Assistência ao Parto

Question 1

O que é o trabalho de parto (T.P.) e como se dá o seu diagnóstico?

Answer 1

É uma síndrome, cujo conjunto dos elementos é o responsável por confirmar esse diagnóstico, considerando os fatores:
1. Contrações dolorosas, rítmicas (de 2 a 3 em cada 10 minutos), que se iniciam no fundo uterino e se estendem por todo o corpo uterino em direção descente, durando cerca de 50 a 60 segundos.
2. Colo apagado, nas primíparas; e dilatado em 2cm OU colo semi-apagado e dilatado em 3cm nas multíparas.
3. Formação da bolsa das águas: protusão da bolsa amniótica no canal cervical.
4. Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento e a dilatação do colo.

Question 2

Qual o triplo gradiente descendente?

Answer 2

A) A contração começa no fundo uterino;
B) Se desloca em direção ao segmento uterino;
C) É mais intensa e mais duradoura na região do fundo do que na região segmentar.

Question 3

Qual o processo de amadurecimento do colo uterino?

Answer 3

Colo grosso e fechado -> Colo fechado e afinado -> Colo afinado e aberto

Question 4

Quais são os quatro períodos do T.P. de acordo com o Friedman?

Answer 4

1º Dilatação - Preparatório + Dilatação
2º Expulsivo - Pélvico: expulsão
3º Dequitação - Dequitação
4º Período - Primeira hora após o parto

Question 5

Quais são os quatro períodos do T.P. de acordo com o Friedman?

Answer 5

1º Dilatação - Preparatório + Dilatação
2º Expulsivo - Pélvico: expulsão
3º Dequitação - Dequitação
4º Período - Primeira hora após o parto

Question 6

O que ocorre no 1º período, de dilatação?

Answer 6

A fase com as contrações uterinas dolorsas, que modificam o colo e termina quando a ampliação do colo está completa (com 10cm).

Question 7

Quais os locais referidos na dor do parto?

Answer 7

No hipogástrio; na região lombo-sacra e, em 10%, em ambos os lugares.

Question 8

O que ocorre com o colo no 1º período de dilatação?

Answer 8

Uma dilatação e um apagamento (afinamento), graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo uterino que se encurtam durante a contração e ao efeito compressivo da bolsa das águas e da apresentação fetal sobre ele.

OBS.: Nas primíparas, o colo se apaga/afina e, depois, se dilata. Nas multíparas, ele começa a se dilatar e, depois, se apaga.

Question 9

Quais são as assistências realizadas no primeiro período do parto?

Answer 9

1. Retardar a internação hospitalar: sendo que, você interna quando for na fase ativa com 3 ou mais contrações em 10 minutos, junto de uma dilatação com menos de 5cm.
2. Testes de avaliação fetal: para prevenção de desfechos desfavoráveis.
   2.1. Ausculta fetal intermitente (para baixo risco)
   2.2. Cardiotocografia (para alto risco), sendo que é utilizado 1 sensor no alto do útero captando contrações uterinas e o outro captando os batimentos cardíacos.
3. Posição e deambulação: sendo que, a posição supina leva à compressão dos vasos abdominais; já as posições verticalizadas e deambulação reduzem o tempo do 1º período da necessidade de analgesia peridural.
4. Imersão em água: com 37ºC; com registros de redução de 18% da necessidade de analgesia peridural.
5. Suporte contínuo: emocional e com medidas de conforto físico por profissionais da saúde ou leigos (a exemplo de doulas, amigas e parentes).
   OBS.: A acompanhante durante o trabalho de parto é uma recomendação da OMS e do Ministério da Saúde, sendo um direito garantido por lei.
6. Manejo ativo: pois com seu uso, há tendência na redução da taxa de cesarianas, permitindo:
   - Diagnóstico preciso do TP
   - Suporte contínuo por enfermagem e médicos
   - Monitorização do progresso do parto com partograma
   - Ocitocina IV ou Misoprostol (prostaglandina E1) intravaginal para regularizar as contrações
7. Monitorização fetal: com CTG ou ausculta fetal intermitente.
   OBS.: Não se recomenda CTG prolongada, pois restringe a paciente ao leito. Sendo, por isso, preferível a ausculta intermitente como método de eleição para gestantes de baixo-risco. Quanto as de alto-risco (hipertensa, com aloimunização, oligodramnia, entre outras), se recomenda a CTG contínua.

Question 10

Quais são as assistências que não são mais recomendadas ao primeiro período do TP?

Answer 10

1. Enema: por não apresentar diferença na incidência na infecção.
2. Tricotomia/tricoxisma: por não apresentar diferença quanto à morbidade febril materna e infecção de ferida perineal.
3. Dieta zero: pois não havia ingestão oral durante o trabalho de parto (estabelecido por Mendelson, na década de 40).
   Hoje em dia, se recomenda quantidade modestas de líquidos claros (água, sucos sem polpa, chá, etc) ou alimentos leves; a não ser que haja altos riscos para broncoaspiração, i.e., obesidade, diabetes e via aérea difícil.
4. Amniotomia: um procedimento capaz de reduzir a duração do trabalho de parto entre 60 e 120 minutos, bem como a necessidade de infusão de ocitocina.
   OBS.: No início do TP é absolutamente contraindicada, pois pode ocasionar um prolapso do cordão que demanda uma cesariana, bem como um aumento dos riscos de infecções.

Question 11

O que é o partograma?

Answer 11

É a representação gráfica da dilatação do colo e da descida da apresentação no trabalho de parto; que é obrigatória em todas as maternidades desde 1994 (OMS).

Question 12

O que se insere nos eixos do partograma?

Answer 12

Na abscissa (linha horizontal), se coloca o tempo em horas; na ordenada (linha vertical), se coloca - à esquerda - a dilatação cervical e, à direita, a descida da apresentação.

Question 13

O que é a linha de alerta?

Answer 13

É traçada a partir da dilatação de 3cm e é atingida quando a velocidade de dilatação é <1cm/hora.

Question 14

O que é a linha de ação?

Answer 14

É aquela traçada quatro horas depois da linha de alerta; sendo que esse momento é aquele no qual se decide se será realizada por via alta (cesariana) ou não.

Question 15

O que significam os quadrados totalmente preenchidos na parte da contração?

Answer 15

Que a contração durou 1 minuto.

Question 16

Como se marca a dilatação cervical no partograma?

Answer 16

Com um ponto ou figura geométrica.

Question 17

Quando se inicia a marcação no partograma?

Answer 17

A partir de 3cm de dilatação.

Question 18

Qual o intervalo dos toques subsequentes e quais são as coisas avaliadas a partir dele?

Answer 18

A cada uma ou duas horas, sendo anotado no gráfico; observando a dilatação, a altura da apresentação, a variedade da posição e as condições da bolsa das águas.

Question 19

Quais as condições mais prováveis que se observa pelas linhas de alerta e de ação sobre o diagnóstico precoce de parto disfuncional?

Answer 19

A) Um déficit de motor, quando há uma falta motora por uma fase prolongada de dilatação e descida.
B) Uma desproporção céfalo-pélvica (DCP), por uma parada secundária da dilatação e descida.

Question 20

Quais são as condutas realizadas para acelerar o TP?

Answer 20

1. Ocitocina intravenosa: pois aumenta a intensidade e a frequência das contrações; sendo aplicada em infusão venosa contínua.
   A) Usualmente diluímos 1 ampola (5 unidades) de ocitocina em 500 ml de soro
   glicosado a 5% e iniciamos na dose de 2 a 4 m UI/min, dobrando-se a dose a
   cada meia hora até o máximo de 32 mUI/min (com bomba infusora). É
   fundamental a monitoração pelo partograma, mantendo-se a dose de ocitocina
   adequada a proporcionar a contração uterina dentro dos limites fisiológicos
   (não mais do que cinco contrações em dez minutos).
   B) Usualmente diluímos 1 ampola (5unid) de ocitocina em 500 ml de soro glicosado
   a 5% e quando sem bolsa infusora, iniciamos com 7 gotas/min, aumentando o gotejamento em 7 gotas a cada meia hora caso haja necessidade.
2. Misoprostol endovaginal: que é um éster sintético da prostaglandina E1, que permite o progressivo apagamento e a dilatação cervical concomitante ao aumento da atividade.
3. Amniotomia: que não é uma prática tão utilizada, já que a presença da bolsa das águas serve também para promover a dilatação cervical.

Question 21

No segundo período, como está a paciente?

Answer 21

A parturiente, pelo geral, fica agitada, experimentando, a maioria delas, desejo de defecar (tenesmo retal). As metrossístoles ficam mais frequentes e intensas, somando-se a elas as contrações voluntárias da prensa
abdominal (puxos).

OBS.: No segundo período, de expulsão, a dilatação já atingiu o seu ápice, com 10cm, com uma apresentação bem penetrada no estreito inferior; sendo que é nesse momento que devemos conduzir a parturiente à mesa de parto.

Question 22

Quais são as assistências realizadas no segundo período do parto?

Answer 22

1) Ajuste da posição materna OU na posição de Laborie-Bué ou Laborie-Duncan, que facilita a avaliação do profissional de saúde e da prática de intervenções, bem como modifica a amplitude da bacia OU nas posições verticalizadas, que auxiliam com efeito da gravidade, menor compressão da aorte e da cava, maior eficiência da contratilidade uterina, alinhamento do feto com a pelve, entre outros.

2) Manobra de Rietgen, para a proteção do períneo (através da preensão do mesmo por parte do médico, utilizando uma de suas mãos com a ajuda de uma compressa; e a outra mão deve ser utilizada para sustensar o occipito do bebê)

3) Assistência ao desprendimento dos ombros: ultimada a rotação externa da cabeça, o obstetra apreende a apresentação com ambas as mãos na região abaixo das orelhas (não é embaixo do pescoço), traciona para baixo para liberar o ombro anterior e em seguida para cima, ajudando a saída do ombro posterior.

4) Clampeamento, corte e coleta de sangue do cordão umbilical: após um tempo de espera de no máximo 3 minutos, clampeamos o cordão umbilical a +/- 10 cm de sua inserção abdominal, com duas pinças distando +/- 1 cm uma da outra e realizamos o corte do mesmo com tesoura ou lâmina de bisturi. Depois do corte, colhemos o sangue do cordão em uma seringa, para futura determinação da tipagem sanguínea fetal.

Question 23

Quais são as assistências que não são mais realizadas no segundo período do parto?

Answer 23

1) Manobra de Kristeller
2) Episiotomia, pois a sua restrição permite um menor trauma perineal posterior, uma maior probabilidade de manter o períneo intacto e um retorno mais precoce a vida sexual.

OBS.: Há indicação da incisão quando há necessidade de parto operatório (fórcipe) ou suspeita de sofrimento fetal (porém, com controvérsias).

Question 24

Qual a técnica da episiotomia?

Answer 24

Procede-se o bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na extremidade da espinha ciática, com lidocaína (xilocaína) ou procaína. A infiltração do anestésico é feita com movimentos de avanço e recuo, em forma de leque.

OBS.: A melhor opção é a incisão médio-lateral direita, com a incisão partindo da fúrcula vaginal em um ângulo entre 45° a 60°. Pode-se usar também a incisão mediana (perineotomia) ou médio-lateral esquerda.

Question 25

O que é o terceiro período de assistência ao parto?

Answer 25

A dequitação ou secundamento, que se inicia após o nascimento do feto e clampeamento do cordão umbilical.

Question 26

Quais são os três tempos da dequitação ou secundamento?

Answer 26

1) Descolamento da placenta e das membranas amnióticas da parede uterina
2) Descida da placenta e das membranas amnióticas da parede uterina
3) Expulsão das mesmas para fora das vias genitais

Question 27

O que ocorre, de maneira fisiológica, no descolamento da placenta e das membranas amnióticas da parede uterina?

Answer 27

Com a retração do útero após o parto, reduz-se muito a sua superfície interna, pregueando-se a zona de inserção da placenta e causando seu descolamento. No ponto que se inicia esse descolamento, forma-se um hematoma que se expande entre as paredes e os cotilédones placentários ajudando essa clivagem.

Question 28

O que ocorre, de maneira fisiológica, na descida da placenta e das membranas amnióticas da parede uterina?

Answer 28

As contrações uterinas, que não cessam, e a ação da gravidade levam a placenta do corpo uterino ao segmento inferior, colo e vagina.

Question 29

O que ocorre, de maneira fisiológica, na expulsão da placenta e das membranas amnióticas para fora das vias genitais?

Answer 29

No canal vaginal a placenta provoca nova sensação de puxo, que é responsável pela expulsão dela para o exterior.

Question 30

O que se pode realizar no manejo ativo do secundamento?

Answer 30

1) Clampeamento do cordão (no máximo até 3 minutos ou até o cordão parar de pulsar).
2) Tração controlada do cordão: Manobra de Fabre ou “do pescador”
3) Massagem uterina.
4) Manobra de Harvey: pinçamento da parede do ventre (como se segurasse uma laranja), pedindo para a paciente tossir ou contrair a parede abdominal.
5) Manobra de Jacob-Dublin: torcer suavemente a placenta no sentido axial para as membranas se disporem em fuso.
6) Administração rotineira de uterotônicos após o desprendimento da placenta, com ocitocina (preferencialmente) ou ergometrina ou misoprostol.

Question 31

Quais são os dois mecanismos de desprendimento placentário no secundamento?

Answer 31

A) Baudeloque-Schultze : a placenta se desprende pela face fetal.
B) Baudeloque-Duncan: a placenta se desprende pela face materna

Question 32

Qual o tempo máximo de dequitação fisiológica?

Answer 32

20 minutos

Question 33

O que é a revisão de canal de parto no terceiro período de assistência ao parto?

Answer 33

É o último processo, que deve ser sistemático e feito após o secundamento placentário.

Question 34

O que é o quarto período?

Answer 34

É a 1ª hora após o parto, na qual permanece a retração uterina e podem ser fenômenos para a contenção de hemorragias.

Question 35

Quais os fenômenos do Globo de Segurança de Pinard que podem ser feitos para contenção de hemorragias no quarto período?

Answer 35

1) Miotamponagem: a retração uterina com contração miometrial determina laqueadura viva dos vasos uterinos endometriais (1ª linha de defesa).
2) Trombotamponagem: formação de hematoma intra-uterino que recobre a ferida aberta no sítio placentário.
3) Indiferença miouterina: o útero torna-se “apático”, com fases de contração e de relaxamento.
4) Contração uterina fixa: normalmente, decorrida uma hora, o útero adquire maior tono e assim se mantém.

Question 36

O que é o parto operatório?

Answer 36

É aquele feito com auxílio do fórcipe ou realizado por via abdominal, a exemplo da cesariana

Question 37

Qual o fórcipe mais utilizado nos partos?

Answer 37

O de Simpson, em apresentações cefálicas fletidas.

Question 38

Qual o fórcipe utilizado para a manobra imprescindível no parto pélvico com cabeça derradeira?

Answer 38

O de Piper

Question 39

Quais as indicações do parto à fórcipe?

Answer 39

A) Fetal: Sofrimento fetal presumido.

B) Materna:
1) Condições médicas em que se deseja evitar os puxos, a exemplo de cardiopatias classe III ou IV, crise hipertensiva, doença cerebrovascular, miastenia gravis, lesão medular, entre outras
2) Exaustão da parturiente.

C) Parada de progressão (com a apresentação aflorando à vulva):
1) Nulíparas: parada de progressão do 2° período por 3 horas com uso de analgesia espinhal ou por 2 horas sem analgesia
2) Multíparas: parada de progressão do 2° período por 2 horas com uso de analgesia espinhal ou por 1 hora sem analgesia.

Question 40

O que é o parto operatório ou cesariana?

Answer 40

É o ato cirúrgico que consiste em incisar o abdome e a parede uterina para liberar o concepto.

Question 41

Quais as indicações gerais de cesariana?

Answer 41

1) Cesárea prévia há menos de 2 anos: risco de rotura uterina
2) Discinesias: parada de progressão por falha na contratilidade uterina
3) Descolamento prematuro de placenta (DPP)
4) Apresentação córmica
5) Apresentação pélvica em primípara
6) Sofrimento fetal agudo: visto na cardiotocografia
7) Diabetes gestacional: feto geralmente macrossômico
8) Prolapso e procidência de cordão ou de membros
9) Gestação gemelar

Question 42

Quais as indicações ABSOLUTASA de cesariana?

Answer 42

1) Placenta prévia total
2) Desproporção céfalo-pélvica absoluta
3) Herpes genital ativo
4) Apresentação córmica e defletida de terceiro grau
5) Condiloma com obstrução do canal de parto

Question 43

Qual a anestesia usada na cesariana?

Answer 43

A raquimedular, a peridural ou a geral

Question 44

Qual a posição da paciente na cesariana?

Answer 44

De Trendelemburg, com a elevação das pernas em 35-45º.

Question 45

Quais os tipos de incisão na cesariana?

Answer 45

1) Mediana, em desuso
2) Pfannenstiel - transversal, arciforme, com a convexidade para
cima, um a dois dedos acima do bordo superior do pube, lateralmente equidistante da linha média (linha nigra).
3) Joel-Cohen - transversal e retilínea, feita pouco acima da de
Pfannenstiel.

Question 46

Quais são as camadas incisadas na cesariana?

Answer 46

1. Pele → transversal (Pfannenstiel)
2. Tecido celular subcutêneo (TCSC) → mesmo sentido da pele
3. Aponeurose → mesmo sentido do TCSC
4. Músculo reto-abdominal → longitudinal (afastando os músculos)
5. Peritônio parietal → mesmo sentido do músculo
6. Peritônio visceral → transversal como Pfannesntiel
7. Parede uterina → mesmo sentido do peritônio visceral