QM - Risikomanagement Flashcards
Strategien der Fehlervermeidung:
verbesserte Kommunikation, Dokumentation, TTO, standartisierte Verfahren (QM, Standards, medizinische Leitlinien), Kontrolle—> Checkliststen, Training
CIRS vs unerwünschtes Ereignis
CIRS
— Fehler ohne Folgen
— anonym
—sanktionsfreiheit, Vertraulichkeit, Anonymität, Rückmeldung unter Wahrung der Vertraulichkeit
Unerwünschtes Ereignis
— vermeidbares oder unvermeidbares Ereignis mit Schaden
— nicht anonym
CIRS - Was wird bewertet?
Häufigkeit,
Ausmaß der Patientengefährdung und Ausmaß
Handlungsbedarf vorhanden oder nicht?
Ziel des Risikomanagements:
Erhöhung der Patientensicherheit, der eigenen Sicherheit, Förderung der Kommunikation, gesetzliche Forderungen müssen erfüllt werden
RM betreibt man, damit Fehler nicht eintreten
Es geht nicht um die Frage wer Schuld war, sondern was schuld war - keine Schuldkultur sondern
warum entstehen Fehler?
Ursachen der Fehlerentstehung — Fehleinschätzungen, Gedächtnisfehler, mengelhafte Aufmerksamkeit, mangelhafte Kommunikation, mangelnder Weitblick
Die meisten Fehler entstehen an den Schnittstellen: ZNA, Intensivstation, Stationäre Bereiche, Schleuse, Narkoseeinleitung, OP-Saal, Ausleitung
Am Patinenten wird interdisziplinär gearbeitet und durch die Kombination der unterschiedlichen Berufsgruppen entstehen häufig Fehler
