Reumatologia Flashcards
Artrite Reumatóide - Epidemiologia
No Brasil, estima-se que atualmente existam cerca de 2 milhões de portadores (prevalência ~ 1%)!
A doença predomina na faixa etária entre 25-55
anos
Preferencia no sexo feminino (proporção de 3:1).
O tabagismo é considerado um dos fatores de risco mais bem estabelecidos para AR
Artrite Reumatóide - Anticorpos envolvidos na fisiopatologia da doença
Um dos mais encontrados é o Fator Reumatoide. Trata-se de um autoanticorpo, na maior parte das vezes do tipo IgM (mas que pode ser IgG ou IgA), que reconhece
a porção Fc de anticorpos do tipo IgG, formando imunocomplexos com estes. Resultado negativo JAMAIS descarta o diagnóstico (pois 20-30% são “soronegativos”)!
Autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (ex.: anti-CCP, que se liga a peptídeos citrulinados cíclicos)
também são característicos da artrite reumatoide. O anti-CCP possui a mesma sensibilidade do FR (cerca de 70-80%), porém, sua grande vantagem é uma elevada especificidade (~ 95%).
Artrite Reumatóide - Fisiopatologia
Patogênese da AR, o elemento fundamental é a proliferação inflamatória da membrana sinovial (sinovite). O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de “Pannus”.
O Pannus por estar continuamente inflamado causa uma destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões devido, entre outros fatores, a produção local de enzimas proteolíticas, como é o caso da colagenase secretada na interface entre o
pannus e a cartilagem.
Uma vez iniciada, a resposta autoimune – na maioria dos pacientes – não desaparece… Linfócitos T CD4+ hiperestimulados migram para a membrana sinovial, atraindo e ativando macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada de citocinas, com destaque para o TNF-alfa. Tais substâncias respondem pela autoperpetuação do processo inflamatório sinovial e
estimulam a proliferação das células sinoviais, levando a uma expansão progressiva do pannus
Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. Assim, o paciente apresenta uma ativação policlonal das células B, podendo produzir uma série de autoanticorpos
Artrite Reumatóide - Manifestações Clínicas (gerais)
A artrite reumatoide costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes acompanhadas de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia.
Com a evolução do quadro (semanas a meses), a doença geralmente assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos
Os pés também podem ser acometidos, principalmente as metatarsofalangianas…
Curiosamente, a doença tende a preservar as interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés. Isso é tão importante que, no caso de acometimento das interfalangianas distais, deve-se pensar em diagnósticos alternativos, como artrite psoriásica ou osteoartrite!!!
Artrite Reumatoide - Manifestações Aticulares
A dor articular é o principal sintoma da AR, e o aumento do volume articular seu principal sinal.
O aumento de volume é devido ao acúmulo de líquido sinovial + hipertrofia da membrana sinovial + espessamento da cápsula. Com o progredir da doença,
a fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas.
Rigidez articular, principalmente pela manhã (após o período de inatividade noturna), que melhora com os movimentos, é outra manifestação típica da AR. Rigidez matinal > 1h de duração sugere artropatia inflamatória e ajuda na diferenciação com artropatia não inflamatória.
Articulações mais envolvidas na AR
1- Pequenas articulações das mãos (metacarpofalangeanas e interfalangianas proximais – as IFD costumam ser poupadas) 2- Metatarsofalangeanas 3- Punhos 4- Cotovelos 5- Articulação coxofemoral 6- Ombros 7- Coluna cervical, ATM* e cricoaritenoides * ATM = Temporomandibulares.
Artrite Reumatoide - Manifestações nas mãos
O achado mais comum da artrite reumatoide é a tumefação das interfalangianas proximais, que ocorre caracteristicamente de forma simétrica
- desvio ulnar dos dedos, ao mesmo tempo em que se desenvolvem subluxações e proeminências ósseas (tanto nas metacarpofalangeanas quanto nas interfalangianas proximais)
- A hiperextensão das interfalangianas proximais, em combinação com a flexão das interfalangianas distais, origina a deformidade tipo “pescoço de cisne”
- hiperflexão das interfalangianas proximais, com hiperextensão das distais, pode resultar na deformidade em “abotoadura” ou “boutonnière”
Artrite Reumatoide - Manifestações nos punhos
- As deformidades dos punhos, junto às metacarpofalangeanas, determinam um aspecto peculiar conhecido como “punhos em dorso de camelo”
- A hipertrofia sinovial pode determinar a compressão
do nervo mediano contra o ligamento transverso
do carpo, originando a famosa síndrome do túnel do carpo, que se caracteriza por parestesias do polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial do quarto dedo - Os sintomas da síndrome do túnel do carpo, nesses
pacientes, podem ser precipitados por duas manobras semiológicas clássicas: as manobras de Tinel e Phalen
Artrite Reumatoide - Manifestações nos joelhos
Eventualmente, a membrana sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa, que pode invadir os planos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias. É o famoso cisto de Baker que, clinicamente, pode simular uma trombose venosa profunda, principalmente quando roto, devido à dor e
edema local
Derrame Pleural na AR
É uma das maifestações sistemicas (extra-articulares) mais comuns da AR, e tem como caracteristicas:
- É exsudativo (aumento de LDH e proteínas).
- O complemento está baixo (embora normal no soro).
- A contagem de leucócitos costuma ser inferior a 5.000.
- O Fator Reumatoide costuma ser encontrado.
- Os níveis de glicose estão acentuadamente reduzidos.
Diagnostico de AR - critérios ACR-EULAR
Seu objetivo é identificar a artrite reumatoide de maneira precoce, antes que a doença evolua com dano articular irreversível!
População-alvo (em quem o escore deve ser
aplicado?):
• Qualquer indivíduo que apresente artrite em pelo menos uma articulação;
• Essa artrite não pode ser melhor explicada por outra doença.
SCORE: Com seis ou mais pontos um paciente já pode ser classificado como portador de AR
1) Envolvimento articular:
- 1 grande articulação (quadril, ombro, joelho, cotovelo, tornozelo) = 0 pontos
- 2-10 grandes articulações = 1 ponto
- 1-3 pequenas articulações (com ou sem grandes articulações) = 2 pontos
- 4-10 pequenas articulações (com ou sem grandes articulações) = 3 pontos
- > 10 articulações (pelo menos uma pequena articulação) = 5 pontos
2) Sorologia (pelo menos um dos testes abaixo):
- Fator reumatoide negativo e ACPA (Anti-CCP) negativo = 0 pontos
- Fator reumatoide ou ACPA positivo em baixos títulos (≤ 3x LSN) = 2 pontos
- Fator reumatoide ou ACPA positivo em altos títulos (> 3x LSN) = 3 pontos
3) Reagentes de fase aguda (pelo menos um teste)
- VHS e proteína C reativa normais: 0 pontos
- VHS ou proteína C reativa acima do normal = 1 ponto
4) Duração dos sintomas:
- <6 semanas = 0 pontos
- >= 6 semanas = 1 ponto
Principais alterações da AR no RX simples articular
- Aumento de partes moles e derrame articular.
- Osteopenia justarticular.
- Destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e cistos subcondrais.
- Erosões ósseas marginais.
- Anquiloses e subluxações.
Definição de “Remissão da AR” segundo o ACR/EULAR
1) O paciente deve satisfazer TODOS os seguintes quesitos: • Ter ≤ 1 articulação dolorosa; • Ter ≤ 1 articulação edemaciada; • Proteína C reativa ≤ 1 mg/dl; • Autoavaliação por parte do paciente (numa escala padronizada de 0-10) menor ou igual a 1.
OU
2) Índice Simplificado de Atividade de Doença
(SDAI) ≤ 3.3.
Artrite Reumatoide - Tratamento, drogas adjuvantes aos DARMD
Deve ter seu início logo após o diagnóstico. E por agressivo queremos dizer: uma DARMD sempre deve ser utilizada (DARMD = Droga Antirreumática Modificadora de Doença).
AINEs: Apesar de não alterarem o curso da doença (não evitam o surgimento de erosões ósseas), os
AINEs são drogas adjuvantes no tratamento sintomático da AR, promovendo analgesia e desinflamação imediata do tecido osteoarticular.
Glicocorticoides: em doses “baixas” a “intermediárias”
(prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia, respectivamente) fornecem rápido alívio sintomático na maioria dos pacientes, sendo considerados úteis
como “ponte” até o início de ação das DARMDs (o que leva de semanas a meses).
Orientações para uso de corticoides:
(1) Evitar o uso de GC sem o uso de uma DARMD.
(2) A doença articular raramente necessita de
uma dose ≥ 10 mg/dia de prednisona ou equivalente.
(3) Tentar utilizar a menor dose possível.
(4) Usar a terapia como “ponte” até que as DARMD iniciem seus efeitos.
(5) Profilaxia da osteoporose (se doses ≥ 5 mg/dia de prednisona ou equivalente, por ≥ 3 meses, fazer bisfosfonado + cálcio + vitamina D).
DARMDs convencionais utilizadas na terapêutica da AR
O grupo das DARMDs “convencionais” inclui substâncias quimicamente distintas, que apresentam em comum a propriedade de atrasar ou evitar a progressão das lesões estruturais induzidas pela AR… Diversas drogas fazem parte deste grupo, porém, a DARMD de primeira escolha é o Metotrexate (MTX).
- Metotrexate (1a escolha).
- Leflunomida - 10/20 mg dia VO
- Cloroquina e hidroxicloroquina. As doses são: 200-
400 mg/dia para hidroxicloroquina e 250 mg/dia para a cloroquina. - Sulfassalazina. 0,5-3 g/dia (divida em duas tomadas), pela via oral.
- DARMDs pouco utilizadas nos dias de hoje
(maior toxicidade e eficácia inconsistente nos
estudos):
Sais de ouro, D-penicilamina e minociclina.
Metotrexate - mecanismo de ação, doses,
Seu mecanismo farmacológico é a inibição da enzima diidrofolato redutase, o que interfere no metabolismo de purinas e pirimidinas nas células do sistema imune
Seus principais efeitos adversos são: estomatite (mucosite), intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade (incluindo fibrose hepática), nefrotoxicidade (em altas doses), pneumonite por hipersensibilidade e mielotoxicidade. O risco de infecções, particularmente herpes-zóster, está aumentado em usuários de MTX.
A suplementação com ácido fólico (1 mg/dia ou
5 mg/sem) ou ácido folínico (2 mg/sem) reduz
a toxicidade do MTX, sem interferir, aparentemente, em sua eficácia! O MTX é contraindicado na gravidez (teratogênico), sendo que mulheres em idade fértil devem utilizar ummétodo anticoncepcional seguro.
Hemograma, hepatograma e função renal devem ser monitorados a cada 2-3 meses. Uma elevação persistente das aminotransferases, ou hipoalbuminemia, demanda a realização de biópsia hepática para avaliar a presença de fibrose hepática induzida por MTX.
A dose inicial é de 7,5 mg por semana (via oral), com incrementos semanais de 2,5 mg, caso não haja resposta após quatro semanas. A dose máxima é de 25 mg por semana, sendo que em doses elevadas o MTX pode ser ministrado por via SC ou IM, a fim de se reduzir a toxicidade gastrointestinal.
DARMDs “biológicas”
DARMDs “biológicas”, proteínas recombinantes (sintetizadas por engenharia genética), capazes de neutralizar citocinas solúveis específicas ou seus receptores
- Agentes anti-TNF-alfa: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol e Etarnecept.
O grande efeito adverso dos agentes anti-TNF-alfa é o surgimento de infecções oportunistas, com destaque para infecções fúngicas invasivas e, principalmente, reativação da tuberculose latente.
Orientações para o tratamento de AR (Acompanhamento e estrategias)
Observações:
(1) O paciente sempre deve ser reavaliado 3-5 semanas após o início do tratamento, para verificar a resposta terapêutica e a ocorrência de efeitos adversos;
(2) A leflunomida pode ser usada no lugar do MTX em pacientes intolerantes a este último;
(3) Na ausência de resposta ao esquema inicial, podemos lançar mão de: (A) esquema triplo, isto é,
MTX + hidroxicloroquina + sulfassalazina; (B) MTX + leflunomida; (C) MTX ou leflunomida + biológico,
com preferência pelos agentes anti-TNF;
(4) Em pacientes que não respondem a um agente anti TNF, recomenda-se trocar por um agente anti-TNF diferente, em vez de trocar o tipo de DARMD biológica;
(5) Em pacientes que não respondem ao MTX/Leflunomida e a DOIS agentes anti-TNF, recomenda- -se fazer MTX ou leflunomida + abatacept ou rituximab.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Definição e epidemiologia
O termo Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) se refere a um grupo heterogêneo de doenças características da infância que têm a artrite crônica (aquela com duração ≥ 6 semanas) como manifestação essencial.
A forma mais comum de AIJ é a oligoarticular (50-60% de todos os casos), seguida pela poliarticular (30-35%) e depois pela forma de início sistêmico (10-20%).
Nas formas oligo e poliarticular, observa-se um predomínio do sexo feminino (3:1 e 5:1, respectivamente), mas na forma de início sistêmico não
há preferência por sexo!
Descreve-se um pico de maior incidência por volta de 2-4 anos de vida para a forma oligoarticular. Na poliarticular, há dois picos etários: 2-4 anos e 10-14
anos. A forma de início sistêmico tem distribuição
homogênea ao longo do tempo, sem apresentar “picos” de maior incidência em qualquer faixa etária específica.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Manifestações Clinicas
A presença de artrite é obrigatória para o diagnóstico
de qualquer forma de AIJ! Nesse sentido, define-se artrite como:
1. Derrame sinovial (aumento de volume intra-articular); ou
2. Presença de pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas:
• Dor à mobilização articular;
• Limitação ao arco de movimento;
• Aumento da temperatura local;
• Eritema articular.
De um modo geral as articulações acometidas encontram-se edemaciadas, dolorosas e quentes, com restrição ao movimento e rigidez matinal. O eritema articular é incomum, pelo menos no início do quadro (quando presente devemos suspeitar de artrite séptica ou artropatia por cristais). Mesmo nas formas oligoarticulares, são comuns as queixas de fadiga e
sono de má qualidade.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Oligoarticular (definição e manifestações clinicas)
Cursa com artrite em 1-4 articulações nos primeiros seis meses de doença, em geral afetando grandes junturas dos membros inferiores (joelhos e tornozelos). Artrite isolada em membros superiores não é esperada, assim como artrite em quadril… Se após seis meses mais de quatro articulações forem acometidas, o quadro passa a se chamar “oligoartrite estendida”, o que indica pior prognóstico. Caso contrário, teremos uma “oligoartrite persistente”, cujo prognóstico em geral é bom (a maioria entra em remissão espontânea ou em resposta ao tratamento).
- cerca de 20% dos portadores de AIJ oligoarticular evoluem com uveíte anterior (iridociclite) crônica. O
quadro é mais comum em MENINAS, especialmente
naquelas cuja AIJ SE INICIA ANTES DOS seis ANOS DE IDADE e que apresentam FAN POSITIVO (FAN = Fator
Antinuclear).
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Poliarticular (definição e manifestações clinicas)
Cursa com artrite em cinco ou mais articulações, em geral afetando membros superiores e inferiores ao mesmo tempo. O acometimento das
temporomandibulares e coxofemorais não é incomum, gerando micrognatia e dor no quadril, respectivamente. Também pode haver artrite na coluna cervical, com risco de subluxação atlantoaxial e todas as suas consequências (ex.: tetraplegia). Esses pacientes podem apresentar Fator Reumatoide positivo, o que se associa a um quadro clínico muito semelhante ao da artrite reumatoide do adulto (isto é, poliartrite simétrica de grandes e pequenas articulações dos membros, envolvendo mãos e punhos).
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Forma Sistemica (Doença de Still) - definição e manifestações clinicas
Cursa com artrite em um número variável de articulações, sendo em geral uma poliartrite destrutiva que afeta membros superiores e inferiores, além das temporomandibulares, coxofemorais e coluna cervical (ou seja, ocorre tipicamente uma poliartrite grave).
Além de artrite em pelo menos uma articulação, é preciso ter também febre e acometimento visceral proeminente para receber o diagnóstico de AIJ de
início sistêmico
Na vigência da febre costuma aparecer o clássico rash macular rosa-salmão, de caráter evanescente (não fixo) e não pruriginoso, em tronco superior e região proximal dos membros
O ACOMETIMENTO VISCERAL se expressa principalmente através de uma linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia. A combinação de todos esses achados (isto é, artrite, febre, rash, linfadenopatia e hepatoespleno) está presente em > 70% dos casos!
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) - Tratamento
1- Forma Oligoarticular:
- As drogas de escolha são os AINEs.
- Pacientes que não respondem após 4-6 semanas
de tratamento: se beneficiam do uso de glicocorticoides intra-articulares (ex.: triancinolona de depósito).
- Pacientes refratários aos AINEs e aos GC intra-articulares devem receber o mesmo tratamento preconizado para a forma poliarticular
2- Forma Poliarticular:
- Os AINEs podem ser prescritos visando o rápido
alívio sintomático, porém, isoladamente não são suficientes para controlar a forma poliarticular
- Assim como na AR do adulto, é preciso iniciar precocemente uma DARMD, sendo o fármaco de escolha o metotrexate.
- Pacientes refratários ao metotrexate devem partir para as DARMDs “biológicas”, como os antagonistas do TNF-alfa (Infliximab, Etanercept, Adalimumab etc.)
3- Forma de Início Sistêmico:
- Quadros leves podem ser inicialmente abordados
com um AINE em monoterapia
- Se não houver resposta: DARMD convencional, como o metotrexate, ou um agente biológico, como os bloqueadores de TNF-alfa.
- Quando mesmo assim o quadro se mostra refratário, ou quando logo na apresentação o paciente apresenta grave comprometimento sistêmico, atualmente tem-se preferido lançar mão dos agentes anti-interleucinas. Tais drogas, em geral, produzem uma melhora RÁPIDA e DRAMÁTICA no quadro clínico.
