinicas (musculares)
Fraqueza muscular proximal: A distribuição da fraqueza é habitualmente simétrica e proximal, acometendo músculos da cintura escapular e pélvica e progredindo para a musculatura proximal dos membros
As queixas relacionadas à fraqueza muscular proximal incluem: dificuldade em pentear cabelos, apanhar objetos em posição alta (livros na estante, por exemplo), subir degraus de escada e levantar-se a partir de uma posição sentada. A dificuldade em elevar os braços acima do nível dos ombros é notada durante
o exame clínico.
Disfagia e disfonia. Hipersensibilidade muscular e mialgias.
Dermatomiosite - Manifestações clinicas (dermatologicas)
(1) As pápulas de Gottron;
(2) O Heliótropo;
(3) As hemorragias das cutículas;
(4) A “mão do mecânico”;
5) Erupções eritematosas em face (Rash Malar – ao contrário do lúpus, envolve a região nasolabial, o queixo e a ponte nasal)
O heliótropo, o edema palpebral e as pápulas de Gottron são específicos da dermatomiosite.
Miosite por Corpúsculo de Inclusão - definição
esta miopatia difere da DM e da PM primeiro pela faixa etária mais alta e preferência pelo sexo masculino, depois por algumas características referentes ao quadro clínico.
Em pacientes acima de 50 anos, a Miosite
por Corpúsculos de Inclusão (MCI) é a mais
comum das miopatias inflamatórias!
Nesta doença, o aparecimento de fraqueza muscular distal e assimétrica pode ocorrer em fases iniciais, com
comprometimento seletivo do quadríceps (elevada
frequência de quedas por instabilidade do joelho na posição ortostática) e dos flexores profundos dos dedos das mãos, tendo como sintomas dificuldade nas atividades que envolvem movimentos finos das maos.
Doença Mista do Tecido Conjuntivo - doenças que sobrepostas que compoe o quadro e anticorpo relacionado
A presença de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), esclerose sistêmica e polimiosite define a doença mista do tecido conjuntivo. Esta última é caracterizada por altos títulos de um anticorpo dirigido a um antígeno nuclear (Anti-RNP U1), além de manifestações
clínicas próprias.
Diagnostico de polimiosite e dermatomiosite
A biópsia muscular representa o padrão-ouro para o diagnóstico de DM e PM, afastando com total segurança outras causas de miopatia. Os achados histológicos comuns à DM e PM incluem necrose da fibra muscular, degeneração e regeneração e infiltrado de células inflamatórias mononucleares.
A eletroneuromiografia tambem é util em diferenciar doenças neurologicas de musculares
Critérios utilizados para o diagnóstico das miopatias inflamatórias idiopáticas (DM e PM)
1) Padrao Miopatico
2) Rash Cutâneo ou Calcinose (apenas da DM)
3) Enzimas Musculares (CK): aumentada até 10 vezes na DM e até 100 vezes na PM
4) Achados à Biópsia positivo para cada caso de miopatia
5) Eletromiografia: miopática
Síndrome de Sjögren (SS) - definição
Síndrome de Sjögren (SS) é uma doença autoimune crônica, caracterizada por infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, especialmente as salivares e lacrimais. O achado mais característico da doença é a “síndrome seca”, que resulta da destruição glandular progressiva e menor produção de saliva e lágrimas.
A prevalência da síndrome de Sjögren primária varia em torno de 0,5-1% da população geral, é mais comum em mulheres (tem a mesma predominância do LES - 9:1) e incide principalmente na quarta e quinta décadas de vida, podendo acometer, porém, qualquer idade
Autoanticorpos da sindrome de Sjogren
O anti-Ro/SSA é encontrado em cerca de 60 a 75% dos pacientes com SS e em 35 a 50% dos indivíduos com LES. Esses anticorpos são da classe IgG1 e reconhecem duas proteínas ligadas ao RNA. Embora estes antígenos sejam nucleares, eles também são expressos no citoplasma e na superfície das células. O anti- La/SSB é encontrado em 40% dos pacientescom SS.
Os autoanticorpos antinucleares (FAN) são positivos em 80-90% dos casos, e o fator reumatoide pode ser positivo em 75-90% dos pacientes.
DMTC - definição
A Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) é caracterizada, em última análise, por dois conceitos:
(1) por ser uma espécie de “mistura clínica” das principais desordens reumatológicas, especialmente a
esclerodermia, o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), a polimiosite e a artrite reumatoide;
(2) pela presença definidora de altos títulos de anticorpos circulantes contra um antígeno nuclear: o anti-RNP U1.
As mulheres são mais frequentemente acometidas (16:1 em relação aos homens), e o início da doença ocorre predominantemente em torno da segunda e terceira décadas de vida.
Critérios de Alarcon-Segovia para o diagnóstico de DMTC
CRITÉRIOS SOROLÓGICOS: Anticorpos anti-RNP com
um título na hemaglutinação > 1:1.600.
CRITÉRIOS CLÍNICOS: Mãos Edemaciadas, Sinovite,
Miosite, Fenômeno de Raynaud e Acroesclerose com ou sem Esclerose Sistêmica Proximal.
Se o critério sorológico e três dos cinco clínicos estiverem presentes, temos o diagnóstico de DMTC.
Sinovite ou miosite devem sempre estar presentes.
DMTC - Tratamento
O arsenal terapêutico usado para a DMTC não difere do utilizado para as principais “colagenoses”.
As drogas do grupo da aspirina, a hidroxicloroquina
e até os glicocorticoides em baixas doses podem ser usados em caso de doença leve.
Para formas mais agressivas da doença, doses
imunossupressoras de glicocorticoides (1-2 mg/kg diários de prednisona), muitas vezes associados
aos agentes citotóxicos, precisam ser utilizados.
Quais são os achados importantes que sugerem a
DMTC?
a) Fenômeno de Raynaud associado a edema das mãos “puffy hands”.
b) Ausência de comprometimento grave dos rins e do sistema nervoso central.
c) Artrite grave com deformidades.
d) Início insidioso de hipertensão pulmonar não relacionada a fibrose.
e) Autoanticorpos contra o RNP U1.
