Puerpério patológico

Question 1

Quais são as naturezas das patologias do puerpério?

Answer 1

Hemorrágica e infecciosa.

Question 2

Quais podem ser as consequências de uma hemorragia puerperal?

Answer 2

Choque hipovolêmico; necessidades transfusionais e Síndrome de Sheehan (amenorréia secundária a hipóxia hipofisária)

Question 3

Qual a classificação das hemorragias puerperais?

Answer 3

1) Hemorragia puerperal precoce: nas primeiras 24h
2) Hemorragia puerperal tardia: entre 24h e 6 semanas

Question 4

Quais são as possíveis causas de hemorragia puerperal precoce?

Answer 4

Atonia uterina, lacerações no canal de parto, retenção placentária, rotura uterina, inversão uterina e transtornos da coagulação.

Question 5

Quais são as possíveis causas de hemorragia puerperal tardia?

Answer 5

Sub-involução do sítio placentário uterino e retenção de restos placentários.

Question 6

Quais são os fatores de risco da hemorragia puerperal?

Answer 6

1) Sobredistensão uterina: gravidez gemelar, polidramnia, macrossomia fetal (diabetes)
2) Multiparidade
3) Trabalho de parto prolongado
4) Infecção ovular
5) Placenta prévia
6) Parto prematuro

Question 7

O que é a retenção placentária?

Answer 7

É quando o secundamento não se completou decorridos 30 minutos da expulsão fetal, apesar do manejo ativo do terceiro período (manobra de Nicolas-Favre).

Question 8

O que é o descolamento retardado?

Answer 8

É a retenção placentária que ocorre por hipotonia uterina ou por anormalidade anatômica das aderências placentárias (acretismo placentário):
1) Placenta acreta -> invade a camada basal endometrial
2) Placenta increta -> miométrio
3) Placenta percreta -> serosa

Question 9

Quais as possíveis causas da hipotonia uterina que causa o descolamento retardado?

Answer 9

Sobredistensão das fibras musculares e diminuição ou perda da capacidade contrátil do útero.

Question 10

O que é o encarceramento placentário?

Answer 10

É a contração espasmódica do orifício cervical (anel de Bandl) que aprisiona a placenta.

Question 11

O que são as retenções de fragmentos placentários?

Answer 11

É o processo que pode ser de membranas ou de cotilédones.

Question 12

Quais os aspectos do tratamento da retenção placentária??

Answer 12

A) Tratamento da hemorragia: infusão venosa de líquidos e eletrólitos (Ringer lactato- porque tem soluto e solvente no equilíbrio, o soluto mantém o líquido intravascular, já o soro fisiológico tem muito solvente podendo extravasar líquido para o terceiro espaço) ou de sangue total.

B) Tratamento da retenção:
1) Manobra de Credé: segura-se o útero entre o polegar e os outros dedos e faz-se sua expressão no sentido ântero-posterior. Ao fazer a compressão, há estímulo a contração do útero, pregueando o endométrio levando ao
desprendimento da placenta.
2) Extração manual (Curagem): paciente anestesiada (narcose), põe-se a mão esquerda sobre o ventre e a direita é introduzida no útero para achar um plano de clivagem e proceder a separação completa da placenta.
3) Histerectomia se não houver sucesso na curetagem (que é difícil para realizar no pós-parto), os casos em que são necessárias cirurgias geralmente são na increta e percreta.

Question 13

O que é a inversão uterina aguda?

Answer 13

É a invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva, que pode alcançar a vagina (parcial) ou surgir fora da vulva (total).

Question 14

Quais podem ser as causas de inversão uterina aguda?

Answer 14

Hipotonia, adelgaçamento das paredes uterinas, esvaziamento súbito do útero e manobras para extrair a placenta como pressão violenta sobre o fundo e tração do cordão umbilical.

Question 15

Qual o quadro clínico de uma paciente com inversão uterina aguda?

Answer 15

Dor aguda, hemorragia profusa e choque (hipovolêmico ou neurogênico)

Question 16

Qual o tratamento da inversão uterina aguda?

Answer 16

Correção manual (manobra de Taxe) e medicação para tratar o choque. Se falhar a manobra de Taxe deve-se fazer a correção cirúrgica (operação de Huntington) após a compensação do choque.

Question 17

Quais são as causas das hemorragias do pós-secundamento?

Answer 17

As lacerações do canal de parto e a hipotonia uterina.

Question 18

Qual o tratamento das hemorragias do pós-secundamento?

Answer 18

1) Identificação e sutura das lacerações
2) Massagem suave e permanente do fundo uterino, se não funcionar: ocitocina venosa, alcalóides do ergot intramuscular ou misoprostol intravaginal.
3) Recomendação profilaxia de hemorragia pós-parto: administrar ocitocina 10 unidades (2 ampolas - IM)
4) Reposição volêmica (Ringer lactato e/ou sangue total)
5) Compressão permanente do fundo com enfaixamento abdominal ou saco de areia (obs.: não se usa mais, colocou porque estava no livro)
6) Compressão da aorta abdominal: com o punho cerrado, empurrando pra frente o útero
7) Compressão bimanual do útero (método de Hamilton)

Question 19

O que é a infecção puerperal?

Answer 19

Também chamada de morbidade febril puerperal, é a infecção que se origina no aparelho genital após o parto recente, com febre maior que 38ºC, ocorrida entre o 2º e o 10º dia de pós-parto.

Question 20

Quais são os fatores de risco para infecção puerperal?

Answer 20

a) parto cesáreo
b) amniorrexe prematura prolongada
c) parto prolongado
d) toques ginecológicos frequentes
e) baixa condição sócio-econômica: baixa higiene

Question 21

Quais os tipos de infecções puerperais?

Answer 21

1) Infecção da ferida operatória
2) Endometrite e miometrite
3) Infecção do aparelho urinário
4) Peritonite e sepse
5) Mastite

Question 22

Quais os agentes microbiológicos das infecções da ferida operatória?

Answer 22

Staphylococcus aureus e bacterióides.

Question 23

Qual o quadro clínico de paciente com infecção da ferida operatória?

Answer 23

1) Febre entre o 4º e 5º dia de pósparto,
2) Edema,
3) Eritema,
4) Dor,
5) Deiscência da sutura com eliminação
de pus.

Question 24

Como é feito o tratamento das infecções da ferida operatória?

Answer 24

1) Limpeza da ferida
2) Desbridamento cirúrgico
3) Antimicrobianos:
a) Cefalexina 500mg VO a cada 6h
b) Cefuroxima 500mg VO a cada 12h
c) Clindamicina 900mg IV 8/8h ou clindamicina 600mg VO 8/8h
OBS.: A via de administração depende das condições clínicas do paciente.
Tempo recomendado: 7 a 10 dias

Question 25

O que é a endometrite e a miometrite?

Answer 25

É a mais frequente infecção puerperal, surge na área de implantação da placenta e
se origina da ascensão de patógenos do trato genital inferior.

Question 26

Quais os agentes microbiológicos da endometrite e miometrite?

Answer 26

Staphyloccocus aureus, Streptoccocus piogenes, Clostridium perfringens, Escherichia coli, Chlamydia tracomatis, Bacteroides fragilis

Question 27

Qual o quadro clínico de paciente com endometrite e miometrite?

Answer 27

1) Febre de 38,5º a 39ºC entre o 4º e 5º dia
de pós-parto,
2) Calafrios,
3) Dor hipogástrica,
4) Queda do estado geral, com inapetência,
5) Lóquios purulentos, com odor fétido,
6) Útero amolecido e doloroso à mobilização

Question 28

Qual o tratamento da endometrite e miometrite?

Answer 28

1) Profilaxia antitetânica: 10.000 UI de soro antitetânico (SAT) se não estiver adequadamente vacinada/dose reforço da vacina se última dose há mais de 5 anos.

2) Anti-inflamatórios não esteroides:
o Diclofenaco sódico 50 mg VO 8/8h
o Ibuprofeno 400 mg VO de 8/8h

3) Analgésicos e anti-térmicos
o Paracetamol/dipirona: 500 mg VO 6/6h

4) Antibioticoterapia: Se possível, orientada pelo antibiograma. Como conduta geral sugere-se:
o Clindamicina 900 mg IV 8/8h +
o Gentamicina 1,5 mg /kg peso IV (máx. 240 mg) de 8/8h
OU
o Ampicilina 1,5 g a 2 g IV de 6/6h +
o Gentamicina 3,5 mg / kg (máx 240mg) IV de 8/8h +
o Metronidazol 500 mg IV 8/8h
OU
o Amoxacilina 500 mg +ácido clavulâmico 100mg IV 8/8h

OBS.: Antibioticoterapia é interrompida após 3 dias sem sintomas; e, em casos mais graves, deve ser mantida por até 21 dias.

Question 29

Qual a principal causa de infecção do aparelho urinário no puerpério?

Answer 29

Uso rotineiro de sonda vesical de demora (Foley).

Question 30

Qual o patógeno mais comum na infecção do aparelho urinário no puerpério?

Answer 30

Escherichia coli

Question 31

Qual o quadro clínico da infecção do aparelho urinário no puerpério?

Answer 31

1) Disúria,
2) Polaciúria,
3) Estrangúria,
4) Retenção urinária após parto sem analgesia,
5) Febre,
6) Lombalgia

Question 32

Qual o tratamento de paciente com infecção do aparelho urinário no puerpério?

Answer 32

1) Antibiótico específico (após resultado de urocultura) para cistite não complicada.
2) Internação e antibiótico parenteral em caso de pielonefrite: Ampicilina, Cefalosporina ou Aminoglicosídeos
3) Analgésicos e antitérmicos

Question 33

A pelviperitonite acompanha quais formas de infecções puerperais?

Answer 33

Endometrite, salpingite e parametrite.

Question 34

A septicemia no puerpério ocorre por qual motivo?

Answer 34

Em geral, por evolução do quadro infeccioso, podendo culminar em choque séptico.

Question 35

Quais os patógenos envolvidos na peritonite e sepse no puerpério?

Answer 35

Staphyloccocus aureus, Streptoccocus piogenes, Clostridium perfringens, Escherichia coli, Chlamydia tracomatis, Bacteroides fragilis,
Peptoccocus.

Question 36

Qual o quadro clínico de paciente com peritonite e sepse no puerpério?

Answer 36

1) Febre alta, acima de 40ºC
2) Taquicardia
3) Distensão abdominal
4) Íleo paralítico: paralisação das alças com retenção de gases e fezes
5) Sinal de Blumberg positivo
6) Dor intensa ao toque vaginal
7) Fundo de saco de Douglas pode estar abaulado (coleção purulenta)
8) Defesa abdominal: contratura reflexa da parede abdominal à palpação

Question 37

Qual o tratamento para paciente com peritonite e sepse no puerpério?

Answer 37

1) TTO Clínico de endometrite + hidratação venosa com reposição de eletrólitos
2) Drenagem de abscesso do fundo de saco – colpotomia
3) Laparotomia com HTA e pesquisa de outros focos abdominais, se peritonite generalizada resistente à terapêutica clínica
4) Admitir a hipótese de tromboflebite pélvica séptica se febre mantida

Question 38

Quais as manifestações clínicas de tromboflebite pélvica séptica?

Answer 38

Febre puerperal persistente, a despeito da antibioticoterapia, dor abdominal mal localizada.

OBS.: Na USG vemos um trombo ocluindo o vaso e alguns sinais de contaminação: pontos hiperecogênicos.

Question 39

Qual o tratamento da tromboflebite pélvica séptica?

Answer 39

1) Clínico igual ao da endometrite + anticoagulante
2) Após confirmação pela US:
3) Heparina : 1000 UI / h EV ou
4) Enoxaparina: 20 a 40 mg /dia SC
5) Associar varfarina no após melhora do quadro clínico e manter em casa
6) Manter o tratamento por 10 a 14 dias.
7) Nos casos de embolia manter anti-coagulação por 3 a 6 meses.

Question 40

O que geralmente ocasiona o choque séptico no puerpério?

Answer 40

A E. coli.

Question 41

Quais as manifestações clínicas do choque séptico no puerpério?

Answer 41

1) Febre constante.
2) Calafrios.
3) Taquicardia.
4) Estado geral comprometido.
5) Hipotensão arterial.
6) Útero pode ser indolor à palpação e os lóquios discretos.

Question 42

Qual o tratamento em UTI do choque séptico no puerpério?

Answer 42

1) Tratamento clínico igual ao da Endometrite.
2) Investigação e drenagem de abscessos.
3) Laparotomia com Histerectomia Total Abdominal (HTA) e pesquisa de outros focos abdominais, nos casos de peritonite generalizada resistente à terapêutica clínica.