Hematologia Flashcards
Anemia - definição
Termo que define clinicamente a existência de um estado de queda da hemoglobina no sangue, não é uma doença e sim um sinal de que existe uma doença
Eritropoetina - onde é produzida e qual estimulo leva sua produção
Produzida no parenquima renal (células tubulares próximas) em resposta a hipoxia tecidual. Estimula progenitores eritroides a formar eritroblastos na medula óssea
Tipos de hemoglobina e sua composição
- hemoglobina A1: 97% duas cadeias alfa e duas beta
- hemoglobina A2: 2% duas alfa e duas delta
- hemoglobina F: 1% duas alfa e duas gama
Valores normais de hemoglobina e hematócrito
- Hb:
Mulheres: 12-15 g/dL
Homens: 13,5-17 g/dL - Ht
Mulheres: 36-44%
Homens: 39-50
Obs: hematócrito = 3 vezes a hemoglobina
Manifestações clínicas “a síndrome anêmica”
Dispneia aos esforços, palpitações, taquicardia, intolerância ao esforço, Cansaço evidente, indisposição (astenia), tontura postural, cefaleia, decompensacao de doenças cardiovasculares (ICC, Angina), de compensação de doenças cérebro vasculares, e de doenças cardiorrespiratórias
Mecanismos que amenizam a hipoxia tecidual decorrente da anemia (2)
- aumento do Débito cardíaco
- aumento de 2,3 DPG (gicose difosfato) na hemácia, este metabólito reduz a afinidade da hb pelo O2, facilitando a extração de 02 pelos tecidos
Anemia microcitica e hipocromica - definição e causas (5)
Microcitose: VCM < 80 fL
Hipocromia: HCM < 28 pg e/ou CHCM < 32
Causas: anemia ferropriva, talassemia, anemia de doença crônica de longa duração, anemia sideroblastica e anemia do hipertireoidismo
Anemia macrocitica - definição e causas (7)
Anemia com VCM > 100 fL
Causas: síndromes mielodisplasicas, anemia aplasica, etilismo, drogas tipo AZT e MTX, anemia da hepatopatia crônica, anemia do hipotireoidismo, anemias hemolíticas, anemia da hemorragia aguda
Reticulocitose indica quais grupos de anemia? Tipos de anemia diferenciada pela contagem de reticulócitos?
1) anemias hemoliticas
2) anemia por hemorragia aguda
- hipoproliferativa: carenciais ou distúrbios medulares
- hiperproliferativa: hemolítica ou sangramento agudo
Sintomas da anemia ferropriva
- astenia (fadiga, indisposição física), insônia, palpitações, cefaleia;
- Em pacientes previamente coronariopatas, cardiopatas, pneumopatas ou cerebrovasculopatas, a anemia pode desencadear, respectivamente, angina pectoris, insuficiência cardíaca, dispneia e rebaixamento da consciência
- exame clínico: revela palidez cutaneomucosa e sopro sistólico de “hiperfluxo”. Hemorragias retinianas podem
ser detectadas em presença de anemia grave.
Sinais e sintomas da ferropenia (independentes da anemia)
- glossite (ardência e língua despapilada)
- queilite angular (lesão nos ângulos da boca)
- Unhas quebradiças e coiloníquia (unhas em colher)
- esplenomegalia (15% dos casos), em pequena monta
- perversão do apetite
Laboratoriais da Anemia Ferropriva (hemograma)
- hemoglobina varia entre 4-11 g/ dl (média: 8 g/dl);
- o VCM varia entre 53-93fL (média: 74fL);
- o CHCM, entre 22-31 g/dl(média: 28 g/dl);
- trombocitose (plaquetas entre 500/600 mil)
- reticulocitos normal (anemia hipoproliferativa)
Obs: pode ocorrer concomitantemente deficiencia de vitamina B12 o q gera uma anemia megalobastica, associada a anemia ferropriva, o VCM varia em qual carencia for mais pronunciada, nesse caso o RDW vai estar bastante elevado
Laboratoriais da Anemia Ferropriva (fe serico, ferritina, TIBC, saturação de transferrina)
- Fe serico: Encontra-se baixo na anemia ferropriva (geralmente < 30 mg/dl);
- Ferritina serica: primeiro parametro que se altera na anemia ferropriva - Níveis abaixo de 15 ng/ml são típicos da anemia ferropriva, enquanto valores acima de 60 ng/ml praticamente afastam este diagnóstico.
- TIBC: encontra-se elevado, acima de 360 mg/dl e
quase sempre acima de 400 mg/dl, em função de um aumento na produção de transferrina pelo fígado, em resposta à carência de ferro. - saturação da transferrina (Fe/TIBC), como o próprio nome diz, espelha a porcentagem de receptores de ferro em todas as moléculas de transferrina circulante que se encontram saturados. O valor normal da saturação está em torno de 30-40%. Valores abaixo de 15% são consistentes com o diagnóstico de anemia ferropriva!
Qual é o exame “padrão-ouro” para o diagnóstico de anemia ferropriva? Qual achado confirma seu diagnóstico?
- Aspirado/biópsia de medula óssea e coloração para ferro com o corante azul da Prússia.
- Ausência de ferro nos macrófagos e eritroblastos da medula.
Tratamento anemia ferropriva (oral) - composto, posologia, e duração
A dose recomendada para a correção da anemia ferropriva é de 60 mg de ferro elementar (o que equivale a 300 mg de sulfato ferroso) 3/4 x dia
- estômago vazio, 1-2h antes das refeições, de preferência associado à vitamina C ou ao suco de laranja.o sulfato ferroso só deve ser dado junto com a comida em caso de intolerância gástrica
- Em crianças, a dose deve ser 5 mg/kg/ dia (3-6 mg/kg/dia) de ferro elementar, dividido em três tomadas.
A reposição de ferro deve durar 3-6 meses após a normalização do hematócrito (total de 6-12 meses), no intuito de reabastecer os estoques corporais desse
elemento. O controle pode ser feito com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50 ng/ml
Quais são as indicações de ferro parenteral?
(1) síndromes de má absorção duodenojejunais, como
a doença celíaca;
(2) intolerância às preparações orais;
(3) anemia ferropriva refratária à terapia oral, apesar da adesão terapêutica;
(4) necessidade de reposição imediata dos estoques de ferro, quando utilizamos, por exemplo, a eritropoietina recombinante humana em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico.
Anemia por doença crônica - definição
o estado anêmico moderado (queda de 5-15 pontos
no Ht ou 2-5 pontos na Hb) que frequentemente se desenvolve nos pacientes que apresentam condições inflamatórias (como infecções e doenças reumatológicas) ou neoplásicas, sempre quando estas se fazem presentes por um período superior a 20-60 dias
Laboratoriais da anemia por doença cronica - hemograma
ferro sérico baixo associado à ferritina sérica normal ou alta, saturação da transferrina fica reduzida. normocítica-normocrômica. O índice de produção reticulocitária encontra-se normal.
(1) ferro sérico baixo (< 50 mg/dl) e ferritina sérica
normal ou alta (situando-se entre 50-500 ng/ml)
– essa combinação caracteriza a doença;
(2) TIBC normal ou baixo (< 300 mg/dl);
(3) saturação de transferrina levemente baixa (10-20%)
Tratamento da anemia de doença cronica
é realizado o tto da doença de base, se mesmo assim anemia for refrataria e grave, podemos fazer reposição com eritropoetina recombinante e reposição de fe parenteral
Tratamento da anemia da Insuficiencia Renal Cronica
- eritropoetina recombinante por via SC ou IV, na dose
de 80-120 U/kg 3x por semana, a partir do momento em que os níveis de hemoglobina caírem abaixo de 10 g/dl - O objetivo é manter a hemoglobina em torno de 11 g/dl (entre 10-12g/dl), o que equivale a um hematócrito de 33% (entre 30-36%).
- Esquema de reposição de Fe: Iniciar se St transf ≤ 20% ou ferritina ≤ 200 ng/ml. Objetivo: atingir St transf entre 30-50% e ferritina entre 200-500 ng/ml. Ferro IV 1.000 mg, divididos em dez aplicações em sessões
consecutivas de HD. - Esquema de manutenção de Fe: Objetivo: manter St transf entre 30-50% e ferritina entre 200-500 ng/ml.
Interromper se St transf > 50% ou ferritina > 500 ng/ml.
Ferro IV 25-100 mg 1x/semana
Causas de anemia megalobastica
- uma anemia megaloblástica deve ser atribuída à carência de vitamina B12 (cianocobalamina) e/ou ácido fólico (folato), importantes cofatores para a síntese de DNA.
- Outras condições que podem causar esse distúrbio são o uso de medicamentos que bloqueiam a síntese de DNA (antagonistas de purinas e pirimidinas – p. ex.: certos quimioterápicos e imunossupressores) ou que interferem no metabolismo do ácido fólico (metotrexato, anticonvulsivantes).
Existe uma interdependência do metabolismo do ácido fólico e da cobalamina, uma vez que a vitamina B12 é necessária para a manutenção do folato no meio intracelular (conversão do monoglutamato metiltetraidrofolato em poliglutamato tetraidrofolato).
Por que na anemia megaloblástica temos hemácias
aumentadas de tamanho?
Na anemia megaloblástica temos uma alteração da síntese do DNA. Com isso, o núcleo da célula amadurece de forma lenta, e a divisão celular se dá mais tardiamente. Entretanto, o citoplasma não sofre
alterações e “cresce” à espera da divisão celular, que não vem.
Fator intrinseco - como atua e onde é produzido?
Cerca de 99% da absorção da vitamina B12 só se dá
ligada ao FI (fator intrinseco - que é produzido pelas celulas parietais do fundo e corpo gastricos)
Vitamina B12 - como atua no metabolismo, auxiliando a formação do DNA
a deficiência de B12 impede a formação de THF (tetraidrofolato) a partir do MTHF (metiltetraidrofolato),
logo, reduz a forma ativa, intracelular, do folato. Em outras palavras: a deficiência de B12 provoca um “estado de deficiência celular de folato”, pois é utilizada como cofator da enzima metionina sintase (que transforma MTHF em THF).
Na reação da metionina sintase, o grupamento metil do MTHF é transferido para a homocisteína (um aminoácido), formando a metionina. Por isso, tanto na deficiência de folato, como na deficiência de cobalamina, esta reação fica prejudicada, aumentando os níveis celulares e plasmáticos de homocisteína. A hiper-homocisteinemia é lesiva ao endotélio, podendo
aumentar o risco de aterosclerose.
Causas de anemia megaloblastica - devido a deficiencia de B12
1- Ingesta Inadequada (raro);
2- Má absorção:
2.1- Prejuízo da Liberação da Vitamina do Alimento:
Acloridria e Gastrectomia parcial;
2.2- Produção Inadequada de Fator Intrínseco: Anemia perniciosa, Gastrectomia total, Ausência congênita do fator intrínseco;
2.3- Desordens do Íleo Terminal: Ressecção intestinal,
Ileíte regional (doença de Crohn), Outras ileopatias, Má absorção seletiva de Cobalamina (doença de Imerslund);
2.4 - Competição pela Cobalamina: Síndrome de alça cega – hiperproliferação bacteriana Diphyllobothrium latum (“verme do peixe”);
2.5 - Drogas: Colchicina, Ácido paraminossalicílico, Neomicina
3- Outras Causas:
- 1 - Deficiência de Transcobalamina II
- 2 - Exposição ao Óxido Nitroso
- 3 - Defeitos Enzimáticos
Causas de anemia megaloblastica - devido a deficiencia de FOLATO
1- Ingesta Inadequada (alcoólatras, anorexia nervosa)
2- Aumento das Necessidades:
- 1 - Gravidez
- 2 - Hemólise
- 3 - Malignidade
- 4 - Doenças exfoliativas crônicas da pele
- 5 - Hemodiálise
3- Má absorção 3.1 - Espru tropical 3.2 - Doença celíaca 3.3 - Drogas: Fenitoína, Barbitúricos 4- Prejuízo no Metabolismo 4.1 - Inibidores da diidrofolato redutase: Metotrexato, Pirimetamina, Pentamidina, Trimetoprim 4.2 - Álcool 4.3 - Deficiências enzimáticas (raras)
Qual é a principal causa de deficiência de B12 em nosso meio?
Anemia perniciosa
Qual é a principal causa de deficiência de Folato?
Alcoolismo
Manifestações clinicas da deficiencia da vitamina B12
- queixas referentes à anemia, como palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade;
- diarreia e perda ponderal, ambos decorrentes de má absorção;
- glossite e queilite angular,
- Manifestações Neurológicas
Manifestações Neurológicas da deficiencia de B12
- Manifestações Neurológicas: Estas podem ocorrer com o hemograma absolutamente normal e somente com a vitamina B12 sérica baixa:
1) parestesia em extremidades (alteração mais precoce) decorrente de uma polineuropatia;
(2) diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória);
(3) desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg, refletindo a perda da propriocepção inconsciente nos membros inferiores;
(4) fraqueza e espasticidade nos membros inferiores,
com sinal de Babinski, hiperreflexia profunda, refletindo uma síndrome piramidal nos membros inferiores;
(5) deficits cognitivos, demência e psicoses.
anemia perniciosa - definição, epidemiologia
A anemia perniciosa é uma doença caracterizada pelo desenvolvimento de autoanticorpos que atacam as células do corpo e fundo gástricos (células parietais), reduzindo tanto a produção de ácido e pepsina quanto de Fator Intrínseco. O resultado é o desenvolvimento de hipocloridria e anemia megaloblástica por má
absorção de B12. Causa mais comum de deficiencia de B12.
- 45-65 anos, sendo rara antes dos 30 anos. É ligeiramente mais comum em mulheres (1.6:1). A anemia perniciosa é fator de risco para o adenocarcinoma gástrico.
Niveis sericos de B12
Níveis normais de vitamina B12 encontram-se entre 200 e 900 pg/ml. Uma B12 sérica acima de 300 pg/ml torna improvável o diagnóstico de carência da vitamina, enquanto que uma dosagem abaixo de 200 pg/ml praticamente o confirma. Entre 200- 300 pg/ml (normal baixa) é a faixa de incerteza.
OBAS: O ácido metilmalônico encontra-se elevado
apenas na deficiência de cobalamina. A homocisteína (n = 5-14 nmol/L) tem seus valores elevados tanto na deficiência de cobalamina quanto na de folato
Niveis sericos de FOLATO
O folato sérico apresenta níveis de 2,5 a 20 ng/ml. Um folato sérico abaixo de 2 ng/ml torna provável o diagnóstico de carência de folato, enquanto que acima de 4 ng/ml, em termos práticos, exclui este diagnóstico.
Reposição de vitamina b12
- dose intramuscular de cianocobalamina 1.000 μg (1.000 unidades), inicialmente uma vez ao dia durante sete dias, seguida da mesma dose uma vez por semana por quatro semanas, e daí em diante uma dose mensal para o resto da vida do paciente.
Reposição de Folato
- deficiência de folato é tratada com terapia de
reposição, na dose usual de 1-5 mg/dia por via oral. Se o problema estiver na absorção, doses de até 15 mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a necessidade do folato parenteral. A duração da terapia depende do grau de deficiência. A dieta deve ser corrigida, para que não haja recidiva do quadro carencial após o fim do tratamento.
Como devemos acompanhar a resposta à terapia de reposição com vitamina B12?
Através da contagem de reticulócitos. Ela começa a subir por volta do 4º ou 5º dia após o início da terapia e atinge um pico no 7º dia.
