RETINOPATIA DM Flashcards
GENERAL
Es una de las causas mas frecuentes de ceguera en países industrializados. (1 de 3)
Oftalmopatía diabética = alteraciones oculares que desde la córnea hasta el nervio óptico y retina, incluyendo trastornos de los músculos extraoculares.
El 25% de los diabéticos evoluciona a formas graves de retinopatía diabética proliferativa. Se relaciona con la duración o el tiempo de evolución de la DM.
Las formas graves y peligrosas de retinopatía proliferativa:
Después de 15 años de evolución en DM1.
A los 20 años de evolución en DM 2
La RD proliferativa causa más frecuente de pérdida visual grave en el px con DM; y el edema macular diabético causa mas frecuente de disminución de la agudeza visual. El edema crónico produce quistes maculares.
FISIOPATO
Microangiopatía progresiva, x alteraciones metabólicas y bioquímicas, y a su vez, producto de la incapacidad en la utilización y transporte transcelular de la glucosa por las vías metabólicas normales, esto activa otras vías metabólicas alternas, con producción de metabolitos como polialcoholes (sorbitol) que causa alteraciones osmóticas e hipóxicas tisulares q generan trastornos de hipoperfusión tisular y anormalidades de la permeabilidad vascular y capilar con múltiples manifestaciones clínicas.
Alt. Bioquím. del ciclo de la glucosa + hipoxia tisular = engrosamiento de la MB y pérdida de pericitos endoteliales de la microcirculación retiniana = cierres capilares retinianos extensos (zonas no perfundidas de retina) con microinfartos retinianos y cortocircuitos arteriovenosos + neoformación de vasos (anormales) para compensar hipoxia. Posteriormente se forman hemorragias vítreas luego membranas intravitreas y vitreorretinas acaba en desprendimiento de la retina.
Cuando los vasos de la neoformación rebasan los límites de la retina se producen proliferaciones extrarretinianas que dan lugar a las formas proliferativas de retinopatía diabética.
La ceguera final puede ser por:
Formación del factor angiógeno liberado por la retina hipoxia causa cambios retinianos.
Catarata. Neovascularización del iris (rubeosis iridis).
Glaucoma neovascular
RPD NO PROLIFERATIVA O INICIAL
Al principio aumento en la permeabilidad vascular retiniana, Acumulación de líquidos en la retina. Buena Agudeza visual y pronóstico favorable siempre q no exista una participación macular significativa.
Se observan:
-Microaneurismas = dilataciones puntiformes o saculares de los capilares y se observan como lesiones rojas puntiformes. Son las lesiones más tempranamente visibles. No tienen la integridad normal del endotelio vascular y son permeables a líquidos, proteínas y fluoresceína. Su vida media es de meses y no requieren de tratamiento a menos que causen edema macular importante.
-Hemorragias = su aspecto depende de su localización. Dentro de la retina si provienen de microaneurismas o de capilares anormales y se sitúan en el parénquima (capas medias de la retina) con forma de una “mancha roja puntiforme”. Si las hemorragias se originan en los grandes vasos retinianos que son localización más superficial en la retina tendrán forma de “flama”; por seguir la distribución de la capa de fibras nerviosas o axónicas de la retina.
-Exudados duros y exudados blandos o algodonosos se presentan en las formas más avanzadas de RD. Indican filtración lipoproteica crónica proveniente de microaneurismas y capilares filtrantes.
Exudados blandos: se observan como áreas de engrosamiento retiniano hipóxico que toman un aspecto algodonoso.
Exudados duros: se observan con el oftalmoscopio como manchas amarillas.
Es de mal pronóstico encontrar edema macular diabético por disminucion de la agudeza visual.
RPD PREPRO Y PROLIFERATIVA
Congestión y alteraciones venosas = tortuosidad, congestión y alteraciones en el calibre, trayecto y forma de las VENAS retinianas (signos tempranos de la RD preproliferativa)
Exudados algodonosos = pequeñas manchas o lesiones blancas a nivel de la retina superficial (no son exudados sino microinfartos retinianos), se les llama seudoexudados. Aparecen adyacentes a las zonas de cierre capilar (zonas de retina no perfundida). La oclusión de capilares o arteriolas precapilares en la capa de fibras nerviosas lleva a la interrupción del flujo axónico con el subsecuente daño visual.
Anormalidades arteriolares = proliferación endotelial en la luz de las arteriolas retinianas que se manifiestan como líneas blancas y opacas en el fondo de ojo.
Cuando es un RD proliferativa como tal los cambios en la microcirculación son más graves; se produce circulación colateral intrarretiniana tanto en la superficial como en la profunda (inicia neoformacion de vasos)
RPD PROLIFERATIVA CON TRACCION
Neovascularización retiniana lesion mas graves de la RD proliferativa y aparece por la hipoxia retiniana por liberación de una sustancia vasoproliferativa o factor de angiogénesis. Disminucion en la producción de inhibidores de la proliferación vascular que produce el vítreo.
Aparecen en el polo superior del ojo. Hay tejido fibroso que acompaña a la neovascularización y proviene de las células gliales de la retina y de los elementos mesenquimatosos producto de la filtración y alteraciones vasculares hemorrágicas y exudativas.
La proliferación produce desde tracción tangencial con distorsión de la mácula hasta desprendimiento de la misma.
CLASIFICACION
SEGÚN el estudio DRS (diabetic retinopathy study); ETDRS (early treatment retinopathy study)y DRVS (diabetic retinopathy vitrectomy study)
G-1
RD mínima y no proliferativa
Es el grado mas incipiente de la RD.
En el fondo de ojo (FO) se observan escasos microaneurismas y algunas hemorragias puntiformes.
La visión no esta alterada y solo se recomienda observación periódica.
Revisión anual
G-2
RD no proliferativa sin edema macular
En el FO se observa un mayor grado de microaneurismas, hemorragias puntiformes o algunas hemorragias en flama fuera del área macular.
Pueden observarse exudados duros.
La agudeza visual no esta alterada.
Revisión cada seis meses.
G-3
RD no proliferativa con edema macular que no es clinicamente significativo
FO es parecido al anterior.
Los microaneurismas y las hemorragias puntiformes pueden estar más cerca del área macular.
Puede haber grados pequeños de edema macular manifestado por engrosamiento de esta región retiniana.
La visión no esta alterada o está ligeramente disminuida.
Revisión cada 4 a 6 meses.
G-4
RD no proliferativa con edema macular clíniacmente significativo.
FO microaneurismas, hemorragias y exudados blandos y duros en diferentes zonas de la retina.
Engrosamientos localizados de la retina macular mayores de una diametro de la papila óptica.
El edema es significativo por uan pérdida progresiva de la visión del ojo afectado.
Se realiza fotocoagulación.
Revisión cada 3 meses.
G-5
RD grave no proliferativa (fase preproliferativa).
Tiene una grado mayor de edema macular.
Las hemorragias intrarretinianas se hacen mas frecuentes y confluentes en algunas zonas.
Hay anormalidades vasculares retinianas, las venas se ven engrosadas y hay grados variables de estasis vascular.
Los exudados algodonosos son de mayor extensión.
Revisión cada 3 meses.
Se realizara fotocoagulación.
G-6
RD proliferativa de bajo riesgo.
Áreas selectivas de hipoperfusión.
Grados pequeños de proliferación vascular (pueden sangrar)
Hipoxia importante.
G-7
RD proliferativa de bajo riesgo con edema macular.
Px con estadios 4 y 5 y con zonas de proliferación que aparecen en el grado 6
Presentan edema macular y pérdida de la visión.
Tratamiento selectivo con láser de la región macular.
G-8
RD proliferativa de alto riesgo.
Son los estadios anteriores + proliferación vascular de la papila óptica mayores de uan cuarta parte de la superficie de la papila.
En px con hemorragias vítreas o prerretinainas.
Se realiza fotocoagulación
G-9
RD de alto riesgo no susceptible de fotocoagulación
px con hemorragias masivas en el vítreo.
Se realiza una vitrectomía.
Necesitan tx quirúrgico para recobrar algo de visión.
