Reumatologia Flashcards
Artrite Reumatóide - Epidemiologia
No Brasil, estima-se que atualmente existam cerca de 2 milhões de portadores (prevalência ~ 1%)!
A doença predomina na faixa etária entre 25-55
anos
Preferencia no sexo feminino (proporção de 3:1).
O tabagismo é considerado um dos fatores de risco mais bem estabelecidos para AR
Artrite Reumatóide - Anticorpos envolvidos na fisiopatologia da doença
Um dos mais encontrados é o Fator Reumatoide. Trata-se de um autoanticorpo, na maior parte das vezes do tipo IgM (mas que pode ser IgG ou IgA), que reconhece
a porção Fc de anticorpos do tipo IgG, formando imunocomplexos com estes. Resultado negativo JAMAIS descarta o diagnóstico (pois 20-30% são “soronegativos”)!
Autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (ex.: anti-CCP, que se liga a peptídeos citrulinados cíclicos)
também são característicos da artrite reumatoide. O anti-CCP possui a mesma sensibilidade do FR (cerca de 70-80%), porém, sua grande vantagem é uma elevada especificidade (~ 95%).
Artrite Reumatóide - Fisiopatologia
Patogênese da AR, o elemento fundamental é a proliferação inflamatória da membrana sinovial (sinovite). O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de “Pannus”.
O Pannus por estar continuamente inflamado causa uma destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões devido, entre outros fatores, a produção local de enzimas proteolíticas, como é o caso da colagenase secretada na interface entre o
pannus e a cartilagem.
Uma vez iniciada, a resposta autoimune – na maioria dos pacientes – não desaparece… Linfócitos T CD4+ hiperestimulados migram para a membrana sinovial, atraindo e ativando macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada de citocinas, com destaque para o TNF-alfa. Tais substâncias respondem pela autoperpetuação do processo inflamatório sinovial e
estimulam a proliferação das células sinoviais, levando a uma expansão progressiva do pannus
Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. Assim, o paciente apresenta uma ativação policlonal das células B, podendo produzir uma série de autoanticorpos
Artrite Reumatóide - Manifestações Clínicas (gerais)
A artrite reumatoide costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes acompanhadas de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia.
Com a evolução do quadro (semanas a meses), a doença geralmente assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos
Os pés também podem ser acometidos, principalmente as metatarsofalangianas…
Curiosamente, a doença tende a preservar as interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés. Isso é tão importante que, no caso de acometimento das interfalangianas distais, deve-se pensar em diagnósticos alternativos, como artrite psoriásica ou osteoartrite!!!
Artrite Reumatoide - Manifestações Aticulares
A dor articular é o principal sintoma da AR, e o aumento do volume articular seu principal sinal.
O aumento de volume é devido ao acúmulo de líquido sinovial + hipertrofia da membrana sinovial + espessamento da cápsula. Com o progredir da doença,
a fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas.
Rigidez articular, principalmente pela manhã (após o período de inatividade noturna), que melhora com os movimentos, é outra manifestação típica da AR. Rigidez matinal > 1h de duração sugere artropatia inflamatória e ajuda na diferenciação com artropatia não inflamatória.
Articulações mais envolvidas na AR
1- Pequenas articulações das mãos (metacarpofalangeanas e interfalangianas proximais – as IFD costumam ser poupadas) 2- Metatarsofalangeanas 3- Punhos 4- Cotovelos 5- Articulação coxofemoral 6- Ombros 7- Coluna cervical, ATM* e cricoaritenoides * ATM = Temporomandibulares.
Artrite Reumatoide - Manifestações nas mãos
O achado mais comum da artrite reumatoide é a tumefação das interfalangianas proximais, que ocorre caracteristicamente de forma simétrica
- desvio ulnar dos dedos, ao mesmo tempo em que se desenvolvem subluxações e proeminências ósseas (tanto nas metacarpofalangeanas quanto nas interfalangianas proximais)
- A hiperextensão das interfalangianas proximais, em combinação com a flexão das interfalangianas distais, origina a deformidade tipo “pescoço de cisne”
- hiperflexão das interfalangianas proximais, com hiperextensão das distais, pode resultar na deformidade em “abotoadura” ou “boutonnière”
Artrite Reumatoide - Manifestações nos punhos
- As deformidades dos punhos, junto às metacarpofalangeanas, determinam um aspecto peculiar conhecido como “punhos em dorso de camelo”
- A hipertrofia sinovial pode determinar a compressão
do nervo mediano contra o ligamento transverso
do carpo, originando a famosa síndrome do túnel do carpo, que se caracteriza por parestesias do polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial do quarto dedo - Os sintomas da síndrome do túnel do carpo, nesses
pacientes, podem ser precipitados por duas manobras semiológicas clássicas: as manobras de Tinel e Phalen
Artrite Reumatoide - Manifestações nos joelhos
Eventualmente, a membrana sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa, que pode invadir os planos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias. É o famoso cisto de Baker que, clinicamente, pode simular uma trombose venosa profunda, principalmente quando roto, devido à dor e
edema local
Derrame Pleural na AR
É uma das maifestações sistemicas (extra-articulares) mais comuns da AR, e tem como caracteristicas:
- É exsudativo (aumento de LDH e proteínas).
- O complemento está baixo (embora normal no soro).
- A contagem de leucócitos costuma ser inferior a 5.000.
- O Fator Reumatoide costuma ser encontrado.
- Os níveis de glicose estão acentuadamente reduzidos.
Diagnostico de AR - critérios ACR-EULAR
Seu objetivo é identificar a artrite reumatoide de maneira precoce, antes que a doença evolua com dano articular irreversível!
População-alvo (em quem o escore deve ser
aplicado?):
• Qualquer indivíduo que apresente artrite em pelo menos uma articulação;
• Essa artrite não pode ser melhor explicada por outra doença.
SCORE: Com seis ou mais pontos um paciente já pode ser classificado como portador de AR
1) Envolvimento articular:
- 1 grande articulação (quadril, ombro, joelho, cotovelo, tornozelo) = 0 pontos
- 2-10 grandes articulações = 1 ponto
- 1-3 pequenas articulações (com ou sem grandes articulações) = 2 pontos
- 4-10 pequenas articulações (com ou sem grandes articulações) = 3 pontos
- > 10 articulações (pelo menos uma pequena articulação) = 5 pontos
2) Sorologia (pelo menos um dos testes abaixo):
- Fator reumatoide negativo e ACPA (Anti-CCP) negativo = 0 pontos
- Fator reumatoide ou ACPA positivo em baixos títulos (≤ 3x LSN) = 2 pontos
- Fator reumatoide ou ACPA positivo em altos títulos (> 3x LSN) = 3 pontos
3) Reagentes de fase aguda (pelo menos um teste)
- VHS e proteína C reativa normais: 0 pontos
- VHS ou proteína C reativa acima do normal = 1 ponto
4) Duração dos sintomas:
- <6 semanas = 0 pontos
- >= 6 semanas = 1 ponto
Principais alterações da AR no RX simples articular
- Aumento de partes moles e derrame articular.
- Osteopenia justarticular.
- Destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e cistos subcondrais.
- Erosões ósseas marginais.
- Anquiloses e subluxações.
Definição de “Remissão da AR” segundo o ACR/EULAR
1) O paciente deve satisfazer TODOS os seguintes quesitos: • Ter ≤ 1 articulação dolorosa; • Ter ≤ 1 articulação edemaciada; • Proteína C reativa ≤ 1 mg/dl; • Autoavaliação por parte do paciente (numa escala padronizada de 0-10) menor ou igual a 1.
OU
2) Índice Simplificado de Atividade de Doença
(SDAI) ≤ 3.3.
Artrite Reumatoide - Tratamento, drogas adjuvantes aos DARMD
Deve ter seu início logo após o diagnóstico. E por agressivo queremos dizer: uma DARMD sempre deve ser utilizada (DARMD = Droga Antirreumática Modificadora de Doença).
AINEs: Apesar de não alterarem o curso da doença (não evitam o surgimento de erosões ósseas), os
AINEs são drogas adjuvantes no tratamento sintomático da AR, promovendo analgesia e desinflamação imediata do tecido osteoarticular.
Glicocorticoides: em doses “baixas” a “intermediárias”
(prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia, respectivamente) fornecem rápido alívio sintomático na maioria dos pacientes, sendo considerados úteis
como “ponte” até o início de ação das DARMDs (o que leva de semanas a meses).
Orientações para uso de corticoides:
(1) Evitar o uso de GC sem o uso de uma DARMD.
(2) A doença articular raramente necessita de
uma dose ≥ 10 mg/dia de prednisona ou equivalente.
(3) Tentar utilizar a menor dose possível.
(4) Usar a terapia como “ponte” até que as DARMD iniciem seus efeitos.
(5) Profilaxia da osteoporose (se doses ≥ 5 mg/dia de prednisona ou equivalente, por ≥ 3 meses, fazer bisfosfonado + cálcio + vitamina D).
DARMDs convencionais utilizadas na terapêutica da AR
O grupo das DARMDs “convencionais” inclui substâncias quimicamente distintas, que apresentam em comum a propriedade de atrasar ou evitar a progressão das lesões estruturais induzidas pela AR… Diversas drogas fazem parte deste grupo, porém, a DARMD de primeira escolha é o Metotrexate (MTX).
- Metotrexate (1a escolha).
- Leflunomida - 10/20 mg dia VO
- Cloroquina e hidroxicloroquina. As doses são: 200-
400 mg/dia para hidroxicloroquina e 250 mg/dia para a cloroquina. - Sulfassalazina. 0,5-3 g/dia (divida em duas tomadas), pela via oral.
- DARMDs pouco utilizadas nos dias de hoje
(maior toxicidade e eficácia inconsistente nos
estudos):
Sais de ouro, D-penicilamina e minociclina.
Metotrexate - mecanismo de ação, doses,
Seu mecanismo farmacológico é a inibição da enzima diidrofolato redutase, o que interfere no metabolismo de purinas e pirimidinas nas células do sistema imune
Seus principais efeitos adversos são: estomatite (mucosite), intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade (incluindo fibrose hepática), nefrotoxicidade (em altas doses), pneumonite por hipersensibilidade e mielotoxicidade. O risco de infecções, particularmente herpes-zóster, está aumentado em usuários de MTX.
A suplementação com ácido fólico (1 mg/dia ou
5 mg/sem) ou ácido folínico (2 mg/sem) reduz
a toxicidade do MTX, sem interferir, aparentemente, em sua eficácia! O MTX é contraindicado na gravidez (teratogênico), sendo que mulheres em idade fértil devem utilizar ummétodo anticoncepcional seguro.
Hemograma, hepatograma e função renal devem ser monitorados a cada 2-3 meses. Uma elevação persistente das aminotransferases, ou hipoalbuminemia, demanda a realização de biópsia hepática para avaliar a presença de fibrose hepática induzida por MTX.
A dose inicial é de 7,5 mg por semana (via oral), com incrementos semanais de 2,5 mg, caso não haja resposta após quatro semanas. A dose máxima é de 25 mg por semana, sendo que em doses elevadas o MTX pode ser ministrado por via SC ou IM, a fim de se reduzir a toxicidade gastrointestinal.
DARMDs “biológicas”
DARMDs “biológicas”, proteínas recombinantes (sintetizadas por engenharia genética), capazes de neutralizar citocinas solúveis específicas ou seus receptores
- Agentes anti-TNF-alfa: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol e Etarnecept.
O grande efeito adverso dos agentes anti-TNF-alfa é o surgimento de infecções oportunistas, com destaque para infecções fúngicas invasivas e, principalmente, reativação da tuberculose latente.
Orientações para o tratamento de AR (Acompanhamento e estrategias)
Observações:
(1) O paciente sempre deve ser reavaliado 3-5 semanas após o início do tratamento, para verificar a resposta terapêutica e a ocorrência de efeitos adversos;
(2) A leflunomida pode ser usada no lugar do MTX em pacientes intolerantes a este último;
(3) Na ausência de resposta ao esquema inicial, podemos lançar mão de: (A) esquema triplo, isto é,
MTX + hidroxicloroquina + sulfassalazina; (B) MTX + leflunomida; (C) MTX ou leflunomida + biológico,
com preferência pelos agentes anti-TNF;
(4) Em pacientes que não respondem a um agente anti TNF, recomenda-se trocar por um agente anti-TNF diferente, em vez de trocar o tipo de DARMD biológica;
(5) Em pacientes que não respondem ao MTX/Leflunomida e a DOIS agentes anti-TNF, recomenda- -se fazer MTX ou leflunomida + abatacept ou rituximab.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Definição e epidemiologia
O termo Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) se refere a um grupo heterogêneo de doenças características da infância que têm a artrite crônica (aquela com duração ≥ 6 semanas) como manifestação essencial.
A forma mais comum de AIJ é a oligoarticular (50-60% de todos os casos), seguida pela poliarticular (30-35%) e depois pela forma de início sistêmico (10-20%).
Nas formas oligo e poliarticular, observa-se um predomínio do sexo feminino (3:1 e 5:1, respectivamente), mas na forma de início sistêmico não
há preferência por sexo!
Descreve-se um pico de maior incidência por volta de 2-4 anos de vida para a forma oligoarticular. Na poliarticular, há dois picos etários: 2-4 anos e 10-14
anos. A forma de início sistêmico tem distribuição
homogênea ao longo do tempo, sem apresentar “picos” de maior incidência em qualquer faixa etária específica.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Manifestações Clinicas
A presença de artrite é obrigatória para o diagnóstico
de qualquer forma de AIJ! Nesse sentido, define-se artrite como:
1. Derrame sinovial (aumento de volume intra-articular); ou
2. Presença de pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas:
• Dor à mobilização articular;
• Limitação ao arco de movimento;
• Aumento da temperatura local;
• Eritema articular.
De um modo geral as articulações acometidas encontram-se edemaciadas, dolorosas e quentes, com restrição ao movimento e rigidez matinal. O eritema articular é incomum, pelo menos no início do quadro (quando presente devemos suspeitar de artrite séptica ou artropatia por cristais). Mesmo nas formas oligoarticulares, são comuns as queixas de fadiga e
sono de má qualidade.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Oligoarticular (definição e manifestações clinicas)
Cursa com artrite em 1-4 articulações nos primeiros seis meses de doença, em geral afetando grandes junturas dos membros inferiores (joelhos e tornozelos). Artrite isolada em membros superiores não é esperada, assim como artrite em quadril… Se após seis meses mais de quatro articulações forem acometidas, o quadro passa a se chamar “oligoartrite estendida”, o que indica pior prognóstico. Caso contrário, teremos uma “oligoartrite persistente”, cujo prognóstico em geral é bom (a maioria entra em remissão espontânea ou em resposta ao tratamento).
- cerca de 20% dos portadores de AIJ oligoarticular evoluem com uveíte anterior (iridociclite) crônica. O
quadro é mais comum em MENINAS, especialmente
naquelas cuja AIJ SE INICIA ANTES DOS seis ANOS DE IDADE e que apresentam FAN POSITIVO (FAN = Fator
Antinuclear).
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Poliarticular (definição e manifestações clinicas)
Cursa com artrite em cinco ou mais articulações, em geral afetando membros superiores e inferiores ao mesmo tempo. O acometimento das
temporomandibulares e coxofemorais não é incomum, gerando micrognatia e dor no quadril, respectivamente. Também pode haver artrite na coluna cervical, com risco de subluxação atlantoaxial e todas as suas consequências (ex.: tetraplegia). Esses pacientes podem apresentar Fator Reumatoide positivo, o que se associa a um quadro clínico muito semelhante ao da artrite reumatoide do adulto (isto é, poliartrite simétrica de grandes e pequenas articulações dos membros, envolvendo mãos e punhos).
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Sistemica (Doença de Still) - definição e manifestações clinicas
Cursa com artrite em um número variável de articulações, sendo em geral uma poliartrite destrutiva que afeta membros superiores e inferiores, além das temporomandibulares, coxofemorais e coluna cervical (ou seja, ocorre tipicamente uma poliartrite grave).
Além de artrite em pelo menos uma articulação, é preciso ter também febre e acometimento visceral proeminente para receber o diagnóstico de AIJ de
início sistêmico
Na vigência da febre costuma aparecer o clássico rash macular rosa-salmão, de caráter evanescente (não fixo) e não pruriginoso, em tronco superior e região proximal dos membros
O ACOMETIMENTO VISCERAL se expressa principalmente através de uma linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia. A combinação de todos esses achados (isto é, artrite, febre, rash, linfadenopatia e hepatoespleno) está presente em > 70% dos casos!
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Tratamento
1- Forma Oligoarticular:
- As drogas de escolha são os AINEs.
- Pacientes que não respondem após 4-6 semanas
de tratamento: se beneficiam do uso de glicocorticoides intra-articulares (ex.: triancinolona de depósito).
- Pacientes refratários aos AINEs e aos GC intra-articulares devem receber o mesmo tratamento preconizado para a forma poliarticular
2- Forma Poliarticular:
- Os AINEs podem ser prescritos visando o rápido
alívio sintomático, porém, isoladamente não são suficientes para controlar a forma poliarticular
- Assim como na AR do adulto, é preciso iniciar precocemente uma DARMD, sendo o fármaco de escolha o metotrexate.
- Pacientes refratários ao metotrexate devem partir para as DARMDs “biológicas”, como os antagonistas do TNF-alfa (Infliximab, Etanercept, Adalimumab etc.)
3- Forma de Início Sistêmico:
- Quadros leves podem ser inicialmente abordados
com um AINE em monoterapia
- Se não houver resposta: DARMD convencional, como o metotrexate, ou um agente biológico, como os bloqueadores de TNF-alfa.
- Quando mesmo assim o quadro se mostra refratário, ou quando logo na apresentação o paciente apresenta grave comprometimento sistêmico, atualmente tem-se preferido lançar mão dos agentes anti-interleucinas. Tais drogas, em geral, produzem uma melhora RÁPIDA e DRAMÁTICA no quadro clínico.
Fatores que reúnem as espondiloartropatias
em um mesmo grupo. (7)
1- Acometimento de articulações axiais
2- Lesão proeminente das ênteses
3- Associação a determinadas lesões sistêmicas
4- Superposição entre suas formas clínicas
5- Tendência à hereditariedade
6- Ausência do fator reumatoide
7- Associação com o HLA-B27
Espondilite Anquilosante - definição e epidemiologia
O termo espondilite anquilosante traduz inflamação + fusão vertebral. Entretanto, apesar de característica, a
fusão da coluna vertebral surge apenas em estados avançados da doença. Doença inflamatória crônica que acomete basicamente as articulações do esqueleto axial, sendo a lesão da articulação sacroilíaca seu marco fundamental.
- é uma das poucas condições reumatológicas que predominam em homens (3:1), com pico de incidência
no início da vida adulta (média = 23 anos). O início após os 40 anos é incomum (5% dos casos). - HLA-B27 está presente em 90% dos pacientes, ao passo que na população geral ele é encontrado em apenas 7% dos indivíduos caucasianos. Entre 1-7% dos portadores do HLA-B27 desenvolve EA
Espondilite Anquilosante - fisiopatogenia e evolução clinica da doença
A lesao caracterisitca é a entesite. Trata-se de uma lesão que acomete as ênteses – como vimos: inserções ósseas de ligamentos, tendões, aponeuroses e cápsulas articulares.
a Entensite é uma reação inflamatória crônica com erosão do osso adjacente, seguida por um processo também crônico de reparação tecidual, durante o qual costuma haver neoformação óssea e evolução para anquilose – radiograficamente, a entesopatia se revela pela ossificação das ênteses. A articulação mais precocemente (e caracteristicamente) envolvida é a sacroilíaca
A entesite começa na região anterior da vértebra, na inserção do ânulo fibroso do disco. Com o tempo, o osso neoformado (estimulado pela inflamação crônica) se transforma numa protuberância óssea denominada
sindesmófito, formando “pontes” entre os corpos vertebrais
Após anos de atividade clínica pode surgir a alteração mais clássica da doença: a rígida coluna “em bambu”. Nesse momento, a postura adotada pelo paciente é
inconfundível, com cifose exagerada e perda da
lordose lombar fisiológica
O envolvimento da coluna se faz de forma ascendente,
começando pelas articulações sacroilíacas e coluna lombossacra, atingindo posteriormente a coluna torácica e cervical.
Espondilite Anquilosante - Manifestações clinicas
Os achados iniciais da doença podem ser mínimos e, normalmente, giram em torno da dor lombar e rigidez matinal. Os pacientes, na maioria das vezes, não procuram auxílio médico, e persistem com os sintomas por anos, seja em caráter persistente ou intermitente. Os sintomas iniciais da EA são mais percebidos pela manhã, após períodos de inatividade física ou exposição ao frio, havendo melhora com a atividade física ou, como frequentemente descrito, após um “bom
banho quente”. é comum com a evolução da doença, o paciente acordar a noite para aliviar a dor
O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose progressiva: justificando uma redução da expansibilidade torácica (podendo causar uma síndrome respiratória restritiva).
A uveíte anterior aguda é a manifestação extra-articular mais comum da EA, ocorrendo em 30-40% dos indivíduos em algum momento da evolução da doença, principalmente naqueles que têm o HLA-B27. sintomas
de dor, lacrimejamento excessivo, fotofobia e turvação da visão
Espondilite Anquilosante - Teste de Schober
Com o paciente de pé marca-se a apófise espinhosa da 5ª vértebra lombar e traça-se outra marca horizontal 10 cm acima dela. Solicita-se então que o paciente faça uma flexão da coluna. Em condições normais, as duas marcas devem ficar a mais de 15 cm de distância (aumento de 5 cm ou mais da distância na posição ereta). Aumentos inferiores a 4 cm indicam comprometimento funcional da coluna lombar.
A medida da expansibilidade do tórax deve ser feita na altura do quarto espaço intercostal em homens e logo abaixo das mamas em mulheres, sendo a diferença entre a inspiração e expiração máximas. O valor normal
é ≥ 5 cm.
Critérios de Classificação de Espondiloartrite Axial segundo a ASAS (2009) - Aplicar em pacientes com dor lombar ≥ 3 meses e idade de início < 45 anos
Sacroileíte em exame de imagem + pelo menos um comemorativo de espondiloartrite axial OU
HLA-27 + pelo menos dois comemorativos de espondiloartrite axial
- Sacroileite em imagem:
1) Inflamação da sacroilíaca vista por RNM. e/ou
2) Sacroileíte definitiva no RX simples (conforme os critérios modificados de Nova York). - Comemorativos de espondiloartrite axial:
1) Dor lombar crônica de padrão inflamatório*.
2) Artrite.
3) Entesite (calcâneo).
4) Uveíte anterior.
5) Dactilite.
6) Psoríase.
7) Doença de Crohn ou retocolite ulcerativa.
8) Boa resposta aos AINEs.
9) História familiar de espondiloartrite axial.
10) HLA-B27.
11) Proteína C elevada (descartadas outras causas).
Dor lombar crônica de padrão inflamatório
Lombalgia com duração ≥ 3 meses que apresenta pelo menos quatro das seguintes características:
(1) idade de início < 40 anos; (2) início insidioso; (3) melhora com exercícios físicos; (4) ausência de melhora com repouso; (5) a dor noturna melhora quando o paciente se levanta…
- São indícios que reforçam a hipótese de dor lombar inflamatória, mas não fazem parte dos critérios formais: (A) rigidez matinal > 30min; (B) a dor desperta o paciente apenas na segunda metade da noite; (C) alternância com dor nas nádegas. Quanto maior o número de caracteres semiológicos típicos, mais seguro é o diagnóstico de lombalgia inflamatória crônica.
Artrite Reatica - definição e epidemiologia
O termo “Artrite Reativa” deve ser reservado para classificar as formas de inflamação articular, não supurativas, que têm origem em um processo infeccioso à distância. Na maioria das vezes, a infecção ocorre no trato digestivo (diarreia infecciosa) ou na genitália (uretrite, cervicite).
Utilizamos o termo síndrome de Reiter quando a artrite reativa está associada a outras manifestações inflamatórias, compondo a síndrome: artrite + conjuntivite + uretrite.
Acomete principalmente indivíduos entre 18-40 anos, mas pode ocorrer em outras faixas etárias. A proporção entre os sexos é cerca de 1:1, quando se fala de infecção entérica, mas predomina em homens quando a infecção é venérea
- Diarreias infecciosas: Shigella, Salmonella, Campylobacter e Yersinia (esses agentes cursam tipicamente com diarreia invasiva, com sangue, muco e pus nas fezes)
- Doença venérea: Chlamydia trachomatis
Artrite Reativa - Diagnostico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com a gonococcemia, que se manifesta com poliartralgia, febre, seguida por oligoartrite e tenossinovite. Veja algumas diferenças: a artrite da gonococcemia envolve
membros superiores e inferiores, enquanto a ARe predomina nos inferiores; a lesão cutânea também difere: na gonococcemia temos o rash eritematopustuloso nas extremidades, em vez das lesões características do ceratoderma blenorrágico. A doença gonocócica carece de sintomas lombares. Uma cultura positiva para gonococo na uretra ou colo uterino não exclui o diagnóstico de ARe.
O diagnóstico mais importante a ser excluído é artrite séptica, devendo-se realizar a artrocentese antes de firmarmos o diagnóstico de artrite reativa. Tanto a Yersinia quanto a Salmonella podem causar quadros de artrite séptica.
Artrite Reativa - Diagnostico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com a gonococcemia, que se manifesta com poliartralgia, febre, seguida por oligoartrite e tenossinovite. Veja algumas diferenças: a artrite da gonococcemia envolve
membros superiores e inferiores, enquanto a ARe predomina nos inferiores; a lesão cutânea também difere: na gonococcemia temos o rash eritematopustuloso nas extremidades, em vez das lesões características do ceratoderma blenorrágico. A doença gonocócica carece de sintomas lombares. Uma cultura positiva para gonococo na uretra ou colo uterino não exclui o diagnóstico de ARe.
O diagnóstico mais importante a ser excluído é artrite séptica, devendo-se realizar a artrocentese antes de firmarmos o diagnóstico de artrite reativa. Tanto a Yersinia quanto a Salmonella podem causar quadros de artrite séptica.
Artrite Reativa - Tratamento
Os sintomas agudos devem ser tratados com AINE, sendo geralmente necessário o uso de doses máximas. Antes de outras intervenções,
geralmente é recomendado um curso mínimo
de duas semanas de AINE. A indometacina, na
dose de 75-150 mg/dia, é considerada por alguns
autores a droga de escolha, porém outros
AINE, incluindo os seletivos.
Os corticoides sistêmicos raramente são usados, devendo ser empregados quando não houver resposta a pelo menos dois tipos de AINE, sendo geralmente necessário doses mais elevadas do que no tratamento da artrite reumatoide.
O uso da sulfassalazina (0,5-3,0 g/dia) está reservado
para casos refratários aos tratamentos
anteriores.
Os agentes neutralizadores do TNF-alfa estão reservados para os pacientes que não responderam
ao tratamento com AINE + glicocorticoides intra-articulares + sulfassalazina ou que apresentam contraindicação ao tratamento com sulfassalazina.
Artrite Psoriasica - Definição e epidemiologia
A artrite psoriásica é uma artropatia inflamatória crônica que afeta entre 4-30% dos portadores de psoríase. Em cerca de 80% das vezes as lesões cutâneas da psoríase precedem o surgimento das manifestações articulares, mas é importante ter em mente que em 20% a artrite começa antes (até dois anos antes) ou ao mesmo tempo em que as lesões cutâneas.
A artrite psoriásica não tem preferência por sexo e, em geral, aparece na faixa etária entre 30-55 anos. A positividade do HLA-B27 se associa com a ocorrência de sacroileíte e envolvimento axial.
Artrite Reumatoide X Artrite Psoriasica
se um portador de psoríase abrir um quadro articular semelhante à artrite reumatoide, porém, o fator reumatoide em seu sangue for negativo, o correto
será classificá-lo como artrite psoriásica! Por outro lado, se o fator reumatoide for positivo, o correto será classificá-lo como AR + psoríase concomitante…
Padrão Clássico da Artrite Psoriásica - existem outros 4 padroes (Poliartrite Periférica Simétrica, Oligoartrite Periférica Assimétrica, Artrite Mutilante, Envolvimento do Esqueleto Axial)
Envolvimento das Interfalangianas Distais: artrite predominante nas interfalangianas distais, de distribuição assimétrica, que comumente vem acompanhada (> 90% das vezes) de lesões nas unhas adjacentes. Vale recordar que o envolvimento das IFD, essencialmente, afasta a hipótese de artrite reumatoide.
lesões ungueais da psoríase: (1) depressões puntiformes na placa ungueal – o famoso pitting ungueal ou “unha em dedal”; (2) cristas horizontais; (3)
onicólise ou “unhas quebradiças”; (4) pigmentação
amarelada nas bordas; e (5) hiperceratose distrófica.
Artrite Psoriasica - Tratamento
Casos leves podem ser satisfatoriamente controlados apenas com AINEs. Casos mais graves ou refratários devem ser abordados com metotrexate (que inclusive também pode melhorar as lesões cutâneas).
Pacientes que ainda assim não respondem podem associar agentes anti-TNF ao metotrexate. Nos dias de hoje, quando o paciente não responde à combinação
de anti-TNF + MTX, podemos lançar mão de uma nova classe de imunobiológicos: os inibidores de citocinas.
A droga dentro deste grupo recém-aprovada para tratamento da artrite psoriásica é o ustekinumab, um anticorpo monoclonal que neutraliza a IL-12 e a IL-23…
