Reacciones a Medicamentos Flashcards
Describa las reacciones a medicamentos tipo A
TIPO A → no depende del tipo de px, dosis ni nada
-px normales con dosis normales pero que aun así presentan reacción
-Sobredosis
-Efectos secundarios al ingerir una dosis más alta
-Efectos secundarios o indirectos independientemente de la dosis que se tome.
-Interacciones con la droga → pueden dar sinergia, potencializar su efecto, etc.
Describa las reacciones a medicamentos tipo B
Tipo B → se restringe a un pequeño grupo, depende de la idiosincrasia del px
*Intolerancia - Px con dosis normal, a ellos se les potencializa el efecto y presentan efectos secundarios.
*Idiosincrasia - el px responde según su estado inmunológico
*Reacciones inmunológicas a medicamentos
Reacción farmacológica cutánea que, de forma característica
se repite en los mismos lugares al volver a exponerse al fármaco.
Puede ser violáceo, marrón, único.
Su característica es que cada vez que el px consume el medicamento le va a salir en el mismo lugar la lesión.
Eritema Pigmentario fijo
Fármacos más comunes que causan una reacción de “eritema pigmentario fijo”
-ANTIBACTERIANOS: trimetropin-sulfa, penicilinas, quinolonas.
-AINES: ácido acetil salicílico
-PSICOFARMACOS: Barbitúricos, benzodiacepinas
-ANTIPALÚDICOS: Quinina, quinidina, dapsona
-ANTICONVULSIVOS: carbamazepina
-ANTIHISTAMINICOS: levocetirizina
-COLORANTES en farmacos o alimentos
Explique la fisiopatología de Eritema Pigmentario fijo (4)
- Medicamento ofensor actúa como hapteno
- Liberan citoquinas (TNF) - une a los queratinocitos basales
- Inducen a los queratinocitos a aumentar la molécula de adhesión intercelular ICAM-1
- CD8+ con potencial autolítico
¿Porque en un px con Eritema Pigmentario fijo siempre ocurre la lesión en el mismo lugar?
En la zona de lesión queda una memoria
Manifestaciones clínicas del eritema pigmentario fijo
-máculas bien delimitadas
-Redondas u ovaladas
-Rojo oscuro o marrón
-Pueden evolucionar a placas edematosas
-Con o sin vesículas y/o ampollas
-Solitarias (menos común en pequeños)
Prurito - es el más frecuente pero puede no existir
-Dolor tipo ardoroso (menos frecuente)
Zonas más comunes de presentación de EPF
Extremidades **
Labios
Genitales y región perianal
Manos y pies
Mucosas
Variantes clínicas de EPF
-Eritema medicamentosos fijo similar al eritema multiforme
-Eritema medicamentoso fijo generalizado
-Eritema bulloso
¿Cómo se diagnóstica la EPF?
Historia clínica
Exploración física- la ventaja es que generalmente son redondeadas u ovaladas.
pruebas de reexposición - casi no se hacen, si encontramos por interrogatorio el causante, se retira y si queremos corroborar, cuando desaparezca la lesión, se le pide que vuelva a tomarlo → sobre todo en px con polifarmacia
pruebas epicutáneas → la más común, pruebas del parche
¿Cuándo se hace una biopsia para el dx de EPF?
Cuando hay dudas dx, principalmente en reacciones inusuales, sobretodo las ampollares pq se pueden parecer a otros, es muy frecuente tener que hacer biopsia en las formas atípicas, si hay fiebre, etc
Presentación clínica inusual (FDE generalizada o ampollosa) que hace sospechar una reacción grave al fármaco
Presencia de síntomas sistémicos …
Dx differencial de EPF
Eritema multiforme
Síndrome de Stevens- Johnson - Necrosis epidermica toxica
Es el objetivo del tx para EPF
Alivio del prurito
Eliminación de recidivas
Tx de EPF
Estratificar al paciente
Lesiones únicas o pequeñas → Tx sintomático (prurito):
Corticoides tópicos de potencia media a alta
Antihistamínicos de elección: difenhidramina
FDE generalizada o FDE ampollosa generalizada → ciclo corto de corticosteroides sistémicos de dosis moderada → corticoides sistémicos (prednisona 0.5-1 mg/kg/día de 3-5 días)
Esteroides sistémicos no están indicados en todos los px, ¿Qué se debe checar antes de dar este tx?
Ver si hay contraindicaciones DM descontrolada, alguna infección, etc
En que consiste el Eritema Polimorfo (eritema multiforme)
Es una afección aguda inmunomediada: se caracteriza por la aparición de lesiones distintivas similares
puede ser mayor o menor
en que consiste el eritema polimorfo mayor y menor?
EP mayor: utilizado para describir la afectación mucosa grave
EP menor: se refiere al EM sin (o sólo leve) enfermedad de las mucosas (sin síntomas sistémicos asociados)
describe la epidemiologia del Eritema polimorfo
-Todas las razas
-ambos sexos (leve predominio masculino)
-menos del 1% de incidencia
-inducido por fármacos: menos del 10% de los casos
Etiologia del eritema polimorfo
no solamente es causada por farmaco, tambien por causas infecciosas
causas por medicamentos mas comunes
causas infecciosas: viles como hepatitis y bacterianas como S. beta hemolitico
Patogenia de E. Polimorfo
-fármaco funciona como hapteno
-estimula el reclutamiento de Th1 CD4
-formación de anticuerpos contra las desmoplaquinas I Y II ocasionando la lisis del queratinocito y con ello su muerte,
-YNF y IFN inicia una cascada inflamatoria que de igual manera ocasiona la lisis de los queratinocitos.
-Reclutamiento de celulas Th1 CD4
-Autoanticuerpos dirigidos contra desmoplaquinas I y II: proteínas esenciales de la placa desmosal del queratinocito
Manifestaciones clinicas del Eritema multiforme (polimorfico) menor
-80% de los casos
-asintomático/Prurito
-simétrica
-lesiones en diana / inicio súbito / zonas acras (manos, pies, mucosa oral levemente)
-Superficies extensores, poco frecuente palmas/plantas
-Diseminación centrípeta siempre
-Forma menos agresiva
-Afecta menos del 10% SCT
(si vemos lesiones en diana diseminadas o generalizadas hay que pensar en otro dx)
-Nikolski negativo - el signo se refiere a cuando se hace un estímulo, o presión alrededor de la piel lesionado, se desprende la piel.
evolucion de lesiones mediada por factores mecanicos (signo koebner) y actínicos
Manifestaciones clinicas del Eritema multiforme (polimorfico) mayor
-aparecen días o semana después de la exposición al fármaco (puede aparecer hasta 4 sem después)
-Recurrentes o no recurrentes
-Curan en 2-3 semanas
-Mismo tipo de lesiones que EMM más extensas
- se van a ver más las atípicas
Afectación de una o más mucosas (cavidad oral 70%)
-Síntomas prodrómicos: Fiebre, malestar, mialgias
Zonas principales de aparición en EMMayor
Mucosa oral, ocular y/o genital y comúnmente se manifiestan como áreas difusas de eritema mucoso, erosiones dolorosas y/o ampollas
Afecta más del 10% de SCT
Cual es el curso clinico de la E. Polimorfo
-Lesiones aparecen en el transcurso de 3-5 días
-Resuelven espontáneamente en 2 semanas
-Hiperpigmentación inflamatoria
-Eritema multiforme recurrente a pesar de que se retira el fármaco
-Eritema multiforme persistente - después de sanar sus lesiones, el eritema persiste.
complicaciones del Eritema P. (multiforme)
-Alteraciones hidroelectrolíticas
-Queratitis, cicatrización conjuntival, deterioro visual
-Esofagitis
-Neumonía
Diagnostico diferencial del Eritema P. (multiforme)
-urticaria
-vasculitis
Diagnóstico del eritema polimorfo (multiforme)
-HC detallada
-EF
-Identificar desencadenante
-Biopsia en caso de duda dx
TRATAMIENTO DEL ERITEMA P. (MULTIFORME)
-Retirada y evitación del fármaco desencadenante para alivio de prurito y sintomas sistemicos
*EMMenor: tx sintomático de la piel
aciclovir si fue por herpes zoster
*EMMayor: hospitalización
-compromiso oral no discapacitante: corticosteroide tópico de alta potencia
-gel de fluocinonida al .0% aplicado dos o tres veces al día
-Lidocaína al 2%, difenhidramina y una mezcla de hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio como solución. colutorios hasta 4 veces al día.
-Ciclo corto de corticosteroides sistémicos (dosis moderada): Corticoides sistémicos (Prednisona 0.5-1 mg/k/día de 3-5 días) - con sus respectivas contraindicaciones.
-mucosa ocular afectada → oftalmólogo de manera inmediata
como defines vasculitis inducida por medicamento?
-Las vasculitis se definen por la presencia de leucocitos inflamatorios en las paredes de los vasos con daño reactivo a las estructuras murales
-El lumen del vaso es comprometido y asociado a isquemia de los tejidos
-Limitado a 1 solo órgano (piel) o varios
Piel: lesión de la pared vascular que ocasiona extravasación de eritrocitos (púrpura palpable, eritema infiltrado, eritema nodular, úlceras profundas)
CUALES SON LOS TIPOS DE VASCULITIS
se dividen en dos tipos:
-primaria: sistémicas
pequeños vasos
pequeños-medianos vasos
grandes vasos
-secundaria:
exógenas
endogenas –> enfermedades autoinmunes (Sjorgen)
cual es el porcentaje de la etiologia medicamentosa en la vasculitis?
10-15%
hay mas causas que no son medicamentosas
Idiopática (45-50%)
Enfermedades inflamatorias (15-20%)
Infecciosa (15-20%)
Neoplasias (menos del 5%)
Fisiopatológica de vasculitis inducida por medicamentos
-Medicamento actúa como hapteno
-antígeno lo lleva a endotelio
-es reconocido por anticuerpos se activa la cascada de complemento → quimiotaxis que activa dos cosas: síntesis de: IL1 y tnf alfa
-lleva a la expresión de moléculas de adhesión y liberación de enzimas lisosomales que causan lesión en vasos
Fisiopatológica de vasculitis inducida por medicamentos
-Medicamento actúa como hapteno
-antígeno lo lleva a endotelio
-es reconocido por anticuerpos se activa la cascada de complemento → quimiotaxis que activa dos cosas: síntesis de: IL1 y tnf alfa
-lleva a la expresión de moléculas de adhesión y liberación de enzimas lisosomales que causan lesión en vasos
- eritrocitos se fugan
manifestaciones clinicas de la vasculitis por farmacos
- extremidades inferiores
- purpura palpable (0.3-1 cm )
- petequias (menos de 3mm)
- ampollas hemorragias que pueden formar ulceras cutáneas
- lesiones uricatiformes
- aparecen de 7-10 días después de la primera exposición
- aparecen de 2-7 días después de la segunda exposición
- puede tardar hasta 4 semanas en fármacos de acción prolongada (penicilina benzatinica)
- sin afectación a órganos viscerales
DIAGNOSTICO DE VASCULITIS POR FÁRMACOS
- HC:
es un cuadro de vasculitis?
posible causa?–> fármaco, infección, sist.
algún otro órgano involucrado? - LABS: siempre pedirlos
funcion hepatica
quimica sanguinea
biometria hemática
biopsia en caso de duda
DX diferencial de Vasculitis inducida por fármacos?
- Sx Churg-Strauss (afección a otros órganos)
- Purpura de Henoch-Schonlein (todo el cuerpo)
- Trombocitopenia auto inmune y purpura trombocitopenica–> mayor en confundirse y hay plaquetopenia
TTO de vasculitis
debemos evitar la reaparicion del cuadro con:
- retirada y evitacion del fármaco o desencadenante
Vigilar si el cuadro se prolonga: (3-4 sem)
Síntomas persistentes que pueden requerir fármacos inmunomoduladores sistémicos
*Todo esto es ya por el dermatólogo
Que es el ANGIOEDEMA ADQUIRIDO
inflamación localizada subcutánea o submucosa auto-limitada que provoca una extravasación de liquido a los tejidos intersticiales
puede ser de forma aislada con urticaria o como componente de la anafilaxia
Epidemiologia de ANGIOEDEMA
- datos limitados
- principalmente en adultos y niños
- no es rara
- segunda enfermedad alergica mas comun que requiere hospitalizar en EUA cuando se asocia a reacción alérgica o urticaria
CLASIFICACION DEL ANGIOEDEMA
-hereditario
-adquirido o alérgico
-inducido por drogas
-idiopático
etiopatogenia del ANGIOEDEMA
3 mecanismos
1º desconocido
2º activación de mastocitos
- ingieres fármacos, alimentos
- típico de picadura de insecto que causa rash
mediada por inmunidad innata IgE
- hipersensibilidad tipo I
*mastocitos migran a dermis, lo que desencadena una cadena directa de inflamación
activación de mastocitos además de mandar angioedema causa prurito y urticaria asociado
*puede causar anafilaxia
angioedema histaminérgico idiopático → no llega a la anafilaxia, es crónico.
AINES principalmente
3º generación de bradicinina
- no se asocia con prurito
-síntomas abdominales por edema en pared intestinal
la exposicion de la vasculatura a mediadores inflamatorios cusa una dilatacion y aumento de la permeabilidad de capilares y vénulas provocando edema alrededor de donde se alteró
ANGIOEDEMA mediado por mastocitos
prurito
urticaria
edema facial
sensaciond e falta de aire
hipotension
etc.
HISTAMINERGICO (sin degranulacion de mastocitos)
Angioedema idiopático:
Edema
Prurito
Urticaria
No desencadena síntomas respiratorios
ANGIOEDEMA INDUCIDO POR BRADICININA
No hay urticaria, ni Broncoespasmos u otros sintomas de reacciones alérgicas
curso prolongado (24-36hrs)
2-4 dias de resolución
DX DIFERENCIAL
-Dermatitis por contacto
va a tener un contactante, algo que se aplicó, con eritema
angioedema suele ser algo que ingirió, no hay eritema
-Celulitis y erisipela
no hay antecedente de ingesta de algo inmediatamente antes
hipertérmico, muy caliente y ardoroso
-Linfedema facial - asimétrico, no afecta solamente una área sino que afecta la hemicara a diferencia a que el angioedema solo afecta una área, ej. solo el ojo.
-Infecciones parasitarias
Chagas: hay síntomas prodrómicos
TRATAMIENTO DE ANGIOEDEMA
FALTA BUSCAR EL ALGORITMO XD
Diagnostico de ANGIO EDEMA
-Basado en síntomas clínicos/forma de presentación
-Tiempo de evolución
-estudios de laboratorio de apoyo (reactantes de fase aguda)
proteína C reactiva, dhl, leucocitos
-no es necesario si es angioedema por bradicininas
criterios de derivacion del angioedema
Urgente
-urticaria acompañada de signos diferentes de la piel (anafilaxia y reacciones sistémicas)
-sospecha de alergia a alimentos en lactantes y 1a infancia
Ordinario
-Urticaria-angioedema en relación con alergeno identificable (fármacos, alimentos, insectos)
-sospecha de alergia a alimentos en niños mayores
-urticaria crónica
