Endocrinologia Flashcards
1
Q
Tratamento do Hipertireoidismo - Tratamento clinico e seguimento
A
1) Betabloqueadores: propranolol (20-40 mg a cada 6 a 8 horas); ou atenolol (50-200 mg/dia)
2) Antitireoidianos (Tionamidas): inibem a TPO (tireoperoxidase)
a) Propiltiouracil (Propiltiouracil®, comp. 100 mg):
Dose de ataque (4-8 semanas): 300-600 mg/
dia, em 3 tomadas;
Manutenção: 100-400 mg/dia, em 2 tomadas;
possui meia-vida de cerca de 1,5h.
- em altas doses inibe a conversao periferica de t4 em t3
b)Metimazol (Tapazol®, comp. de 5 e 10 mg): Dose de ataque (4-8 semanas): 40 mg/dia, em 1-2 tomadas; Manutenção: 5-20 mg/dia, em 1 tomada.
obs:O metimazol é a droga antitireoidiana de escolha
no tratamento do hipertireoidismo.
O propiltiouracil só deve ser a primeira escolha
nas seguintes situações: gestantes no primeiro
trimestre, crise tireotóxica e nos pacientes
com contraindicação ao metimazol e outros
métodos terapêuticos.
obs2: Portanto, a monitorização da função tireoidiana é feita pelo T4 livre, cujo alvo é o do eutireoidismo (T4 livre entre 0,9-2 ng/dl). Não adianta pedir TSH no acompanhamento do hipertireoidismo, pois ele estará suprimido, inicialmente.
obs3: Após conseguirmos atingir o eutireoidismo, a
dose da droga deve ser reduzida pela metade
em cerca de 4 a 8 semanas e, depois, para um
terço da dose inicial. Para o PTU este valor
situa-se em 100 a 400 mg ao dia e para o MMI
em 5 a 20 mg/dia. A partir de então, a avaliação
deve ser feita a cada três meses.
2
Q
Tratamento do Hipertireoidismo - radioablação: dose, contraindicações
A
1) Radioablação com Iodo-131: O iodo radioativo é administrado por
via oral, em forma de cápsula ou solução. O
paciente deve ficar afastado do trabalho e
evitar contato íntimo com crianças e gestantes
por dois dias
A dose preconizada
varia de acordo com a gravidade da tireotoxicose,
o tamanho do bócio e a captação do iodo-
-131 em 24h (quanto maior a captação, menor
será a dose necessária). A dose média varia
entre 5-15 mCi.
Existe um risco doExiste um risco do desenvolvimento de crise
tireotóxica após o tratamento, pela lesão actínica
da glândula. Dessa forma, aconselha-se,
pelo menos nos idosos ou cardiopatas, o tratamento
com drogas antitireoidianas por pelo
menos um mês antes da aplicação do radiofármaco,
seguida de sua suspensão cerca de três
a sete dias antes da aplicação, para facilitar a
captação do iodo radioativo. O radioiodo está contraindicado durante a gravidez e amamentação.
Após cinco dias da aplicação do iodo-131 as
medicações antitireoidianas e os betabloqueadores
devem ser reiniciados. Estas drogas geralmente
são mantidas por alguns meses, uma
vez que o hipertireoidismo persiste durante 8
a 12 semanas após a ablação com iodo radioativo.
A melhora da tireotoxicose é evidente em
cerca de 4 a 5 semanas, e 80% dos indivíduos
são curados com dose única.
Há necessidade de se acompanhar
o T4 livre e o TSH do paciente. Em caso
de hipotireoidismo, está indicada a reposição
de levotiroxina 50-200 μg/dia, mantendo-se o
eutireoidismo. É muito mais seguro para o paciente
conviver tomando levotiroxina do que
tomando drogas antitireoidianas.
3
Q
Tratamento do Hipertireoidismo - Cirurgia
A
Uma grande
vantagem do procedimento é a melhora
rápida e efetiva da tireotoxicose, sem efeitos
colaterais das medicações.
Indicações de Cirurgia
- Pacientes que não controlam a doença com
tionamidas e que recusam o 131I.
- Doença com bócio volumoso causando deformidade
estética ou comprimindo traqueia
e trazendo desconforto.
- Suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente
(nódulo frio confirmado por punção aspirativa).
- Grávidas com hipertireoidismo grave não
controlado por drogas antitireoidianas ou
alérgica às drogas antitireoidianas. O procedimento
deve ser realizado somente no segundo
trimestre.
4
Q
Tratamento da Oftalmopatia na Doença de Graves
A
Nas formas graves da doença ativa, onde temos
comprometimento inflamatório grave com
compressão do nervo óptico OU quemose OU
ulceração da córnea, está indicado o uso dos
glicocorticoides:
1) A prednisona na dose de 1 mg/kg/dia (geralmente
60 a 80 mg/dia) costuma ser utilizada e
uma melhora clínica ocorre geralmente com
quatro semanas de tratamento
2) metilprednisolona
IV em pulsos: 500 mg IV por três dias consecutivos
por três semanas; 1 g IV por três dias
consecutivos com ou sem dose de corticoide
oral entre os pulsos, etc.
3) Pacientes refratários à corticoterapia têm sido
tratados com sucesso através do uso de rituximab
(por injeção retro-ocular, que limita a
toxicidade sistêmica da droga).
5
Q
CRISE TIREOTÓXICA
(TEMPESTADE TIREOIDIANA) - causas
A
causas:
1- Aumento das catecolaminas e seus receptores
2- Aumento súbito dos níveis de T4 livre: a
velocidade em que o hormônio livre se eleva
tem maior relação com a gravidade do quadro
clínico do que o valor absoluto, ocorre devido a:
(1) Diminuição súbita da proteína de transporte
hormonal. Este fenômeno tem sido observado
em pós-operatórios;
(2) Formação de inibidores da ligação hormonal
à proteína de transporte;
(3) Liberação excessiva de hormônio pela
glândula, saturação dos sítios nas proteínas de
transporte e maior fração livre disponível.
6
Q
CRISE TIREOTÓXICA
(TEMPESTADE TIREOIDIANA) - manifestações clinicas
A
Confusão, delirium, agitação e psicose franca
podem evoluir para obnubilação, estupor e
coma. As manifestações neurológicas são as
mais importantes para caracterizar a crise tireotóxica.
Outros sinais e sintomas clássicos
são: febre elevada (38-41ºC), insuficiência
cardíaca de alto débito, com PA divergente,
taquicardia acentuada, fibrilação atrial aguda,
icterícia (com eventual insuficiência hepática),
sudorese intensa, diarreia, náuseas, vômitos
são encontrados em combinações variadas. O
choque hiperdinâmico (semelhante ao séptico,
mas com componente cardiogênico) tem sido
descrito. Dor abdominal e abdome agudo,
status epilepticus e insuficiência renal aguda
por rabdomiólise são apresentações raras.
Herman propôs uma escala de gravidade da
crise tireotóxica, mostrada a seguir:
Estágio I - taquicardia superior a 150 bpm,
arritmia cardíaca, hipertermia, diarreia, tremor
intenso, desidratação, agitação;
Estágio II - estágio I mais distúrbios de consciência
(estupor, sonolência, psicose, desorientação
no tempo e no espaço);
Estágio III - coma.
7
Q
CRISE TIREOTÓXICA
(TEMPESTADE TIREOIDIANA - tratamento
A
O tratamento requer abordagem em unidades
de cuidados intensivos, não devendo ser postergado
enquanto se aguarda as dosagens hormonais
Os objetivos visam diminuir os níveis de hormônio
tireoidiano por: diminuição da síntese
(tionamidas e lítio), diminuição da liberação
dos hormônios tireoidianos (iodo e lítio), diminuição
da conversão periférica de T4 em T3
pela desiodase tipo I (PTU, contraste iodado,
propranolol e corticoide), diminuição dos efeitos
dos hormônios tireoidianos (redução da
atividade simpática). Deve-se ainda buscar a
estabilização do paciente e a correção de fatores
precipitantes.
Principais drogas usadas: PTU, PROPRANOLOL, IODO, E DEXAMETASONA
8
Q
bócio multinodular tóxico - conceito, fisiopatologia, clinica, diagnostico e tratamento
A
O bócio multinodular é
caracterizado pela formação de múltiplos nódulos
de tamanhos variados e que são os responsáveis
pelo crescimento da glândula.predomina em idosos, sendo uma importante
causa de hipertireoidismo nessa faixa
etária.
O paciente se
apresenta com bócio e sinais de tireotoxicose
leve (palpitações, taquicardia, nervosismo,
tremor, perda de peso e fibrilação atrial) ou tem
apenas um hipertireoidismo subclínico.
TSH suprimido.
O T4 livre e o T3 encontram-se elevados
em boa parte dos casos, porém o T3 está bem
mais elevado do que o T4 livre, talvez pela
ativação da desiodase tipo 1
O diagnóstico é feito pela cintilografia tireoidiana,
que mostrará o clássico padrão de múltiplos
nódulos de captação variável, com alguns
hipercaptantes (nódulos “quentes”).
tratamento definitivo pode ser feito com:
cirurgia (tireoidectomia subtotal bilateral ou
alargada com retirada de todos os nódulos), que
é indicada principalmente na vigência de sintomas
compressivos; e radioablação
9
Q
Sintomas e Sinais do Hipotireoidismo
A
Cansaço, fraqueza, pele seca, intolerancia ao firo, perda de cabelo, dificuldade de concentração, depressao, amnesia, constipação, ganho de peso com pouco apetite, dispneia, rouquidao, menorragia (depois amenorreia), parestesias hipoacusia
sinais: pele seca, fria e grossa, edema facial, edema de maos e pes, alopecia difusa, madarose lateral, HAS, bradicardia, edema periferico, sd do tunel do carpo, derrame pericardico e derrame pleural
10
Q
Hipotireoidismo congenito - diagnostico, quadro clinico e tratamento
A
Pesquisa de Hipotireoidismo congenito no BR é realizada através do teste do pézinho (alem de fenilcetonuria, fibrose cistica e hemoglobinopatias). Tal teste deve ser feito entra o 3º e 7º dia de vida.
Interpretação do resultado:
- TSH <10 mUI/L: nenhum seguimento
- TSH ENTRA 10-20mUI/L: solicitada segunda amostra, que provavelmente virá normal
- TSH >20mUI/L: coletam amostras de soro para dosagem de TSH e t4 livre. Nesta situação ja se inicia reposição de levotiroxina na dose de 10 1 15 ug/kg/dia. Trata-se dessa forma até os 3 anos, quando novos exames sao feitos para verificar a etiologia do hipotireoidismo
11
Q
Hipotireoidismo primario - diagnostico
A
TSH elevado e T4 livre baixo.
O T3 também se encontra reduzido, mas
não é habitualmente dosado.
Na maioria dos
casos, num primeiro momento ocorre elevação
isolada do TSH, com T4 livre normal. É o chamado
hipotireoidismo subclínico:
12
Q
Hipotireoidismo secundario - diagnostico
A
O TSH encontra-se baixo ou inapropriadamente
normal, em face de um T4 livre que está
sempre baixo!
realização
de uma RM da sela túrcica, para pesquisa de
doenças que justifiquem este achado (ex.: tumor,
lesão infiltrativa, etc.).
13
Q
Hipotireoidismo primario: tratamento
A
Consiste na administração de dose única diária
de levotiroxina (T4), de preferência pela manhã
e com o estômago vazio (uma hora antes
do café).
A dose inicial para um
adulto jovem saudável é de 1,6 a 1,8 μg/kg/
dia.
Em
pacientes com mais de 60 anos de idade, a dose
inicial é de 50 μg/dia, e nos pacientes com
cardiopatia grave (ex.: coronariopatia) a dose
inicial deve ser de 12,5-25 μg/dia, com incrementos
de 12,5-25 μg a cada 2-3 semanas
O objetivo é manter o TSH dentro da faixa de
referência, isto é, entre 0,5 e 5,0 mU/L.
No caso de hipotireoidismo central, o
controle da dose de levotiroxina deve ser feito
pelos níveis de T4 livre no sangue
14
Q
hipotireoidismo subclínico - definicao
A
O hipotireoidismo subclínico é definido laboratorialmente
pela presença de TSH elevado e
T4 livre normal
15
Q
hipotireoidismo na gravidez - diagnostico e tratamento
A
Na
presença de níveis de TSH acima de 4 mUI/L,
independente ou não da presença de autoimunidade,
suspeita-se de hipotireoidismo. Deve-
-se, então, iniciar a reposição com levotiroxina
e acompanhamento da função tireoidiana durante
a gestação e após o parto.
Se anti-TPO for positivo e TSH estiver entre 2 e 4 mUI/mL: trata-se se t4L estiver no limite inferior da normalidade e acompanhar no pós parto
16
Q
Tireoidite de Quervain - conceito
A
É caracterizado por um quadro algico na região cervical anterior, associado ou não a tireotoxicose transitória. Pode ser chamada também de tireoidite subaguda dolorosa ou granulomatosa. Trata-se de uma doença reativa pós viral, devido produção de autoanticorpos a antígenos tireoidianos
17
Q
Tireoidite de Quervain - diagnóstico, quadro clínico
A
Após o quadro grupal (1-3 semanas) instala se sd algica tireoidiana, comum estar associada a mialgia, mal-estar, febre baixa. 50% dos casos ocorrem tireotoxicose transitória, seguindo uma fase de hipotireoidismo (geralmente subclinico) culminando no eutiroidismo após cerca de 3 meses
18
Q
Tireoidite de Quervain - tratamento
A
Aines ou aspirina, se não melhorar em 48 h usa se corticoides (prednisona 40 mg/dia)
19
Q
Tireoidite de Hashimoto - fisiopatologia
A
Ocorre devido a uma reação imunológica voltada
contra uma série de antígenos tireoidianos,
utilizando tanto a via celular (citotoxidade
pelos linfócitos CD8) quanto a via humoral –
os autoanticorpos.
Na TH há formação de imunocomplexos
na membrana basal das células foliculares levando
à infiltração linfocitária e hiperplasia
folicular. O quadro pode progredir para fibrose
da glândula.
Os principais autoanticorpos estão listados
abaixo:
- Antitireoperoxidase (TPO) – 95-100% dos
casos;
- Antitireoglobulina;
- Antirreceptor de TSH;
- Antitransportador de iodo.
20
Q
Tireoidite de Hashimoto - diagnostico (laboratoriais e imagem)
A
É feito com base na associação de um quadro
clínico compatível, ou seja, bócio e, na maioria
dos casos, hipotireoidismo, com o achado de níveis aumentados de autoanticorpos tireoidianos,
especialmente o anticorpo anti-TPO
(em títulos geralmente superiores a 1:1.600) e,
em segundo lugar, o anticorpo antitireoglobulina.
A USG pode demonstrar glândula aumentada
de textura normal, com aspecto característico
de hipoecogenicidade ou presença de nódulos
mal definidos.
As alterações ultrassonográficas
podem ocorrer antes das alterações bioquímicas.
21
Q
Indicações de PAAF nos casos de tireoidite
de Hashimoto:
A
Dor local;
Crescimento rápido;
Presença de nódulos.
22
Q
Tireoidite de Hashimoto - tratamento
A
Não há tratamento específico para a tireoidite
de Hashimoto. A conduta é a reposição adequada
de hormônio tireoidiano ad eternum.
Utiliza-se o L-T4, nas doses comentadas no
capítulo “Hipotireoidismo”.
O ajuste deve ser
feito de acordo com o TSH e T4 livre séricos,
objetivando-se níveis de TSH entre 0,5-2,0
μU/ml.
Os glicocorticoides podem ser indicados nos
raros casos acompanhados de dor tireoidiana
importante ou em casos de bócio de crescimento
rápido causando sintomas compressivos. No
entanto, devemos lembrar mais uma vez que,
nesses casos, é preciso excluir outros diagnósticos,
principalmente neoplasia. A cirurgia
estaria indicada em casos de dor refratária aos
medicamentos ou sintomas compressivos.
23
Q
Composição e formação dos hormônios t3 e t4
A
São formados pela iodacao de resíduos de tirosina (aminoácido) de uma glicoproteina chamada tireoglobulina, que é sintetizada na célula folicular e armazenada no coloide
24
Q
Diagnóstico laboratorial de hipertireoidismo
A
TSH suprimido (abaixo de 0,1 mUi/L) com t4 livre aumentado. Se o t4 livre não estiver aumentado devemos solicitar t3 livre ou t3 total, que se encontram elevados em todos os casos de hipertireoidismo (devido ao estímulo da desiodase 1)
25
Doença de Graves (hipertireoidismo) - conceito e características gerais
Conceito: desordem autoimune, que apresenta síntese e secreção excessivas de HT
- achados clínicos tipicos: bocio difuso, oftalmopatia, dermopatia (mixedema pré tibial) e acropatia
- mais comum em mulheres, 9:1
- pico de incidencia: 20-50 anos
causa mais comum de hipertireoidismo em pacientes abaixo de 40 anos
26
Doença de graves - Quadro clinico (tireotoxicose em geral 10 e específicos do graves 3)i
tireotoxicose em geral
- insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora
- incapacidade de concentração, nervosismo
- sudorese excessiva, intolerância ao calor
- maior número de evacuações diárias
- amenorreia ou oligomenorreia
- pele quente e úmida
- tremor fino e sustentado de extremidades
- HAS e taquicardia sinusal, além de FA que pode surgir a qual quer momento
- fraqueza muscular
- osteopatia
Específico do graves:
- bocio difuso e simétrico
- oftalmopatia infiltrativa: exoftalmia, edema periorbitario
- dermopatia: mixedema pré tibial; acropatia (baqueteamento digital)
27
Doença e Graves - fisiopatologia e características da glandula
Pacientes sintetizam pelo lys b anticorpos contra receptores de TSH localizados na superfície da membrana da célula folicular. Essa Ig é denominada TRAb (anticorpo antirreceptor de TSH estimulante)
característica da tireoide: simetricamente aumentada, macia e Lisa, cápsula intacta peso aumentado (pode chegar a 80 gramas)
28
Efeitos do Tsh na célula folicular (3)
1) Efeito trofico: promove hipertrofia das células e aumento da vascularizacao
2) Estímulo a síntese de hormônio tireoidiano: aumenta a produção da enzima peroxidase, tireoglobulina e o carreador Na/I
3) Estímulo a liberação de hormônio tireoidiano: aumenta reabsorção do coloide (contendo tireoglobulina iodada), bem como atividade lisossomica com isso maior será a taxa de hormônio liberado e secretado
29
Efeitos fisiológicos dos Hormônios tireoideanos
Ao se ligarem em receptores nucleares eles promovem liberação de genes que por sua vez liberam proteinas responsáveis pela ação desses hormônios, que sao:
- Desenvolvimento fetal: hipotireoidismo congênito leva a uma síndrome do cretinismo (retardo mental e nanismo)
- Metabolismo: aumenta o consumo de O2 e a produção de calor em todos os tecidos
- sistema cardiovascular: efeito inotropico e cronotropico positivos promovendo maior débito sistolico e FC
- outros efeitos: rapidez de raciocínio, capacidade de concentração, reflexos tendinosos, aumenta motilidade do TGI, são hormônios catabolicos
30
Enzima que converte t4 em t3 nos órgãos perifericos
Desiodase tipo 1: ela retira o iodo do anel externo na posição 5' do t4
31
Funções da enzima Tireoperoxidase
1) Oxidação do Iodo: combinando o iodeto com peróxido de H
2) Iodacao dos resíduos de tirosina da tireoglobulina (MIT, DIT - iodotirosinas)
3) Acoplamento das iodotirosinas formando as iodotironinas (t3 e t4)
32
Teste da captação do Iodo - finalidade
Ajuda na diferenciação de tireotoxicoses por destruição de folículos, do hipertireoidismo.
na tireotoxicose a glândula não capta iodo, já no hipertireoidismo ocorre captação elevada e difusa de iodo
obs: exame contraindicado na gravidez
33
Tireóide - Informações Gerais (peso, comprimento, irrigacao, drenagem, etc
- peso: 10 a 20 gramas
- comprimento de cada lobo: 4 cm de comprimento, 2 cm de largura 1,5-2 de profundidade
- irrigação: artéria tireoidea superior (ramo da carotida externa), e A. tireoidea inferior
- drenagem: Vv tireoideas superior, lateral e inferior
- células foliculares: produzem hormônios tireoidianos
- células parafoliculares (ou células C): células produtoras de calcitonina
34
Transporte de hormônios tireoidianos no plasma
Quase todo HT circulante encontra se ligados a proteínas: 70% ligados a TBG (globulina ligadora de tiroxina) 10% ligados a TBPA (transtirretina) e 15% ligados a albumina
A fração de HT que tem função hormonal é a fração livre, portanto disturbios na produção de proteínas carreadoras interferem na ação dos HT
Algumas drogas deslocam o t3 e t4 da TBG provocando redução na concentração total desses hormônios (salicilatos, fenitoina, fenilbutazona e diazepam)
35
Carcinoma Papilifero (de tireoide) - diagnostico
Todo nódulo tireoidiano palpável
deve ser avaliado por Ultrassonografia
(USG). Este método, além de determinar se o
nódulo é cístico ou sólido, detecta doença multicêntrica
e avalia os linfonodos regionais
próximo passo é a:
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), que,
contudo, analisa apenas a citologia... Mas, como
vimos, no caso do carcinoma papilífero a PAAF
é suficiente para confirmar o diagnóstico!
Tais alterações permitem que
o carcinoma papilífero seja diagnosticado
através da Punção Aspirativa por Agulha Fina
(PAAF): principais características citológicas
são: núcleos aumentados, que podem ter aspecto fissurado lembrando “grãos de
café”; cromatina hipodensa, semelhante a “vidro
fosco”; corpúsculos de inclusão intranucleares;
e os famosos corpos de psamoma, que
são grupamentos de células calcificadas (acredita-
se que sua origem sejam papilas que sofreram
necrose).
36
Carcinoma Papilifero (de tireoide) - fatores de risco e menifestações clinicas
Exposição à radiação ionizante (principal)
História familiar
Manifestações Clínicas: A apresentação varia
na dependência do estágio tumoral. Geralmente
o indivíduo se encontra eutireoidiano, com uma
massa de crescimento lento, não dolorosa, em
topografia de tireoide. A presença de linfonodo
palpável nesse contexto é bastante sugestiva de
carcinoma papilífero! Em casos avançados surgem
sintomas compressivos locais como disfagia
e rouquidão
37
Carcinoma Papilifero (de tireoide) - tratamento
Lesões que possuem diâmetro ≥ 1 cm ou, independente do tamanho, apresentam extensão
extratireoidiana, metástases ou se associam a
exposição prévia à radiação, devem ser tratadas
com tireoidectomia total. Isso tambem é valido para pacientes com menos de 15 anos
microcarcinomas (tumores < 1 cm)
sem os fatores acima listados, uma lobectomia
com istmectomia, ou seja, uma tireoidectomia parcial
dissecção linfonodal somente na presença
de adenomagalias palpáveis ao exame físico,
ou detectáveis por métodos de imagem.
Radioablação com 131I: Só não é necessário fazer a radioablação em tumores com < 1 cm que não apresentam nenhum fator de alto risco, mesmo que hajam múltiplas lesões (todas < 1 cm)!
Terapia supressiva com levotiroxina: o uso
da levotiroxina faz parte do arsenal terapêutico,
não só para repor hormônio no pós-operatório,
mas, principalmente, para suprimir o TSH, uma vez que as células tumorais são responsivas a este hormônio! Os níveis devem ficar abaixo de 0,1 mU/L (n= 0,5-5 mU/L).
38
Carcinoma Papilifero (de tireoide) - resumo
O câncer mais comum da tireoide é o carcinoma
papilífero, que predomina em mulheres
entre 20-40 anos de idade.
Seu principal fator de risco é a história de
irradiação cervical.
O tumor apresenta disseminação linfática >
hematogênica.
A PAAF é capaz de confirmar o diagnóstico.
O tratamento se baseia na cirurgia (tireoidectomia
total na maioria dos casos), seguida de
radioablação com 131I e terapia supressiva com
levotiroxina.
39
Carcinoma folicular de tireoide - resumo
O carcinoma folicular é o segundo tumor mais
comum da tireoide.
O tumor acomete mulheres mais velhas (50
anos).
O tumor é mais comum em áreas deficientes
de iodo.
O tumor apresenta disseminação hematogênica
> linfática.
O carcinoma das células de Hürthle é uma
variedade mais agressiva do carcinoma folicular.
A PAAF não é capaz de diagnosticar o tumor.
40
Carcinoma medular de tireoide - resumo
O carcinoma medular é o tumor das células parafoliculares (céls. C) produtoras de calcitonina.
O tumor está associado às NEM (neoplasia endocrina multipla)
O tumor está associado a mutações no proto-
-oncogene RET.
O tratamento é cirúrgico. O tumor não responde
a radioablação e terapia supressiva com levotiroxina.
41
Nodulos de tireoide - caracteristicas que sugerem malignidade
Um nódulo maligno pode apresentar textura
firme, irregularidade de contorno, fixação a estruturas
adjacentes e linfonodo cervical ipsilateral
aumentado e palpável. Este último dado
representa o achado clínico de maior confiabilidade
para a presença de câncer
42
Nodulos de tireoide - Quais são as indicações de PAAF?
1. Nódulos de qualquer tamanho associados à
linfadenopatia cervical suspeita.
2. Nódulos > 0.5 cm com características sugestivas
de malignidade na US.
3. Nódulos ≥ 1 cm, sólidos ou não sólidos com
microcalcificações.
4. Nódulos mistos (cístico-sólidos) com ≥ 1.5
cm e características sugestivas de malignidade
na US ou ≥ 2 cm, independentemente
das características na US.
5. Nódulos espongiformes ≥ 2 cm.
Atenção: nódulos císticos "puros" não necessitam
de PAAF, pois sempre são benignos. No
entanto, a PAAF pode ser realizada nesses
nódulos por motivos estéticos, para "esvaziar"
o nódulo e/ou melhorar sintomas locais.
Nódulos sem indicação de PAAF, ou que foram
submetidos à PAAF e tiveram resultado benigno,
devem ser acompanhados com US a cada
6-18 meses. Se houver crescimento acelerado
(> 50% do volume ou > 20% em pelo menos
duas dimensões, com um aumento mínimo de
2 mm do nódulo sólido ou componente sólido
de um nódulo misto) uma nova PAAF deve ser
realizada imediatamente.
43
Principais características no US/Doppler Dos nódulos de tireoide malignos.
Lesao hipoecogenica, Margens irregulares, Microcalcificações, Halo hipoecogenico ausente, Vascularização Chamas IV e V (IV: Vascularização central maior que a periférica e V:Vascularização apenas central)
44
Cortex da Suprarrenal - zonas e produção de cada uma
A primeira, mais externa, é a zona glomerulosa, encarregada da produção de aldosterona. A zona fasciculada e a zona reticular se localizam, respectivamente, no meio e na região mais interna, tendo a função de produzir cortisol e androgênios
45
Ação do ACTH
O ACTH estimula principalmente as zonas
fasciculada e reticular, promovendo secreção
de cortisol e androgênio. De forma limitada,
ele também estimula a secreção de aldosterona
pela camada glomerulosa (mas o controle desta
última é feito primariamente pelo sistema
renina-angiotensina)...
O ACTH se liga a um
receptor de membrana, ativando a primeira
enzima da esteroidogênese (StAR ou regulador
agudo da esteroidogênese). Tal enzima cliva a
cadeia lateral do colesterol, convertendo-o em
pregnenolona (no interior da mitocôndria), e
representa a etapa limitante de todo o processo
da esteroidogênese!!
O ACTH possui efeito trófico sobre a glândula:
na sua ausência ocorre atrofia do córtex, e no
seu excesso, hiperplasia! Vale lembrar que na
ausência de ACTH (insuficiência adrenal “secundária”
– ex.: uso de glicocorticoide exógeno),
a aldosterona continua a ser secretada
(controle pelo SRAA). Já nos casos de insuficiência
adrenal “primária” (doença na própria
glândula), todos os hormônios suprarrenais se
tornam deficitários.
46
Cortisol - fisiologia e efeitos
```
No metabolismo, o cortisol tem efeito catabólico
e hiperglicemiante (“contrainsulínico”). Ele nos protege da hipoglicemia de jejum, estimulando a degradação de proteínas e lipídios para a geração de substratos da gliconeogênese (síntese hepática de glicose). Também estimula a glicogeniogênese (armazenamento hepático de glicose)
```
sistema imunológico, representa um importantíssimo modulador: reduz a ativação exagerada desse sistema! Os mesmos mediadores que desencadeiam a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (citocinas, pirogênios etc.), também estimulam o HIPOTÁLAMO a secretar
CRH
papel do cortisol na função circulatória: o cortisol estimula a expressão de receptores para catecolaminas no coração e nos vasos sanguíneos! É o chamado efeito permissivo... Sem ele, o sistema cardiovascular não responderia adequadamente à ativação adrenérgica aguda!
47
Três fatores que controlam a secreção de aldosterona
| pelas células da zona glomerulosa:
(1 )sistema renina-angiotensina - A diminuição do volume circulante efetivo (volume de sangue no leito arterial - hipovolemia, hiponatremia, IRA pré-renal) estimula a liberação de renina pelo aparelho justaglomerular;
(2) potássio - o proprio valor de potassio no plasma controla a secreção de aldosterona;
(3) ACTH - estimula discretamente a secreção de mineralocorticoide
48
Síndrome de Cushing - conceito e causas
Síndrome de Cushing é o conjunto de sinais e
sintomas decorrente da exposição crônica do
organismo a um excesso de glicocorticoide.
Causas: a causa mais comum é a iatrogenica, já as causas endogenas se dividem em ACTH-dependentes - doença de Cushing (adenoma hipofisario) é a mais comum - (80%) e ACTH-independentes (20%)
49
Doença de Cushing - conceito e caracateristicas
O termo “doença” de Cushing se refere ao corticotropinoma (adenoma hipofisário hipersecretante
de ACTH), uma neoplasia na maioria das vezes
benigna e de pequenas dimensões (microadenoma,
isto é, tumor hipofisário < 10 mm de diâmetro
– 90% dos corticotropinomas).
Predomina no sexo feminino (8:1), surgindo entre 15-50 anos de idade. Sua progressão costuma ser lenta, com
o paciente apresentando os sintomas muitos anos
antes da confirmação diagnóstica.
na doença de Cushing encontramos altos níveis de ACTH, ao passo que nos tumores adrenais primários o ACTH está suprimido
OBS: existem outros tumores secretores de ACTH e mais raramente CRH como: oat-cells (pequenas celulas do pulmao), carcinoide bronquico etc
50
Carcinoma Adrenal - caracteristicas
Os carcinomas quase sempre são grandes (> 6 cm), ao
passo que os adenomas costumam ser menores
(< 3 cm). Assim como nas crianças, nos adultos os carcinomas tendem a secretar androgênios, além de cortisol. Tal fato justifica queixas de virilização associadas à síndrome de Cushing, a ponto de podermos afirmar que “virilização + lesão adrenal grande = carcinoma adrenal até se prove o contrário”..
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Síndrome de Cushing - Manifestações Clinicas
Existem duas “pistas” clínicas quereforçam a suspeita de Cushing, aumentandoa probabilidade pré-teste deste diagnóstico:
1- Desenvolvimento SIMULTÂNEO dos múltiplos sinais e sintomas, com piora progressiva de todos eles ao mesmo tempo.
2- Presença de: fraqueza muscular proximal (cintura escapular e pélvica), atrofia cutânea, estrias violáceas largas (> 1 cm de largura) e aumento do panículo adiposo na região supraclavicular.
A obesidade centrípeta progressiva (face, pescoço, tronco e abdome) é um dos mais importantes marcos da síndrome. Comumente as extremidades estão consumidas (“braços e pernas finos”), devido ao hipercatabolismo muscular.
Manifestações gerais: obesidade centripeta grave, face de lua-cheia, gibosidade dorsal e supraclavicular, retardo no crescimento linear (crianças); fragilidade capilar acentuada, pletora facial, estrais cutaneas largas, hiperpigmentação (somente no excesso de ACTH); Fraqueza muscular proximal, osteopenia/osteoporose, osteonecrose; DM, alcalose metabolica hipocalemica, HAS, trombofilia; Insonia, depressao, labilidade emocional, euforia, psicose, deficit cognitvo; Oligo/amenorreia e anovulação, virilização/puberdade precoce (hiperandrogenismo associado - carcinoma suprarrenal), impotencia, dimnuiçao da libido em homens
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Sindrome de Cushing - Diagnostico laboratorial para comprovar aumento global de cortisol no organismo
1) Cortisol Livre na Urina de 24h (CLU).: valor de referência do CLU varia de acordo com o kit mas, para ser considerado inequivocamente positivo, deverá estar acima de três vezes o Limite Superior da Normalidade (LSN)
2) Teste da supressão com dexametasona em dose baixa: O paciente toma 1 mg de dexametasona às 23h e mede o cortisol plasmático às 8-9h da manhã do dia seguinte, em jejum. Valores < 1,8 μg/dl (< 50 nmol/L) são “suprimidos” (normais), enquanto valores > 1,8 μg/dl
(> 50 nmol/L) são “não suprimidos” (anormais). A finalidade da dexametasona é inibir a secreção de ACTH pela adeno-hipófise (reduzindo assim o cortisol plasmático). Se o cortisol não se reduz, ou há hipersecreção autônoma de ACTH (hipófise ou ectópica), não responsiva ao feedback negativo com dose baixa de glicocorticoide, ou há hiperprodução autônoma de cortisol pela adrenal...
3) Cortisol plasmático ou salivar noturno: valores elevados (> 130 nmol/L) podem ser usados para demonstrar a presença de hipercortisolismo
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Sindrome de Cushing - Diagnostico laboratorial para etiologia da sindrome, teste de Liddle 2
Dosar ACTH:
Um ACTH SUPRIMIDO aponta para o diagnóstico de patologia primária da suprarrenal. Solicita-se então uma tomografia computadorizada de abdome superior, com o intuito de visualizar as glândulas
Um ACTH AUMENTADO aponta para o diagnóstico
de patologia primária do eixo hipotálamo-hipófise, ou secreção ectópica de ACTH/CRH. Solicita-se então uma RM da sela túrcica, à procura de um adenoma hipofisário
O teste de Liddle 2 é um teste de supressão do ACTH realizado com doses bem mais altas de dexametasona (2 mg VO de 6/6h nas 48h que antecedem a coleta do
cortisol plasmático matinal). Seu objetivo é diferenciar o corticotropinoma da secreção ectópica de ACTH...
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Doença de Cushing - tratamento
1) O tratamento de escolha é a ressecção transesfenoidaldo corticotropinoma
2) Nos indivíduos cujo adenoma não pode ser localizado nos exames de imagem (isto é, somente o cateterismo do seio petroso inferior o identifica), está indicada a hemi-hipofisectomia do lado em que o gradiente ACTH central/periférico for maior!
3)A radioterapia não é um tratamento de primeira
linha na doença de Cushing, mas pode ser empregada em casos de doença persistente, recidiva pós-operatória ou quando o risco cirúrgico for proibitivo
4)Adrenalectomia bilateral é uma opção mais
radical para os casos de doença persistente após
cirurgia e radioterapia
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Sindrome de Nelson - conceito
macroadenoma hipofisário localmente invasivo, que aparece em indivíduos submetidos à adrenalectomia
bilateral. O mecanismo etiopatogênico é a perda
do feedback negativo exercido pelo hipercortisolismo
sobre os corticotrofos hipofisários
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Hiperaldosteronismo primario - conceito, caracteristicas e causas
O hiperaldosteronismo primário ocorre quando
há produção excessiva de aldosterona pela
suprarrenal, de maneira independente da estimulação
normal pelo sistema renina-angiotensina.
O excesso de aldosterona exacerba a reabsorção
de sódio no túbulo coletor, levando à hipervolemia
e, consequentemente, à hipertensão arterial.
Como vimos anteriormente, o hiperaldosteronismo
também aumenta a excreção renal de potássio e hidrogênio. O resultado final é hipocalemia, um dos marcos da síndrome, associada à alcalose metabólica. O hiperaldosteronismo primário é mais comum em mulheres (2:1), em geral se apresentando na faixa
etária entre 30-50 anos.
As principais causas de aldosteronismo primário
são o Adenoma Produtor de Aldosterona
(APA) e a Hiperplasia Adrenal Bilateral
Idiopática (HAI).
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Quando investigar Hiperaldo Primario? atraves da relação concentração de aldosterona plasmatica/atividade de renina plasmatica
• HAS + hipocalemia sem causa aparente, ou
induzida por diuréticos em baixas doses.
• HAS “refratária”, isto é, ausência de resposta ao
uso de três drogas anti-hipertensivas em dose
máxima (sendo uma delas um diurético).
• Indivíduos com HAS + incidentaloma adrenal.
• Indivíduos com HAS + história familiar de HAS
de início precoce ou AVE antes dos 40 anos.
• Em todos os familiares de 1º grau de pacientes
com HAP confirmado, desde que hipertensos.
• HAS grave: PA sistólica > 160 mmHg e/ou PA
diastólica > 100 mmHg.
• HAS de início precoce (< 40 anos).
OBS.: Não se recomenda o rastreamento em
pacientes idosos normocalêmicos ou em
contextos onde o diagnóstico não mudará a
conduta...
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Hiperaldosteronismo primario - resumo
• A principal causa de hiperaldosteronismo
primário é a hiperplasia adrenal bilateral
idiopática.
• O primeiro passo para o diagnóstico do hiperaldosteronismo
é a relação CAP/APR.
Valores > 50 confirmam o diagnóstico; valores
< 30 excluem o diagnóstico; e valores intermediários
necessitam de confirmação (ex.:
teste de sobrecarga intravenosa de sódio).
• Após confirmação laboratorial, solicita-se
uma TC de alta resolução do abdome.
• O tratamento dos adenomas é cirúrgico
(adrenalectomia laparoscópica), e o da
hiperplasia é medicamentoso (espironolactona
ou eplerenona).
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Doença de Addison (Insuficiencia suprarrenal primaria_ - conceito e manifestações clinicas
As manifestações da insuficiência adrenal primária refletem a deficiência de glicocorticoides (astenia, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, hipotensão arterial etc.), mineralocorticoides (avidez por sal, hipovolemia, hipotensão, hipotensão ortostática, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica leve) e androgênios adrenais (redução da pilificação axilar e corporal em mulheres)
Sintomas gastrointestinais (92%):
- Náuseas (86%);
- Vômitos (75%);
- Constipação (33%);
- Dor abdominal (30-35%);
- Diarreia (16%)
Hiperpigmentação cutâneo-mucosa (devido altos niveis de ACTH) pode ser generalizada ou notada somente em torno dos lábios, gengiva, linhas da palma da mão, leito ungueal, mamilos, aréolas, em áreas expostas
ao sol e em locais sujeitos a pressões, como
dedos dos pés, cotovelos e joelhos
60
Insuficiência Adrenal Secundária - manifestações clinicas
O quadro é semelhante à doença de Addison,
porém não há hiperpigmentação (o ACTH está
reduzido), nem hipercalemia (a aldosterona
está normal). No entanto, em casos de evolução
crônica, pode haver deficiência de mineralocorticoides
na insuficiência adrenal secundária,
demonstrando que o ACTH também desempenha
algum papel no trofismo da camada glomerulosa.
A hiponatremia pode existir pelo
hipocortisolismo.
61
Insuficiência Adrenal - Diagnostico
O cortisol sérico plasmático deve ser o primeiro
exame a ser solicitado:Um valor do cortisol
plasmático às oito horas da manhã menor do
que 10 μg/dl é muito sugestivo, e um valor
inferior a 3-5 μg/dl é quase patognomônico de
insuficiência adrenal, enquanto um cortisol
superior a 18-20 μg/dl torna o diagnóstico bastante
improvável.
O exame mais importante para confirmar a
insuficiência adrenal é o teste de estimulação
rápida com ACTH (estimulação com cortrosina ou cosintropina): Um pico de cortisol ≤ 18-20 μg/dl confirma o diagnóstico de insuficiência adrenal, que pode ser primária ou secundária com atrofia adrenal,
dúvida esta resolvida pela dosagem do ACTH
plasmático. Uma resposta normal (pico de cortisol
> 18-20 μg/dl) exclui tanto a insuficiência
adrenal primária como franca insuficiência
adrenal secundária com atrofia adrenal.
O próximo passo é solicitar a dosagem do
ACTH plasmático: Na dç de addison vai estar elevado e na Ins suprarrenal vai estar normal ou diminuido
Teste de tolerância à insulina (hipoglicemia estimula secreção de cortisol): A resposta
normal do cortisol plasmático é um incremento
> 8 mg/dl e um pico > 18 mg/dl. Uma
resposta do cortisol normal exclui insuficiência
adrenal e baixa reserva pituitária
62
Insuficiência Adrenal Aguda - tratamento
Correção dos disturbios hidroeletroliticos, hipoglicemia, hipotensao e desidratação.
1- Administrar hidrocortisona, 100 mg EV de 6/6
horas, durante 24 horas ou após a primeira dose
de 100 mg começar infusão contínua de 10 mg/h.
2- Reduzir a dose para 50 mg EV de 6/6 horas,
quando o paciente estabilizar.
3- No quarto ou quinto dia, iniciar terapia de reposição
e acrescentar fludrocortisona, conforme
a necessidade.
4- Caso as complicações persistam, as doses
de hidrocortisona devem ser aumentadas para
200-400 mg/dia.
63
Insuficiência Adrenal Crônica - Tratamento
1- Prednisona 5-7,5 mg às 8h e 2,5-5 mg às 16h VO,
ou hidrocortisona 15-20 mg às 8h e 5-10 mg às
16h VO.
2- Fludrocortisona 0,05-0,2 mg às 8h VO – necessária
apenas na insuficiência adrenal primária.
3- Seguimento clínico: manter peso, PA e eletrólitos
normais e o paciente assintomático.
4- Uso, pelo paciente, de cartão de identificação que
informe que o paciente é usuário de glicocorticoide.
5- Duplicação da dose do glicocorticoide durante
estresse (infecções, cirurgias etc.).
64
Hiperplasia Adrenal Congenita - resumo
• A principal forma de HAC é a deficiência da
21-hidroxilase.
• A deficiência da 21-hidroxilase possui três
formas: forma clássica virilizante simples;
forma clássica perdedora de sal; e forma
não clássica.
• A deficiência da 11-β-hidroxilase cursa com
hipertensão e hipocalemia.
• O diagnóstico é feito através da demonstração
dos níveis elevados da 17-OHP. Valores
limítrofes indicam a realização do teste da
cortrosina.
tratamento é feito com reposição de corticoides e mineralocorticoides (fludrocortisona)
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Feocromocitoma - como suspeitar? e disgnostico laboratorial
• Pacientes com paroxismos adrenérgicos.
• Hipertensão arterial resistente ao tratamento.
• História familiar de NEM 2 ou 3, neurofibromatose
ou von Hippel-Lindau.
• História familiar de feocromocitoma.
• Incidentaloma de adrenal.
• Hipertensão em pacientes jovens.
• Choque ou graves respostas pressóricas com
cirurgia, indução anestésica e procedimentos
invasivos.
• Pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática.
Atualmente, o método mais sensível para o
diagnóstico bioquímico de feocromocitoma
é a dosagem plasmática de metanefrinas
fracionadas (sensibilidade ~100%).
Recomenda-se que um resultado
positivo na dosagem plasmática de metanefrinas
fracionadas seja confirmado pela dosagem
urinária de metanefrinas/catecolaminas fracionadas,
um método muito mais específico (ver
adiante).
66
Feocromocitoma - tratamento e resumo
A cirurgia, com retirada total de todos os focos
de tecido tumoral, constitui o único tratamento
definitivo para o feocromocitoma.
• Os feocromocitomas extra-adrenais secretam
preferencialmente noradrenalina.
• Os feocromocitomas associados às NEM
são bilaterais, raramente malignos, intra-
-adrenais e secretam adrenalina.
• O melhor exame de triagem é a dosagem
das metanefrinas urinárias.
• O tratamento do feocromocitoma é cirúrgico:
adrenalectomia laparoscópica.
• O controle pré-operatório é realizado com
drogas bloqueadoras alfa-adrenérgicas (fenoxibenzamina
e prazosina).
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Paratormonio (PTH) - funções e mecanismo
O PTH estimula o aumento da calcemia, que então inibe a produção e liberação de PTH.
Quando os níveis séricos de cálcio ionizado começam a cair (hipocalcemia), as paratireoides estão estimuladas a produzir e liberar mais PTH. Este hormônio age aumentando os níveis de cálcio, trazendo-os de volta ao normal.
O aumento dos níveis séricos de cálcio ionizado
(hipercalcemia) suprime a produção de PTH. A redução deste hormônio então permite a queda dos níveis de cálcio, que então voltam a se normalizar.
PTH age de três formas para aumentar a calcemia:
(1) retirando cálcio do osso – reabsorção óssea;
(2) reduzindo a excreção renal de cálcio;
(3) estimulando a produção do calcitriol ou 1,25 (OH)2 vitamina D pelas células renais, por estimular a enzima 1-α-hidroxilase. A vitamina D tem como principal ação o aumento da absorção intestinal de cálcio.
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Regulação da concentração de Fósforo no Organismo (fosfato) - qual hormonio faz isso e mecanismo?
A queda do fosfato sérico (hipofosfatemia) aumenta diretamente a produção e liberação de 1,25 (OH)2 vitamina D (calcitriol) pelas células renais. Este hormônio age aumentando os níveis de fosfato, trazendo-os de volta ao normal. O aumento dos níveis de fosfato produz o efeito inverso, pela supressão da produção de 1,25 (OH)2 vitamina D.
O calcitriol, age de duas formas para aumentar os níveis séricos de fosfato:
(1) aumenta a absorção intestinal deste ânion;
(2) inibe a produção de PTH, o PTH promove maior excreção renal de fosfato (efeito fosfatúrico do PTH), assim, com menos PTH, mais fosfato é retido nos rins.
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Hiperparatireoidismo - etiologia
A principal causa de hiperparatireoidismo primário é o adenoma solitário esporádico, onde apenas uma das paratireoides alberga a doença (80%). A hiperplasia de duas ou mais glândulas responde por quase todo o restante (~20%). Menos de 1% dos casos são devidos à presença de um carcinoma paratireoidiano.
Tem como fator de risco historico de exposição a radiação ionizante
70
Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) - tipos e exemplos de cada uma (3 tipos e seus exemplos)
NEM-1 (Síndrome de Wermer): Hiperparatireoidismo primário (90-100%). Tumor de ilhota pancreática (gastrinoma 40%; insulinoma 10-35%; glucagoma 5%; VIPoma 2%). Adenomas hipofisários (10-60%):
+ Tumores do córtex adrenal (adenomas em 20-40%);
+ Tumores carcinoides;
+ Lipomas;
+ Angiofibromas;
+ Colagenomas.
NEM-2A (Síndrome de Sipple): Carcinoma medular de tireoide (90%). Feocromocitoma (40-50%). Hiperparatireoidismo primário (10-35%).
NEM-2B: CMT (> 90%).
Feocromocitoma (40-50%).
Hábito marfanoide (> 95%).
Neuromas de mucosa (quase 100%).
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Hiperparatireoidismo - primario, secundario e terciario, quais suas diferenças?
Hiperpara PRIMÁRIO = a doença começa emuma ou mais glândulas.
Hiperpara SECUNDÁRIO = alguma condição sistêmica estimula as paratireoides - como hiperfosfatemia, deficiência de vitamina D e doença renal crônica (este último engloba os dois primeiros). O controle da doença de base elimina o hiperparatireoidismo.
```
Hiperpara TERCIÁRIO = uma ou mais glândulas
cronicamente estimuladas (hiperpara secundário) evoluem com transformação neoplásica e produção autônoma de PTH. O controle da doença de base NÃO elimina o hiperparatireoidismo.
```
72
Hiperparatireoidismo - diagnostico (exames laboratoriais)
O diagnóstico de hiperparatireoidismo requer apenas a demonstração laboratorial de hipercalcemia acompanhada de aumento do PTH (> 65 pg/ml), independentemente da presença de sintomas.
A hipercalcemia é definida como cálcio total
> 10.5 mg/dl ou cálcio ionizado > 5.5 mg/dl
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Hiperparatireoidismo - como esta o fostato no hiperpara primario e no hiperpara secundario?
O fosfato sérico está tipicamente reduzido no hiperparatireoidismo primário (PO4 < 2.5 mg/ dl), pois o PTH estimula a excreção urinária de fosfato (efeito fosfatúrico).
No hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, por outro lado, o fosfato sérico encontra-se aumentado (PO4 > 4.5 mg/dl), devido à retenção renal!
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Achados Radiológicos da Osteíte Fibrosa Cística - que pode ser um dos sintomas do hiperpara (4 achados)
1- Reabsorção superiosteal das falanges da mão – achado mais específico.
2- Cistos ósseos – “tumor marrom”.
3- Crânio em “sal e pimenta”.
4- Coluna vertebral em “camisa rugger jersey” ou
“camisa de rugby”.
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Hiperparatireoidismo - tratamento clinico (3 classes)
Cinacalcet (Sensipar®) - estimulam diretamente o sensor de cálcio das células paratireoidianas, aumentando o feedback negativo que a hipercalcemia
exerce sobre a secreção de PTH, de modo a reduzir a secreção do hormônio: comprimidos de 30 mg,
60 mg ou 90 mg.
Bisfosfonados intravenosos são utilizados quando existe hipercalcemia grave. Tais drogas inibem a atividade osteoclástica, promovendo uma queda gradual da calcemia ao longo de dias, que se mantém por semanas a meses
Inibidores do RANKL - inibem a atividade osteoclastica: Denosumab (Prolia®): ampola de 60 mg/1 ml.
A reposição de vitamina D (na forma de vit. D3,
ou colecalciferol, um precursor da vit. D ativa)
está sempre indicada se houver deficiência. A dose varia de 800-2.000 UI/dia, objetivando manter a 25(OH)-vitamina D ≥ 30 ng/ml.
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Hiperparatireoidismo - indicações cirurgicas (10)
1. Presença de sintomas de hiperparatireoidismo.
SE O PACIENTE FOR ASSINTOMÁTICO:
2. Nefrolitíase/nefrocalcinose;
3. Idade < 50 anos;
4. Gravidez;
5. Cálcio sérico 1 mg/dl acima do LSN, acompanhado de calciúria > 50 mg/dia;
6. Calciúria > 400 mg/dia (independentemente
do cálcio sérico);
7. Clearance de creatinina < 60 ml/min;
8. Osteoporose (T score inferior a -2.5 DP);
9. Fratura patológica;
10. Dificuldade em manter um acompanhamento
clínico regular.
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Hipocalcemia (comum no pos op de paratireoidectomia) - sinais classicos
Suas principais manifestações são as queixas de parestesia e tetania (“irritabilidade neuromuscular”).
No exame físico, são clássicos os sinais de:
- Chvostek (contração da musculatura da hemiface induzida pela percussão da região malar)
- Trousseau (“sinal da mão de parteiro”, um espasmo carpal induzido pela manutenção do manguito do esfigmomanômetro insuflado num valor entre a PA sistólica e a PA diastólica por 3-5min).
78
Hipoparatireoidismo primario - exames laboratoriais
Alterações Laboratoriais: o laboratório próprio do hipoparatireoidismo primário vai mostrar hipocalcemia + hiperfosfatemia, com níveis baixos ou indetectáveis de PTH (< 10 pg/ml). O aumento dos níveis de fosfato sérico é justificado pela perda do efeito fosfatúrico do PTH.
1- Hipocalcemia: (Ca total < 8,5 mg/dl, Ca ionizado < 4,5 mg/dl).
2- Hiperfosfatemia (P > 4,5 mg/dl).
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Hipoparatireoidismo primario - manifestações clinicas
SNC – irritabilidade, depressão, psicose, edema cerebral, hipertensão intracraniana (papiledema):
Crônica: calcificação dos gânglios da base cerebrais – síndrome extrapiramidal e cerebelar;
Casos graves: convulsões tônico-clônicas generalizadas, coma.
Neuromuscular – parestesias nas mãos e pés, parestesias periorais, mialgias (pode causar dor torácica), fraqueza muscular.
Tetania: espasmos musculares carpopedais (“mão do parteiro”), estridor laríngeo, cãibras.
Olhos – crônica: catarata bilateral.
Pele e fâneros – unhas quebradiças, alopecia, pele seca.
Coração – ECG com intervalo QT longo, alterações sugestivas de IAM, arritmias, insuficiência cardíaca.
Dentárias – hipoplasia do esmalte, defeitos da dentina, retardo da erupção dentária, cáries, encurtamento das raízes, perda dentária.
80
Hipoparatireoidismo primario - tratamento
O tratamento do hipoparatireoidismo baseia-se
na reposição de cálcio e de vitamina D.
1) Carbonato de calcio 2,5 g/dia - atentar para hipercalciuria que pode formar calculos
2) Vitamina D3 ou D2 - 40000 a 120000 UI/dia
3) Teriparatide (PTH recombinante)
A hipocalcemia grave sintomática (tetania,
convulsões): gluconato de cálcio 1-2 g (1-2
ampolas a 10%) IV em 10-20 minutos
OBS: se o magnesio estiver baxo, deve ser reposto uma vez que hipomagnesemia causa menor liberação e atuação do PTH.
81
Metabolismo da Vitamina D
As vitaminas D2 (obtida nos alimentos) ou D3 (obtida pela exposição ao SOL) possuem exatamente o mesmo metabolismo: são inicialmente hidroxiladas
no fígado em calcifediol ou 25 (OH) vitamina D, sendo, em seguida, hidroxiladas no rim em calcitriol ou 1,25 (OH)2 vitamina D. A síntese do calcitriol depende de uma enzima presente nas células tubulares do néfron proximal – a 1-α-hidroxilase (regulada pelo PTH e
pelos níveis séricos de fosfato). Esta última é
considerada a forma ativa da vitamina
82
Niveis de Calcio e Fosforo nos disturbios de PTH e Vitamina D
Como você já observou, nos distúrbios primários
do PTH, o cálcio varia de forma inversa ao fosfato, enquanto nos distúrbios primários da vitamina D, o cálcio varia juntamente com o fosfato. Confira...
• Hiperparatireoidismo primário: ↑ Ca ↓ P
• Hipoparatireoidismo primário: ↓ Ca ↑ P
• Intoxicação pela vitamina D: ↑ Ca ↑ P
• Deficiência de vitamina D: ↓ Ca ↓ P
83
Hipofosfatemia - manifestações clinicas
A hipofosfatemia grave, definida como P < 1,0 mg/dl, pode ter diversas consequências deletérias. Agudamente, o paciente pode evoluir com sinais de encefalopatia metabólica (confusão mental, convulsões, coma), fraqueza muscular generalizada (incluindo os músculos respiratórios), disfunção miocárdica, rabdomiólise (grandes aumentos da CPK), hipóxia tecidual (pela depleção do 2,3 DPG eritrocitário), acidose metabólica, hemólise e comprometimento da função leucocitária.
Cronicamente, as consequências da hipofosfatemia
moderada a grave são o raquitismo/osteomalácia
e a fraqueza muscular proximal.
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Hemianopsia bitemporal - conceito
A compressão do quiasma óptico pela expansão anterior do tumor é um dos sinais neurológicos
mais comuns. Portanto, a compressão desta estrutura leva à hemianopsia bitemporal (hemianopsia é um termo que se refere à perda de metade de um campo visual). Esses pacientes perdem, na verdade, a visão
lateral, e na anamnese podem revelar que frequentemente esbarram em portas e objetos com
a parte lateral do corpo
85
Hiperprolactinemia - causas
• As causas fisiológicas de hiperprolactinemia
cursam com prolactina < 50 mg/ml (exceto
gravidez).
• O uso de fármacos é a principal causa de
hiperprolactinemia não fisiológica. Os neurolépticos, como as fenotiazinas (ex.:clorpromazina), butirofenonas (ex.: haloperidol) e a sulpirida determinam aumento da prolactina através do bloqueio de receptores da dopamina, tal como a metoclopramida. O alfametildopa inibe a síntese de dopamina, enquanto o verapamil
bloqueia a liberação desta droga.
• Níveis de prolactina > 150-200 ng/ml sugerem
prolactinomas.
86
Prolactinoma - manifestações clinicas
As manifestações clínicas clássicas dos prolactinomas
observadas nas mulheres são amenorreia, galactorreia, presente em até 80% dos casos, infertilidade, dispareunia e perda da libido. Os homens costumam apresentar impotência, perda da libido, infertilidade, ou, se houver efeito de massa no SNC, cefaleia e defeitos visuais (hemianopsia bitemporal).
87
Prolactinoma - tratamento
A primeira opção terapêutica para os prolactinomas
(macro e micro) é a farmacoterapia com Agonistas Dopaminérgicos: Estas medicações atuam sobre os receptores D2 da dopamina nas células lactotróficas,
inibindo a síntese de prolactina e o crescimento do tumor.
- Bromocriptina – 2,5 mg 2-3x ao dia, ou 7,5 mg uma vez ao dia na forma de liberação lenta (SRO). É a droga de escolha na gravidez, pela maior experiência desta droga durante a gestação;
- Cabergolina – 0,5 a 1 mg 2-3 vezes por semana.
É a droga de escolha pela melhor eficácia, melhor perfil de efeitos colaterais e posologia mais adequada.
Em casos refratarios ao tratamento clinico pode-se optar pelo tratamento cirurgico com cirurgia transfenoidal
88
Acromegalia (tumores produtores de GH) - resumo
• A acromegalia cursa com aumento do risco
cardiovascular e com aumento do risco de
Ca colorretal.
• A acromegalia está mais associada com
MACROadenomas.
• O diagnóstico é confirmado com GH durante
TOTG > 1,0 ng/ml e IGF-1 elevado.
• O tratamento inicial é cirurgia transesfenoidal.
• O tratamento medicamentoso está indicado
nos não candidatos à cirurgia. Os análogos
da somatostatina são as drogas de escolha.
89
Critérios diagnósticos de DM (4)
1) Hemoglobina glicada (A1C) ≥ 6,5%*; OU
2) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl; OU
3) Glicemia 2h após TOTG-75 ≥ 200 mg/dl; OU
4) Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl + sintomas de
hiperglicemia (“polis”).
*Desde que o método utilizado seja aprovado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
Excetuando o critério 4, todos os demais precisam
ser confirmados numa segunda dosagem, na ausência de hiperglicemia inequívoca
90
Acantose nigricans - definição
Acantose nigricans é uma lesão cutânea hiperpigmentada e de aspecto aveludado que predomina em áreas de dobra cutânea (ex.: axilas, virilhas, pescoço).
Sua gênese provém da estimulação de queratinócitos e fibroblastos da pele (pela hiperinsulinemia, nos casos de resistência à insulina, ou pela secreção ectópica de fatores de crescimento, no caso das neoplasias).
91
Estados pré-diabéticos - 3 criterios
Estados pré-diabéticos
1) “Glicemia de Jejum Alterada” = glicemia de
jejum entre 100-125 mg/dl.
2) “Intolerância à Glicose” = glicemia 2h após o TOTG 75 entre 140-199 mg/dl.
3) Hemoglobina Glicada (A1C) entre 5,7-6,4%.
92
critérios para o emprego de metformina no “pré -diabetes” (3)
(1) IMC ≥ 35;
(2) idade < 60 anos;
(3) história de diabetes gestacional
93
Medidas preventivas recomendadas no “pré-diabetes (MEV) - 5
Medidas preventivas recomendadas no “pré-diabetes”:
1. Redução de pelo menos 7% do peso corporal.
2. Praticar, no mínimo, 150min/semana de atividade aeróbica moderada (ex.: caminhada).
3. Consultas frequentes para reforçar o alcance das metas*.
4. Metformina nos pacientes de muito alto risco.
5. Exames anuais para rastreio do DM.
* Medida comprovadamente eficaz
94
As atuais indicações de rastreio do DM tipo 2 em pacientes adultos (> 18 anos) assintomáticos são:
(1) “Sobrepeso” (IMC ≥ 25 kg/m2 em todas as raças, exceto asiáticos, onde o critério passa a ser IMC ≥ 23 kg/m2) + pelo menos um dos fatores de risco para DM tipo 2
(2) Na ausência do critério nº 1, qualquer adulto > 45 anos de idade;
(3) Crianças e adolescentes (< 18 anos) com sobrepeso ou obesidade + pelo menos um dos fatores abaixo:
- História de diabetes gestacional na gestação do paciente;
- História de DM na mãe durante a gestação do paciente;
- História familiar de DM 2 em parente de 1º ou 2º grau;
- Etnia (negro, latino, índio americano, ilhas do pacífico);
- Sinais de resistência à insulina ou presença de condições associadas a este fenótipo (ex.: hipertensão arterial, acantose nigricans, dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos, história de ter nascido “pequeno para a idade gestacional”).
95
Fatores de risco para DM tipo 2 (12)
1) Obesidade grave.
2) Sedentarismo.
3) Parente de 1º grau acometido.
4) Etnia (negros, latinos, índio americano, ilhas do pacífico).
5) História de diabetes gestacional.
6) História de doenças cardiovasculares.
7) Estados pré-diabéticos.
8) Hipertensão arterial.
9) HDL < 35 mg/dl.
10) Triglicerídeos > 250 mg/dl.
11) Síndrome dos ovários policísticos.
12) Acantose nigricans
96
Tipo do GLUT que possibilita a entrada de glicose nas celulas musculares e adiposas, é dependente de insulina
GLUT-4
97
Metas de glicemia capilar e A1C para pacientes DM tipo 1 na faixa etária pediátrica
- Antes das refeições: 90-130 mg/dl
- Antes de deitar: 90-150 mg/dl
- A1C: < 7,5%*
*A meta de A1C < 7% (igual a dos adultos) pode ser
almejada se for razoável obtê-la sem causar um
excesso de hipoglicemias.
98
Insulinoterapia - inicio do tratamento
- O início do tratamento deve ser feito com 0,3-0,5 U/kg/dia, por via Subcutânea (SC).
- A dose média adequada a um diabético tipo 1 adulto
em geral oscila entre 0,5-1,0 U/kg/dia (ex.: 60 kg: 30-60 U/dia, o equivalente à produção endógena normal de insulina).
99
Tipos de Insulina
- Ultra-rapida: Lispro, Aspart, Glulisina (pico de açao em meia hora)
- Ação Rápida: Regular (pico em duas horas, com inicio em 30 min)
- Intermediaria: NPH (pico em 4-8 h)
- Ação prolongada/basal: Glargina, Detemir, Degludec (cerca de 24 horas de ação cada uma)
100
Insulinoterapia - esquema de 2 tomadas
- recomenda-se fazer 2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1/3 na segunda tomada (noite).
- A proporção NPH/regular deve ser de 70/30% na primeira tomada e de 50/50%, na segunda tomada.
- Por exemplo, uma dose total de 30 U/dia pode ser dividida da seguinte maneira: 20 U (café da manhã) + 10U (jantar). As 20 U da manhã são divididas em 14
U de NPH e 7 U de regular; as 10 U da noite são
separadas em 5 U de NPH e 5 U de regular.
- Contagem de carboidratos: 1 U de insulina (de ação rapida) para cada 4 g de carboidratos
101
como cada glicemia capilar consegue ajudar na regulação das doses de insulina?
1- Glicemia matinal – depende da NPH do jantar da véspera;
2- Glicemia pré-almoço – depende da regular da manhã;
3- Glicemia pré-jantar – depende da NPH da manhã;
4- Glicemia antes de dormir – depende da regular da noite.
102
Como controlar o fenomeno do alvorecer (hiperglicemia matinal)?
Para controlar o fenômeno do alvorecer, deve-se
simplesmente passar a tomada de insulina NPH para antes de dormir, em vez de antes do jantar, separando-se da injeção de insulina regular, que continua sendo pré-jantar (agora três aplicações diárias)
103
Passos para o cálculo da dose de insulina bolus pré-prandial conforme contagem de carboidratos - 4 passos
- Passo 1: calcular a razão insulina/carboidrato,que traduz a quantidade de insulina capaz de metabolizar uma determinada quantidade de glicose. Esta razão é calculada pela fórmula: 500/dose diária total de insulina.
- Passo 2: calcular a dose do bolus “alimentação”
de acordo com a quantidade de carboidratos a ser ingerida na refeição.
- Passo 3: calcular a dose de bolus “corretiva”, ou seja, a dose necessária para corrigir uma possível hiperglicemia pré-refeição. A dose corretiva = glicemia atual – meta glicêmica/fator de sensibilidade. O fator de sensibilidade é definido como a quantidade de glicose sanguínea que diminuirá após duas a quatro horas de uma unidade de insulina bolus. O fator de sensibilidade é calculado pela fórmula: 1.500/dose diária total de insulina.
- Passo 4: calcular a dose total de bolus = dose bolus alimentação + dose bolus corretiva.
EX: Uma criança de dez anos de idade, portadora de DM tipo 1, com dose total diária de insulina de vinte unidades, apresenta glicemia antes do café da manhã de 175 mg/dl, e a dose total de carboidratos de seu café da manhã é de 50 g. Sua meta glicêmica é 100 mg/dl... A sua razão insulina/carboidrato será 500/20 = 25; ou seja, uma unidade de insulina cobre 25 g de carboidrato. Logo, são necessárias duas unidades de insulina para cobrir seu café da manhã (50/25 = 2). Seu fator de sensibilidade será 1.500/20 = 75; e sua dose corretiva será 175-100/75 = 1. A dose total será de três unidades (duas unidades de bolus alimentação +
uma unidade da dose corretiva).
104
principais causas de hipoglicemia no paciente diabético
- Irregularidade dietética (omissão de refeição);
- erro na dose de insulina;
- exercício físico não programado, lembrando que o exercício físico aumenta a captação de glicose pelo músculo
- A ingestão excessiva de álcool também pode ser causa de hipoglicemia, pois o álcool inibe a gliconeogênese hepática.
105
O diagnóstico de hipoglicemia é formalmente
| estabelecido pela clássica tríade de Whipple
(1) sinais e sintomas de hipoglicemia;
(2) glicemia capilar reduzida; glicemia ≤ 50 mg/dl melhor um valor de glicemia capilar menor ou igual a 70 mg/dl,
(3) melhora clínica evidente após administração
de glicose
Os sinais e sintomas da hipoglicemia começam pela fase hiperadrenérgica (tremores finos de extremidades, sudorese fria, taquicardia, palpitações e hipertensão), seguindo para a fase neuroglicopênica (dificuldade de concentração, incoordenação, ataxia, lentificação do pensamento, letargia, sonolência, coma e convulsões)
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Metas glicêmicas no DM tipo 2 Recomendações da American Diabetes Association
- Hemoglobina glicada (A1C): < 7%
- Glicemia capilar: pré-prandial 80-130 mg/dl
- Glicemia capilar: pós-prandial < 180 mg/dl
107
Sulfoniureias - mecanismo de ação, efeitos adversos, exemplo de drogas e metaboização
- estimulam diretamente a secreção basal de insulina pelas células beta pancreáticas, pelo bloqueio de canais de K+ dependentes de ATP (“canais KATP”), o que promove despolarização da célula beta e influxo de Ca2+, estímulo para a degranulação. Necessitam de células beta funcionantes para sua ação, uma vez que
estimulam apenas a liberação da insulina formada, mas não sua síntese
- O aumento da secreção de insulina pode provocar
um aumento do peso do paciente, dificultando o controle da obesidade
- glicazida (diamicron) MR 30 mg (de liberação prolongada) em uma única tomada matinal, na dose de 30-120 mg/dia; Glibenclamida (Daonil®) 2,5-20 mg VO 1 a 2x
- todas as sulfonilureias são metabolizadas pelo fígado, devendo, portanto, ser utilizadas com muito cuidado em hepatopatas.
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Glitazonas (tiazolidinedionas) - mecanismo de ação, efeitos adversos, exemplo de drogas
- São potentes sensibilizadores periféricos de insulina. Sua ação é análoga a da metformina, porém, agem muito mais no estímulo à captação de glicose pelo músculo esquelético do que no bloqueio da gliconeogênese hepática.
- O mecanismo de ação é o aumento da expressão dos receptores periféricos de insulina, secundário ao
estímulo de um fator de transcrição presente no núcleo da célula (o PPAR-gama).
- Pioglitazona (Actos®): 15-45 mg VO/dia, em uma tomada.
- O efeito adverso mais frequente é o aumento de peso em 2-3 kg, além de edema em 5% dos casos, por vezes descompensando a ICC. Logo, deve ser evitada em pacientes com ICC classe funcional III ou IV, podendo ser usada com cautela nas classes I e II. Não causa hipoglicemia.
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Inibidores da Alfa-Glicosidase - mecanismo de ação, efeitos adversos, exemplo de drogas
- Acarbose (Glucobay®): 150-300 mg VO/dia, em três tomadas (refeições).
- Tais drogas inibem a ação das enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidades presentes na borda em escova dos enterócitos, que clivam polissacarídeos complexos (como o amido) em monossacarídeos (como a glicose). com isso lentificam a absorção intestinal de glicose, fazendo reduzir a glicemia pós-prandial nos diabéticos tipo 2
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Inibidores da Dipeptil Peptidase-4 (DPP-4) - mecanismo de ação, efeitos adversos, exemplo de drogas
- agem através da inibição seletiva da DPP-4, uma enzima que inativa o GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) e o GIP (Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide). O GLP-1 também reduz a secreção do glucagon.
- São medicações bem toleradas e não causam aumento de peso ou hipoglicemia, já que estimulam a
secreção de insulina dependente de glicose. Os principais efeitos adversos são: nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia.
- Vildagliptina (Galvus®): 100 mg VO/dia, em tomada única.
- Sitagliptina (Januvia®): 100 mg VO/dia, em tomada única.
- Saxagliptina (Onglyza®): 5 mg VO/dia
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Análogos do GLP-1 - mecanismo de ação, efeitos adversos, exemplo de drogas
- O GLP-1 é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas localizadas no íleo e no cólon, que estimula a secreção de insulina de maneira glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e o débito hepático de glicose, retarda o esvaziamento gástrico, induz saciedade, reduz o apetite e propicia perda ponderal; ou seja, é uma droga muito benéfica no
tratamento do DM tipo 2.
- O principal efeito adverso dos análogos do GLP-1 é a náusea (30 a 50% dos pacientes), sendo que em 5% dos casos é a causa de interrupção do tratamento. Diarreia e vômitos também podem acontecer. Um efeito adverso temido é a pancreatite aguda.
- Exenatide (Byetta®): 5 µg duas vezes ao dia SC, com aumento posterior para 10 µg duas vezes ao dia SC.
- Liraglutide (Victoza®): 1,2 a 1,8 mg SC uma vez ao dia.
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Inibidores do SGLT-2 - mecanismo de ação, efeitos adversos, exemplo de drogas
- Drogas dessa classe bloqueiam o canal (cotransportador de sódio e glicose) presente na membrana apical das células do túbulo proximal do néfron responsavel pela reabsorção de cerca de 90% da carga de glicose filtrada , aumentando a perda urinária de glicose.
- A pressão arterial também é reduzida com seu uso (provavelmente pelo efeito natriurético associado), o que acarreta REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE
CARDIOVASCULAR (junto com o liraglutide)
- Seus principais efeitos colaterais são o aumento na incidência de infecção urinária e candidíase vulvovaginal.
- Dapagliflozina (Farxiga®): 10 mg VO/dia, em tomada única.
Canagliflozina (Invokana®): 100-300 mg VO/dia, em tomada única.
Empagliflozina (Jardiance®): 10-25 mg VO/dia, em tomada única.
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Insulinoterapia no DM tipo 2 – indicações (5)
1- Falência terapêutica aos antidiabéticos orais, mesmo quando em terapia combinada.
2- Hiperglicemia > 300 mg/dl na primeira consulta, pelo menos nas fases iniciais, especialmente naqueles com história de perda ponderal, cetonúria ou cetonemia (alguns desses pacientes são diabéticos tipo 1 de início tardio e forma branda: LADA).
3- Emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes.
4- Durante a gestação, quando os antidiabéticos orais são contraindicados.
5- Em situações de estresse agudo (cirurgia, infecções graves, AVE, IAM etc.).
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Insulinoterapia no DM tipo 2 - como iniciar
No caso da NPH, utiliza-se uma aplicação noturna, antes de dormir, começando com 10 U SC (0,1-0,2 U/kg), no intuito de inibir a produção hepática de glicose na madrugada e início da manhã (fenômeno do alvorecer); isso facilita a ação dos antidiabéticos orais durante o dia (BID: bed time insulin, day time oral drugs)
- insulina glargina ou detemir, podemos administrar a dose pela manhã, já que esta insulina garante insulinemia satisfatória por 24h, sem apresentar pico plasmático
- A insulinização não significa suspensão do uso de sensibilizadores da insulina (ex.: metformina), uma vez que a insulina isoladamente não consegue se sobrepor ao estado de resistência a sua ação. Em geral, são suspensas as sulfonilureias e as glinidas quando se utilizam esquemas de insulinização com múltiplas doses
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Alvos lipídicos para os diabéticos
Alvos lipídicos para os diabéticos
- LDL-c < 100 mg/dl*.
- HDL-c > 45 mg/dl**.
- Triglicerídeos < 150 mg/dl.
*Pacientes com doença cardiovascular estabelecida
têm como alvo um LDL < 70 mg/dl.
**Segundo a ADA, o HDL-c em homens deve ser
> 40 mg/dl e em mulheres > 50 mg/dl.
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As indicações para o uso de estatinas em pacientes
| diabéticos, segundo a ADA, são:
As indicações para o uso de estatinas em pacientes
diabéticos, segundo a ADA, são:
(1) Pacientes de qualquer idade com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida;
(2) Pacientes com < 40 anos de idade que possuam
pelo menos um fator de risco adicional para doença cardiovascular aterosclerótica*;
(3) Pacientes com > 40 anos de idade (com ou sem fatores de risco adicionais).
* Principais fatores de risco adicionais para DCV aterosclerótica: LDL ≥ 100 mg/dl, HAS, tabagismo, albuminúria, história familiar de DCV prematura.
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Uso de AAS para prevenção primária de DCV em diabéticos - indicações
Para prevenção primária, indica-se o AAS em pacientes DM tipo 1 ou 2 com idade maior ou igual a 50 anos (homens e mulheres) que apresentam pelo menos um fator de risco adicional para DCV aterosclerótica
(história familiar de DCV prematura, tabagismo,
hipertensão, dislipidemia, albuminúria).
Quando o paciente tem < 50 anos, mas possui múltiplos fatores de risco, recomenda-se considerar o uso de AAS como estratégia de prevenção primária, individualizando o tratamento
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Criterios diagnósticos de sindrome metabolica na presença de três ou mais dos seguintes: (ao total sao 5 fatores)
- Obesidade central: Cintura > 102 cm (homens) e > 88 cm (mulheres).
- Hipertrigliceridemia: TG ≥ 150 mg/dl.
- HDL baixo: HDL < 40 mg/dl (homens) e < 50 mg/dl (mulheres).
- Hipertensão arterial: PA ≥ 130/85 mmHg ou tratamento anti-hipertensivo.
- Glicemia de jejum alterada: Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl ou diagnóstico prévio de DM.
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3 formas (causas) de amaurose na retinopatia diabética proliferativa, tratamento
três formas de amaurose na RD proliferativa:
- descolamento retiniano,
- hemorragia vítrea
- glaucoma agudo.
A presença de retinopatia diabética proliferativa
sempre indica o tratamento específico, que deve
ser feito com fotocoagulação com laser panretiniana
A vitrectomia está indicada para os pacientes com hemorragia vítrea e/ou descolamento de retina, podendo ser também indicada na presença de neovascularização muito intensa mesmo na ausência de hemorragia vítrea.
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Microalbuminuria - definição, valores de referência
Pequena quantidade de albumina eliminada na urina
Microalbuminuria ocorre na presença de 30-300 mg de albumina na urina de 24 horas é conhecido como nefropatia incipiente
Em amostra de parcial de urina, a relação albumina/creatinina > 30 mcg/mg
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Uso de IECA na presença de nefropatia diabética - indicações
Os IECA estão indicados em todos os pacientes diabéticos com microalbuminuria ou proteinúria mesmo na ausência de HAS!
BRA pode ser opção no caso de intolerância de IECA
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Tratamento da neuropatia diabética
Não medicamentoso: cuidados com o pé para evitar mínimas lesões, inspeção diária, inspeção em consultas
Medicamentosa:
1) triciclicos: amitriptilina 25-200 mg VO à noite
2) anticonvulsivantes: gabapentina (900-3600 mg/dia); pré-gabalina (300-600 mg/dia)
3) duais: duloxetina (60-120 mg/dia)
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3 achados clínicos característicos da cetoacidose diabética
- hiperglicemia
- cetonemia
- acidose metabólica com anion gap elevado
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Cetoacidose diabética - tratamento
- reposição violência vigorosa: 1000 mL SF na primeira hora, após primeira hora 4-14 mL/kg/h (200-800 mL/h. Quando a glicemia for 250, deve ser feito SF 0,45% e SG 5% (150-250 ml/h)
- insulinoterapia (nunca iniciar antes da reposição volemica) dose de ataque 0,1 a 0,15 U/kg, seguida de infusão continua 0,1/kg/h. Não baixar mais que 100 mg/dl/h devido ao risco de hipoglicemia e edema cerebral. Na presença de hipocalemia a insulina não deve ser iniciada!
Quando glicemia for 200-250 mg/dl passa insulina para 0,02-0,05 U/kg/h
- acompanhar cetonemia pelo cálculo do anion gap (a cada duas horas)
- resolução do CAD: pH>7,3; bicarbonato >18 e glicemia <200. Quando isso ocorre, pode liberar dieta e fazer insulina SC conforme glicemia capilar
125
Reposição de potássio na CAD
- se K < 3,3 - reposição com 40 meq de K (30 mL de KCl 10%)
- entre 3,3 e 5,0 - 20 a 30 meq de K no SF
- se acima de 5 - não administrar K inicialmente, mas checar em 2 horas
126
Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico - definição
É uma das formas de descompensação do DM 2 geralmente em idosos, ocorre devido a hiperglicemia e baixa ingesta de líquidos, geralmente desencadeada por infecções
