REGISTROS MÉDICO Flashcards
POR QUE REGISTRAR?
- registro adequado no prontuário: contribui para longitudinalidade e coordenação do cuidado e partilha de informações com o restante da equipe
- documentos para PCt com informação clara: melhor atendimento do pct sobre plano traçado e importância administrativa ( atestado de saúde e outros)
- esfera judiciária : proteção para profissional e para pct
REGISTRO CLINICO ORIENTADO POR PROBLEMAS
Método SOAP:
- Subjetivo = info trazida pelo pct e mc
- objetivo = info coletada na consulta ( EF, exames)
- avaliação= definir os problemas com impressão diagnóstica e construção de lista de problemas
- plano= plano terapêutico, plano dx, plano de seguimento, plano de educação em saúde ( exames solicitados, tto, encaminhamento)= pactuação de condutas
SOAP NO ESUS APS ( AVALIAÇÃO)
Pode usar o CID10 ou CIAP2 ( esse e mais útil em APS, pq inclui problemas indefinidos)
SOAP NO ESUS APS- PLANO
Registro dos planos pactuado
Crianção dos doc necessários para o plano
TIPOS DE RECEITA MÉDICA EXISTENTE NO BRASIL
Receita simples
Receita de controle especial
Receita tipo A ( amarela)
Receita tipo B1 e V2 ( azul)
COMO FUNCIONA A VALIDADE DAS RECEITAS SIMPLES
- Valida por 30 dias
- Pode ser válido por 6m em caso de receita de uso contínuo.
- válido por 10 dias as de antibióticos e são em 2 vias.
RECEITA CONTROLE ESPECIAL OU C , QUAL A VALIDADE E COMO FUNCIONA A SUA EMISSÃO?
- Válido por 30 dias
- emitir em 2 vias sempre
- a quantidade permitida e 5 ampola se injetável e quantidade correspondente a 60 dias de tto.
- pode prescrever no máximo 3 substâncias ou medicamentos
- exemplo: anticonvulsivante, antidepressivo.
RECEITA CONTROLE AZUL OU B, QUAL A VALIDADE E COMO FUNCIONA A SUA EMISSÃO?
-B1(psicotrópicos) : vale por 30 dias, após data de prescrição ( benzodiazepínicos)
- B2 ( anorexigenos) 30 dias após prescrição e 30 dias de tratamento ( sibutramina) e MT pouco usado na APS
- válido apenas no estado.
RECEITA CONTROLE AMARELO OU A. QUAL A VALIDADE E COMO FUNCIONA A SUA EMISSÃO?
- Tem 30 dias de validade após prescrição ( todo Brasil)
- e usado na APS para prescrição de opióides fortes em PCt com cuidado paliativo
- e usado em medicamentos com alto poder de dependência
- morfina, fentanil,oxicodona, metilfenidato.
CÓDIGO DE ETICA MEDICA REFERENTE A RECEITAS MEDICAS?
Art11. E VEDADO AO MEDICO Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem devida identificação do seu número CRM ou RMS bem com assinar em branco folhas de receituário, atestado, laudos ou quaisquer outros documentos médicos.
TIPOS DE ATESTADOS MEDICOS
- declaração de óbito DO
- Atestado por doença
- atestado para repouso a gestante (120) dias
- atestado para acidente de trabalho
- atestado para fins de interdição
- atestado de aptidão física
- atestado de sanidade física e mental
- atestado para amamentação
- atestado de comparecimento
LEI SOBRE ATESTADO MEDICO CFM n° 16582002 ART 1°
ART 1° o atestado médico e parte integrante do ato médico, sendo seu fornecimento direito inalienável do pct, não podemos importarem qualquer majoração de honorário
LEI SOBRE ATESTADO MEDICO CFM n° 16582002 ART 2°
Ao fornecer atestado, deverá o médico registrar em ficha própria ou prontuário médico os dados dos exames e tto. Realizados de maneira que possa atender as pesquisas de informações dos médicos peritos das empresas ou dos órgãos públicos da previdência social e da justiça
LEI SOBRE ATESTADO MEDICO CFM n° 16582002 ART 5°
Os médicos somente podem fornecer atestados com o diagnóstico codificado ou não quando por justa causa, exercício de dever legal, solicitação do próprio PCt ou de seu representante legal
LEI SOBRE ATESTADO MEDICO CFM n° 16582002 parágrafo unico
No caso de solicitação de colocação de diagnóstico, codificado ou não , ser feita pelo próprio PCt ou seu representante legal, está concordância deverá ser expressa no atestado
COMO FUNCIONA O AFASTAMENTO POR DOENÇA
até 15 dias o empregador e responsável por manter o pagamento do salário
Mais de 15 dias e afastamento pelo INSS que agenda perícia e se responsabiliza por definir a aptidão do trabalhador para retorno ao trabalho
COMO FUNCIONA O ENCAMINHAMENTO?
E um documento de comunicação entre APS e os demais redes da saúde
Deve ter informação suficiente para que entenda o motivo do encaminhamento, a história do pct e o que o médico de referência espera do outro profissional
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO -CAT
- o preenchimento e de responsabilidade do empregador, caso não preencha, deve ser preenchido por médico assistente
- não e obrigatório o afastamento do trabalho
- estabilidade de 12 meses
- e de caráter epidemiológica, social e trabalhista
LEI SOBRE DECLARAÇÃO DE ÓBITO -DO
E VEDADO ao médico
art 83. Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao pct, salvo no último caso de necropsia e verificação médico legal.
Art 84. Deixar de atestar óbito de pct ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indício de morte violenta.
QUANTAS VIAS E COMO SÃO AS VIAS DE DO
1°via = branca= encaminhada a secretária municipal de saúde ou secretária de Estado de saúde do distrito federal.
2° = amarela= entrega para a família ou representante para eles obter a certidão de óbito junto ao cartório de registro civil
3° via= rosa= encaminhada a secretária municipal da saúde ou secretária de Estado de saúde do distrito federal
QUAIS SÃO AS RESPONSABILIDADES ETICA E JURÍDICA DO MEDICO
- preencher os dados de identificação com base nos documentos do falecido. Na ausência de documento, caberá a autoridade policial proceder o reconhecimento do cadáver.
- registrar os dados da DO sempre legível e sem abreviação ou rasura
- registrar a causa da morte apenas um diagnóstico por linha e o tempo aproximado entre o início da doença e a morte.
- revisar todos os campos estão preenchido corretamente, antes de assinar
O QUE NAO DEVE FAZER NA DO
-assinar DO em branco
- preencher DO sem examinar o corpo e constatar a morte
- preencher DO quando há sinais de morte violenta
- usar termos vagos como parada cardíaca, parada cardiorrespiratória, falência de órgão múltiplos
- cobrar pela emissão da DO
