Dermatitis Atópica Flashcards
Definición de dermatitis atópica
Enfermedad cutánea inflamatoria, pruriginosa y crónica que se presenta con mayor frecuencia en los niños, pero que también afecta a los adultos; a menudo asociada con un nivel sérico elevado de IgE y antecedentes personales o familiares de atopia, que describe un grupo de trastornos que incluyen eccema, asma y rinitis alérgica
Es la tendencia a reaccionar de manera exagerada con producción de IgE, ante la exposición de enfermedades ambientales comunes (ácaros, polen, etc) o irritantes.
Atopia
Definición de atopia cutánea
Hiperreactividad que ocurre en una piel seca, fácilmente irritable, que ante estímulos externos manifiesta síntomas y signos inflamatorios
Factor de riesgo intrínseca de la dermatitis atópica
Genéticos:
- Antecedentes fmailiares de atopia (eccema, asma o rinitis alérgica)
- Pérdida de función en el gen FLG
Factor de riesgo extrínseca de la dermatitis atópica
Exposiciones ambientales:
- Clima
- Entorno urbano vs rural
- Contaminación del aire
- Exposición temprana a amicroorganismos no patógenos
- Dureza del agua
En la mayoría de casos, es la primera manifestación de la disposición atópica.
Eccema atópico
Etiopatogenia de la dermatitis atópica
- Dermatitis de la barrera
- Predisposición genética
- Alteración inmunológica
¿Por qué la marcha atópica es un dato importante en la dermatitis atópica?
La marcha atópica nos habla de una persona que nació con predisposición genética a la atopia, y entonces tiene predisposición de presentar cualquier de estas enfermedades, de manera tal que desde el día 0 puede presentar cualquiera con sus dominios
Explicar la difusión de la barrera
Cuando tenemos pérdida o cambios en el ph(4-6) de nuestra piel, hay una predisposición a que esas bacterias la infecten. → Muchas veces cuando los px no responden al tx inicial puede ser por la hiperproliferación de Estafilococos.
Explicar la difusión de la densidad
En el estrato corneo: tenemos sebo (triglicéridos) que protegen y funciona como emoliente, pero cuando alguna sustancia o agente externo empieza a atacarla, similar a la alergica, hay una respuesta inmune, en el estrato córneo hay una disminución de la densidad y se rompen las uniones, permiten mayor salida del agua, se reseca y deshidrata la piel, lo que disminuye aún más la barrera cutánea
Explicar la alteración de la agregación
Alteración en los filamentos de queratina, tiene que ver con el gen de la filagrina, no da la fuerza suficiente para las uniones
¿A qué se debe la patogenia de la Dermatitis atópica?
Se debe a la relación entre las mutaciones que llevan a la pérdida de función del gen que codifica la filagrina
¿En la dermatitis atópica ocurre una mutación en cuál gen?
Locus 1q21
Explica el proceso de patogenia de la DA
- Se estimulan las células dendríticas por el complejo para presentar antígenos a los ganglio linfático para estimular los linfocitos tH2, se desencadena el prurito por el contacto de las sustancias generan for el ciclo de prurito rascado, rascado → disrupción, disminuye queratinocitos, rompen uniones disminuye ceramidas, pérdida antimicrobiana, la disrupción aumenta la TH2 y enviaran
- Como está inflamado nos vamos a seguir rascando generando más inflación generando más prurito formando el ciclo vicioso.
- El tratamiento más importante va dirigido a la eliminación del prurito.
- Th1, crean la apoptosis de queratinocitos lo que causa mas daño inflamacion y tiene hace daño a la capa cutanea, por lo que los patogenos tendran la facilidad de entrar, sino detenemos nosotros eso tendremos secuencia importante en la piel.
Describe el ciclo de prurito-rascado
Secedad → picor → rascado → irritación → sobreinfección (S. aureus) → empeoramiento del eccema (puede ocurrir sin sobreinfección)…el ciclo comienza otra vez
¿Qué se observa en DA aguda?
Pápulas y vesículas intensamente pruriginosas y eritematosas con exudación y formación de costras
¿Qué se observa en DA subaguda?
Se presentan como pápulas eritematosas secas, escamosas o excoriadas
¿Qué se observa en DA crónico?
Engrosamiento de la piel por rascado crónico (liquenificación) y fisuras, hiperpigmentación postinflamatoria
¿En el DA, pueden existir lesiones de diferentes estadios al mismo tiempo?
Sí
¿Cómo se presentan las manifestaciones clínicas de DA en niños y adultos con piel profundamente pigmentada?
Eritema color marrón oscuro o violáceo en lugar de rosado o rojo
- Lesiones eritematosas y escamosas típicas pueden aparecer como lesiones con un tono grisáceo, violáceo o marrón oscuro
Piel seca puede → color blanquecino o ceniciento y reducción del brillo de la piel
Áreas liquenificadas → hiperpigmentadas
Hiper e hipopigmentación posinflamatoria
Topografía de DA en bebes < 2 años
- Cuero cabelludo
- Cara (Mejillas, frente y lóbulo de orejas)
- Dedos de las manos
- Tronco
- Caras extensoras de las extremidades
¿En algunos casos, los síntomas del DA remite en bebes entre que meses?
18 y 24 meses
Topografía de DA en niños de 2-12 años
- Zona perioral
- Nuca
- Pliegues de las zonas de flexión (codos, muñecas, rodillas, tobillos)
- Dorso de las manos y pies
¿En algunos casos, los síntomas del DA remite de manera espontáneo en niños entre que años?
2 y 5 años
Topografía de DA en adultos +12 años
- Cara (Mejillas, zona perioral)
- Nuca y cuello
- Pliegues de las zonas de flexión (codos, muñecas, rodillas, tobillos)
- Dorso de las manos y pies
- Caras extensoras de brazos y muslos
¿Cuál es la presentación clínica en bebes entre 0-2 años?
- Lesiones pruriginosas, rojas, escamosas y con costras en las superficies extensoras y las mejillas o el cuero cabelludo, puede incluir vesículas
- Puede ser difuso
- Respeta zona del pañal
¿Cuál es la presentación clínica en niños entre 2-12 años?
Menor exudación, placas liquenificadas en una distribución flexural, especialmente de las fosas antecubital y poplítea, cara volar de las muñecas, tobillos y cuello
Los lados del cuello pueden mostrar una pigmentación reticulada, el llamado “cuello sucio atópico“
¿Cuál es la presentación clínica en adultos >12 años?
Considerablemente más localizada y liquenificada. Las áreas involucradas son, en la mayoría de los casos, las flexiones de la piel
Menciona los estigmas atópicos que se pueden observar en casos de DA
-Palidez centrofacial
-Dermografismo blanco
-Queratosis pilar
-Hiperlinealidad palmar
-Pitiriasis alba
-Oscurecimiento periorbitario (“abrillantadores alérgicos”) y
pliegues infraorbitarios Dennie-Morgan
-Adelgazamiento o ausencia de la porción lateral de las cejas (signo de Hertoghe)
-Fisuras infraauriculares y retroauriculares
-Eccema del pezón
Variante clínica que afecta las muñecas volar y el dorso de las manos, en adultos con antecedentes de dermatitis atópica que ya no tienen dermatitis en áreas típicas. También se ha notificado eccema concurrente del pie en aproximadamente un tercio de los pacientes presentan este variante clínica.
Eccema atópico de manos
Variante clínica que es una característica común de la dermatitis atópica. Puede ser la única manifestación.
A menudo se asocia con liquenificación y presencia de líneas Dennie-Morgan
Eccema de párpados
Variante clínica que se caracteriza por la sequedad, descamación y fisuras de los labios y su apariencia clínica puede ser indistinguible de la queilitis alérgica
o irritante
Queilitis atópica
Quelitis atópica también se conoce como:
Eccema labial o “queilitis seca”
Evolución clínica de DA:
- Curso crónico y recidivante durante meses o años
- Pacientes con enfermedad leve pueden experimentar brotes intermitentes con remisión espontánea
- Pacientes con dermatitis moderada a grave rara vez desaparecen sin tratamiento.
Comorbilidades del DA:
- Rinitis alérgica, asma y alergia alimentaria
- Ictiosis vulgar
- Queratoconjuntivitis atópica, queratitis infecciosa, queratocono
- Obesidad y síndrome metabólico
- Enfermedad cardiovascular
- Trastornos psiquiátricos
¿Cuántos criterios se necesitan para diagnosticar la DA?
3 criterios mayores y 3 menores.
Mencionar los criterios diagnósticos mayores de DA de Hanifin Rajka
Mencione cuál criterio mayor siempre estará presente.
Prurito (condición básica-siempre presente)
Distribución característica
Antecedentes personales o familiares de atopia
Dermatitis de curso crónico con exacerbaciones y remisiones
Mencionar los criterios diagnósticos menores de DA de Hanifin Rajka
- Xerosis
- Ictiosis/hiperlinearidad palmar/queratosis pilar
- Reactividad inmediata a test cutáneos (tipo 1)
- IgE elevada
- Edad de comienzo precoz
- Tendencia a las infecciones cutáneas/ defectos de la inmunidad mediada por células
- Dermatitis inespecífica de manos y pies
- Eczema del pezón
- Queilitis
- Blefaritis recurrente
- Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
- Queratocono
- Catarata subcapsular anterior
- Oscurecimiento orbitario
- Eritema/ palidez centrofacial
- Pitiriasis alba
- Pliegues anteriores del cuello
- Prurito al transpirar
- Intolerancia a la lana y solventes de lípidos
- Acentuación perifolicular
- Intolerancia a alimentos
- Curso influenciado por factores ambientales/ emocionales
- Dermografismo/ blanqueo retardado
Según los criterios de la Academia Americana de Dermatología, ¿Cuál es la diferencia entre: criterios esenciales, criterios importantes y criterios asociados?
Criterios esenciales → Deben estar presentes
Criterios importantes → soportan el diagnóstico
Criterios asociados → Ayudan a sugerir el diagnóstico
Mencione los criterios esenciales de DA según los criterios de la Academia Americana de Dermatología
- Prurito
- Eccema (agudo, subagudo, crónico) con morfología típica y patrones específicos por edad:
—Afectación facial, del cuello y de los extensores en lactantes y niños
— Lesiones de flexión actuales o previas en cualquier grupo de edad
— Conservación de la ingle y las regiones axilares
-Historial crónico o recidivante
Mencione los criterios importantes de DA según los criterios de la Academia Americana de Dermatología
- Edad temprana de aparición
- Antecedentes personales y/o familiares de atopia, reactividad IgE
- Reactividad IgE
- Xerosis
Mencione los criterios asociados de DA según los criterios de la Academia Americana de Dermatología
- Respuestas vasculares atípicas (Ej. Palidez facial, dermografismo blanco, respuesta retardada al blanqueamiento)
- Queratosis pilaris, pitriasis alba, palmas hiperlineales, ictiosis
- Cambios perioculares
- Cambios periorales, lesiones periauriculares
- Acentuación perifolicular, liquenificación, lesión pruriginosas
Condiciones excluyentes del DA
- Escabiasis
- Dermatitis seborreica
- Dermatitis de contacto irritativa o alérgica
- Ictiosis
- Linfome cutáneo T
- Psoriasis
- Dermatosis por fotosensibilidad
- Inmunodeficiencias
- Eritrodermia por otras causas
¿Cuáles laboratorios se realizan para el DA y qué se busca en ellos?
IgE total
- Predictor importante para el desarrollo de enfermedad persistente y para la respuesta al tx
- Elevado durante las exacerbaciones
- Niveles mayores a 10,000 kU/L relacionada a formas graves
Sensibilización a alergénos
- IgE específica en suero o pruebas cutáneas
- Prueba a aeroalergneos a todos los pacientes
Biometría hemática
-Eosinfilia
Biopsia cutánea
Diagnóstico diferencial de DA
- Dermatitis seborreica
- Dermatitis de contacto alérgica
- Psoriasis infantil
- Escabiasis
- Síndrome de hiperinmunoglobulina E
- Reacciones de medicamentos
- Linfoma cutáneo de células T
Explique paso 1 de la estratificación del paciente con DA
- Seleccione una región del cuerpo:
- Cabeza y cuello
- Tronco (incluida la zona genital)
- Extremidades superiores
- Extremidades inferiores (incluidos los glúteos)
Explique paso 2 de la estratificación del paciente con DA
Mencionar la puntuación con respecto su porcentaje.
- Evaluar la extensión del eczema en esa región del cuerpo
- Cada región del cuerpo tiene potencialmente un 100% de participación. De a cada región del cuerpo respectiva una puntuación entre 0 y 6 según el porcentaje de participación. No se requieren medidas precisas.
- Puntuación de la región y % de participación
0 → 0,
1 → 1-9%,
2 → 10-29%,
3 → 30-40%,
4 → 50-69%,
5 → 70-89%,
6 → 90-100%
- Evaluar la gravedad de cada uno de los cuatro en esa región del cuerpo:
- Eritema
- Edema/papulacion
- Excoriación
- Liquenificación
- Califique la gravedad de cada signo en una escala de 0 a 3:
—Ninguna - 0
—Templado -1
—Moderado - 2
—Severo - 3
Explique las calulcaciones para llegar a la puntuación dinal del índice EASI
Para cada región, multiplique la puntuación de gravedad por la puntuación del área y por un multiplicador. El multiplicador es diferente para cada sitio del cuerpo.
Cabeza y cuello: puntuación de gravedad x puntuación de área x 0.2
Tronco: puntuación de gravedad x puntuación de área x 0.3
Miembros superiores: puntuación de gravedad x puntuación de área x 0.2
Miembros inferiores: puntuación de gravedad x puntuación de área x 0.3
Sume los puntajes totales de cada región para determinar el puntaje final de EASI. El puntaje mínimo de EASI es 0 y el puntaje máximo de EASI es 72
Puntuación de gravedad = intensidad de eritema+ intensidad de edema/ papulación + intensidad de excoriación + intensidad de liquenificación
El punto máximo de EASI es 72 puntos, ¿En qué grados se clasifican?
Leve → 0-25
Moderado → 26-50
Grave → > 50
El índice SCORAD evalúa lo siguiente:
Extensión
Intensidad
Síntomas subjetivos: prurito e insomnio
El índice EASI evalúa lo siguiente:
Evalúa la severidad de los síntomas
Evalúa la superficie corporal afectada
Explique como se realiza el índice SCORAD
SCORAD >3 años, se basa en regla de 9m mide extensión según regla de 9. La intensidad de cada uno de los siguientes signos se: eritema, edema/ pápulas, exudado/ costra, escoriación, liquenificación y xerosis, se evalúa como ninguno (0), leve (1), moderado (2) o grave (3). Los síntomas subjetivos se obtiene al interrogar a los padres. Se realiza la ecuación: A/5+7B/2+C dónde A= extensión (zona afectada); B= intensidad; C=Síntomas subjetivos: Prurito e insomnio. El puntaje obtenido se clasifica entre leve, moderado y grave.
Máximo 104 pts
* leve 0 a 15
* moderada 16-40
* grave >41
¿Cuáles son los objetivos del tx de DA?
- Reducir los síntomas (prurito y dermatitis)
- Prevenir las exacerbaciones
- Minimizar los riesgos terapéuticos
El tratamiento base para el cuidado de la piel se basa en la educación del paciente eliminación de factores agravantes. Mencione estos factores agravantes.
- Baños excesivos sin humectación posterior
- Ambientes con poca humedad
- Estrés emocional
- Xerosis (piel seca)
- Exposición a disolventes y detergentes
- Cosa que tienden a inducir prurito
¿Qué medidas se toman para eliminar factores agravantes?
- Baños cortos
- Uso de productos neutros
- Uñas cortas
- Ropa de algodón
- Cremas hidratantes
- Evitar maquillaje
- Protector solar a base de minerales
- Humectar la piel antes de nadas
- Depilación laser
- Evitar tatuajes
- Joyería de oro (evitar niquel)
- Evitar cualquier cosa que tienda a inducir prurito
¿Qué medidas se toman para la protección de factores agravantes en bebes?
- Favorecer lactancia materna
- Vitamina D solo a los que lo necesitan
- Dormitorio limpio
- Oftalmólogo
- Temperatura y humedad adecuadas
- Compresas humedas:
—DA moderada a grave
—Esteroides tópicos en áreas afectadas y emolientes en resto de la piel
—Colocar una capa de ropa húmeda seguida de una seca
—Aumenta hidratación y mejora la eficacia tópica de los corticoesteroides
—No más de 7 días, contraindicada en casos de impétigo
—Vendajes se dejan 30 min
¿Cómo se aborde la eliminación de factores agravantes?
- Tx infecciones de la piel (Staf. Aureus y Herpes Simple)
- Antihistamínicos (sedantes) para control de prurito
- Manejo de estrés y ansiedad
Características de los aeroalergenos del exterior
Fuente: Relacionados con fuente natural
Patrón de prevalencia: Regionalmente, con la flora y fauna
Periodo de prevalencia: Usualmente estacional
Prevención: Difícil o imposible
Apariencia microscópica: Reconocidos identificables por morfología
Características de los aeroalergenos del interior
Fuente: Relacionados con la actividad humana
Patrón de prevalencia: Determinada por práctica doméstica-ocupacional
Periodo de prevalencia: Frecuentemente perenne o prolongado
Prevención: Frecuentemente simple y efectiva
Apariencia microscópica: Frecuentemente amorfa o no identificable
Ejemplo de aeroalergenos del exterior
Granos de pólenes y esporas de hongos
Ejemplo de aeroalergenos del interior
Acaro del polvo, alérgenos de animales, de insectos, esporas de hongos
Principales proteínas y alimentos potencialmente alergénicos:
Proteínas de leche de vaca
Proteínas de huevo
Frutas secos
Los emolientes son el pilar del tratamiento para DA, ¿Cuáles son sus opciones?
Disminuir el riesgo de infecciones
Disminuye uso de esteroides
Disminuyen gravedad de las lesiones
Previenen recaídas
Ejemplos de cremas emolientes y sus indicaciones/ dosis
Dardia (Glicerina y vaselina) → Piel seca de la cara 2 x día
Fisiogel (Ceramida) → Piel seca 3 x día
Exomega (Avena, omega 6, vit B3, glicoles) → Piel seca 2 x día después del baño
Dexeril (Vacelina, parafina, glicerol) → Piel seca, 1-3 x día, no más de 6 x día
Nombre e indicaciones de crema emoliente que estabiliza el pH cutáneo:
Eucerin pH5 (citrato, dexapantenol, glicerina) → Piel seca, sensible
Explique el esquema de tratamiento para niños con DA:
Terapia base: Programa de educación, medidas generales, emolientes, evitar alérgenos detectados.
1. Leve (SCORAD > 15) → Esteroide tópico del grupo 5-7 o inhibidores de la calcineurina, antisépticos cuando se requiera
2. Moderado (SCORAD 16 - 40) → Terapia proactiva con esteroide 3-4 o terapia contacrolimus, fomentos húmedos, terapia UVB, terapia psicológica y climática
3. Grave (SCORAD > 41) → Hospitalización, inmunosupresores sistémicos, ciclosporina A, metotrexate, azatioprina, mofetil micofenolato
Explique el esquema de tratamiento para adultos con DA:
Terapia base: Programa de educación, medidas generales, emolientes, evitar alergenos detectados
1. Leve (EASI menor a 25) → Terapia reactiva con esteroide tópico clase 5-7, inhibidores de la calcineurina, antiséptico
2. Moderada (EASI 25-50) → Terapia proactiva con esteroide 3-4 o terapia con tacrolimus, fomentos húmedos, terapia UVB o UVA, terapia psicológica y climática
3. Grave (EASI mayor a 51) → Hospitalización, insmunosupresor, cliclosporina A, MTX, AZT, mofetil micofenolato, esteroide oral dupilumab, PUVA
La potencia de los corticosteroides es basada en:
La edad del paciente, área corporal afectada y grado de inflamación de la piel
Son áreas de alto riesgo de atrofia con los corticosteroides y se deben preferir grupos 6-7
Los pliegues de la piel y la cara
Corticoesteroide de Potencia baja (5-7)
Desonida a 0.05% o hidrocortisona al 2.5%: 2 x día, 2-4 sem
Corticoesteroide de Potencia media a alta (3-4)
Flucinolona al 0.025%, triamcinolona al 0.1% o dipropionato de betametasona al 0.05%; 2 x día, 2-4 sem
Corticoesteroide de muy alta o alta → Solo en brotes hiperagudos
Dipropionato de betametasona aumentado 0.05% o Flucinonida crema 0.1%; 2 x día, 2 sem máx.
Terapia de mantenimiento para px con DA
Corticosteroide tópico (2 días/semana)
Inhibidor tópico de la calcineurina
Efectos secundarios causados por tx de mantenimiento en px con DA
Supresión suprarrenal
Adelgazamiento de la piel
Telangiectasias
Foliculitis
Dermatitis de contacto
Son agentes inmunomoduladores no esteroides
Inhibidores de la calcineurina tópicos
Son tipos de Inhibidores de la calcineurina tópicos utilizados en tx de DA
Crema: Tacrolimus al 0.1% o Pimecrolimus al 1%
Efectos secundarios de Inhibidores de la calcineurina tópicos:
Ardor, eritema y prurito transitorios
Es un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) de molécula pequeña a base de boro. Es aprobado para el tratamiento de la DA leve a moderada en adultos y niños de tres meses de edad o más.
Crisaborol al 2%
¿Cuáles manifestaciones son mejoradas por el Crisaborol al 2%?
Eritema, excoriación, exudación, liquenificación y, en particular, prurito
¿Cuándo se utilizan esteroides sistémicos como tx de DA?
Casos graves o casos refractarios
Efectos adversos de los esteroides sistémicos:
Alteración en el crecimiento, osteoporosis, cataratas, linfopenia
Ejemplo de esteroides sistémicos utilizados en tx de DA
Prednisona con esquema de destete
Inmunosupresores utilizados en tx de DA
- Ciclosporina A (inhibidor potente de linfocitos T)
- Mofetil micofenolato (Inhibidor de la síntesis de purinas)
- Azatioprina (Citotóxico análogo de las purinas)
- Metotrexate (Análogo estructural del ácido fólico)
¿Cuándo se utilizan esteroides sistémicos como tx de DA?
Enferemdad de moderada a grave que no responden a la terapia tópica sola para quienes la fototerapia no es factible o aceptable o no han respondido al tratamiento previo con agentes inmunosupresores convencionales
Indicaciones de Dupilumab en px con DA
- Inyecciones subcutáneas c/2 sem:
o Adultos, una dosis inicial de 600 mg va seguida de una dosis de mantenimiento de 300 mg cada dos semanas
o Niños ≥6 años y en adolescentes,
<60 kg, la dosis inicial es de 400 mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 200 mg en semanas alternar
≥ 60 kg, la dosis inicial es de 600 mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 300 mg en semanas alternas.
