Assistência ao Parto Flashcards
O que é o trabalho de parto (T.P.) e como se dá o seu diagnóstico?
É uma síndrome, cujo conjunto dos elementos é o responsável por confirmar esse diagnóstico, considerando os fatores:
1. Contrações dolorosas, rítmicas (de 2 a 3 em cada 10 minutos), que se iniciam no fundo uterino e se estendem por todo o corpo uterino em direção descente, durando cerca de 50 a 60 segundos.
2. Colo apagado, nas primíparas; e dilatado em 2cm OU colo semi-apagado e dilatado em 3cm nas multíparas.
3. Formação da bolsa das águas: protusão da bolsa amniótica no canal cervical.
4. Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento e a dilatação do colo.
Qual o triplo gradiente descendente?
A) A contração começa no fundo uterino;
B) Se desloca em direção ao segmento uterino;
C) É mais intensa e mais duradoura na região do fundo do que na região segmentar.
Qual o processo de amadurecimento do colo uterino?
Colo grosso e fechado -> Colo fechado e afinado -> Colo afinado e aberto
Quais são os quatro períodos do T.P. de acordo com o Friedman?
1º Dilatação - Preparatório + Dilatação
2º Expulsivo - Pélvico: expulsão
3º Dequitação - Dequitação
4º Período - Primeira hora após o parto
Quais são os quatro períodos do T.P. de acordo com o Friedman?
1º Dilatação - Preparatório + Dilatação
2º Expulsivo - Pélvico: expulsão
3º Dequitação - Dequitação
4º Período - Primeira hora após o parto
O que ocorre no 1º período, de dilatação?
A fase com as contrações uterinas dolorsas, que modificam o colo e termina quando a ampliação do colo está completa (com 10cm).
Quais os locais referidos na dor do parto?
No hipogástrio; na região lombo-sacra e, em 10%, em ambos os lugares.
O que ocorre com o colo no 1º período de dilatação?
Uma dilatação e um apagamento (afinamento), graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo uterino que se encurtam durante a contração e ao efeito compressivo da bolsa das águas e da apresentação fetal sobre ele.
OBS.: Nas primíparas, o colo se apaga/afina e, depois, se dilata. Nas multíparas, ele começa a se dilatar e, depois, se apaga.
Quais são as assistências realizadas no primeiro período do parto?
- Retardar a internação hospitalar: sendo que, você interna quando for na fase ativa com 3 ou mais contrações em 10 minutos, junto de uma dilatação com menos de 5cm.
- Testes de avaliação fetal: para prevenção de desfechos desfavoráveis.
2.1. Ausculta fetal intermitente (para baixo risco)
2.2. Cardiotocografia (para alto risco), sendo que é utilizado 1 sensor no alto do útero captando contrações uterinas e o outro captando os batimentos cardíacos. - Posição e deambulação: sendo que, a posição supina leva à compressão dos vasos abdominais; já as posições verticalizadas e deambulação reduzem o tempo do 1º período da necessidade de analgesia peridural.
- Imersão em água: com 37ºC; com registros de redução de 18% da necessidade de analgesia peridural.
- Suporte contínuo: emocional e com medidas de conforto físico por profissionais da saúde ou leigos (a exemplo de doulas, amigas e parentes).
OBS.: A acompanhante durante o trabalho de parto é uma recomendação da OMS e do Ministério da Saúde, sendo um direito garantido por lei. - Manejo ativo: pois com seu uso, há tendência na redução da taxa de cesarianas, permitindo:
- Diagnóstico preciso do TP
- Suporte contínuo por enfermagem e médicos
- Monitorização do progresso do parto com partograma
- Ocitocina IV ou Misoprostol (prostaglandina E1) intravaginal para regularizar as contrações - Monitorização fetal: com CTG ou ausculta fetal intermitente.
OBS.: Não se recomenda CTG prolongada, pois restringe a paciente ao leito. Sendo, por isso, preferível a ausculta intermitente como método de eleição para gestantes de baixo-risco. Quanto as de alto-risco (hipertensa, com aloimunização, oligodramnia, entre outras), se recomenda a CTG contínua.
Quais são as assistências que não são mais recomendadas ao primeiro período do TP?
- Enema: por não apresentar diferença na incidência na infecção.
- Tricotomia/tricoxisma: por não apresentar diferença quanto à morbidade febril materna e infecção de ferida perineal.
- Dieta zero: pois não havia ingestão oral durante o trabalho de parto (estabelecido por Mendelson, na década de 40).
Hoje em dia, se recomenda quantidade modestas de líquidos claros (água, sucos sem polpa, chá, etc) ou alimentos leves; a não ser que haja altos riscos para broncoaspiração, i.e., obesidade, diabetes e via aérea difícil. - Amniotomia: um procedimento capaz de reduzir a duração do trabalho de parto entre 60 e 120 minutos, bem como a necessidade de infusão de ocitocina.
OBS.: No início do TP é absolutamente contraindicada, pois pode ocasionar um prolapso do cordão que demanda uma cesariana, bem como um aumento dos riscos de infecções.
O que é o partograma?
É a representação gráfica da dilatação do colo e da descida da apresentação no trabalho de parto; que é obrigatória em todas as maternidades desde 1994 (OMS).
O que se insere nos eixos do partograma?
Na abscissa (linha horizontal), se coloca o tempo em horas; na ordenada (linha vertical), se coloca - à esquerda - a dilatação cervical e, à direita, a descida da apresentação.
O que é a linha de alerta?
É traçada a partir da dilatação de 3cm e é atingida quando a velocidade de dilatação é <1cm/hora.
O que é a linha de ação?
É aquela traçada quatro horas depois da linha de alerta; sendo que esse momento é aquele no qual se decide se será realizada por via alta (cesariana) ou não.
O que significam os quadrados totalmente preenchidos na parte da contração?
Que a contração durou 1 minuto.
Como se marca a dilatação cervical no partograma?
Com um ponto ou figura geométrica.
Quando se inicia a marcação no partograma?
A partir de 3cm de dilatação.
Qual o intervalo dos toques subsequentes e quais são as coisas avaliadas a partir dele?
A cada uma ou duas horas, sendo anotado no gráfico; observando a dilatação, a altura da apresentação, a variedade da posição e as condições da bolsa das águas.
Quais as condições mais prováveis que se observa pelas linhas de alerta e de ação sobre o diagnóstico precoce de parto disfuncional?
A) Um déficit de motor, quando há uma falta motora por uma fase prolongada de dilatação e descida.
B) Uma desproporção céfalo-pélvica (DCP), por uma parada secundária da dilatação e descida.
Quais são as condutas realizadas para acelerar o TP?
- Ocitocina intravenosa: pois aumenta a intensidade e a frequência das contrações; sendo aplicada em infusão venosa contínua.
A) Usualmente diluímos 1 ampola (5 unidades) de ocitocina em 500 ml de soro
glicosado a 5% e iniciamos na dose de 2 a 4 m UI/min, dobrando-se a dose a
cada meia hora até o máximo de 32 mUI/min (com bomba infusora). É
fundamental a monitoração pelo partograma, mantendo-se a dose de ocitocina
adequada a proporcionar a contração uterina dentro dos limites fisiológicos
(não mais do que cinco contrações em dez minutos).
B) Usualmente diluímos 1 ampola (5unid) de ocitocina em 500 ml de soro glicosado
a 5% e quando sem bolsa infusora, iniciamos com 7 gotas/min, aumentando o gotejamento em 7 gotas a cada meia hora caso haja necessidade. - Misoprostol endovaginal: que é um éster sintético da prostaglandina E1, que permite o progressivo apagamento e a dilatação cervical concomitante ao aumento da atividade.
- Amniotomia: que não é uma prática tão utilizada, já que a presença da bolsa das águas serve também para promover a dilatação cervical.
No segundo período, como está a paciente?
A parturiente, pelo geral, fica agitada, experimentando, a maioria delas, desejo de defecar (tenesmo retal). As metrossístoles ficam mais frequentes e intensas, somando-se a elas as contrações voluntárias da prensa
abdominal (puxos).
OBS.: No segundo período, de expulsão, a dilatação já atingiu o seu ápice, com 10cm, com uma apresentação bem penetrada no estreito inferior; sendo que é nesse momento que devemos conduzir a parturiente à mesa de parto.
Quais são as assistências realizadas no segundo período do parto?
1) Ajuste da posição materna OU na posição de Laborie-Bué ou Laborie-Duncan, que facilita a avaliação do profissional de saúde e da prática de intervenções, bem como modifica a amplitude da bacia OU nas posições verticalizadas, que auxiliam com efeito da gravidade, menor compressão da aorte e da cava, maior eficiência da contratilidade uterina, alinhamento do feto com a pelve, entre outros.
2) Manobra de Rietgen, para a proteção do períneo (através da preensão do mesmo por parte do médico, utilizando uma de suas mãos com a ajuda de uma compressa; e a outra mão deve ser utilizada para sustensar o occipito do bebê)
3) Assistência ao desprendimento dos ombros: ultimada a rotação externa da cabeça, o obstetra apreende a apresentação com ambas as mãos na região abaixo das orelhas (não é embaixo do pescoço), traciona para baixo para liberar o ombro anterior e em seguida para cima, ajudando a saída do ombro posterior.
4) Clampeamento, corte e coleta de sangue do cordão umbilical: após um tempo de espera de no máximo 3 minutos, clampeamos o cordão umbilical a +/- 10 cm de sua inserção abdominal, com duas pinças distando +/- 1 cm uma da outra e realizamos o corte do mesmo com tesoura ou lâmina de bisturi. Depois do corte, colhemos o sangue do cordão em uma seringa, para futura determinação da tipagem sanguínea fetal.
Quais são as assistências que não são mais realizadas no segundo período do parto?
1) Manobra de Kristeller
2) Episiotomia, pois a sua restrição permite um menor trauma perineal posterior, uma maior probabilidade de manter o períneo intacto e um retorno mais precoce a vida sexual.
OBS.: Há indicação da incisão quando há necessidade de parto operatório (fórcipe) ou suspeita de sofrimento fetal (porém, com controvérsias).
Qual a técnica da episiotomia?
Procede-se o bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na extremidade da espinha ciática, com lidocaína (xilocaína) ou procaína. A infiltração do anestésico é feita com movimentos de avanço e recuo, em forma de leque.
OBS.: A melhor opção é a incisão médio-lateral direita, com a incisão partindo da fúrcula vaginal em um ângulo entre 45° a 60°. Pode-se usar também a incisão mediana (perineotomia) ou médio-lateral esquerda.
O que é o terceiro período de assistência ao parto?
A dequitação ou secundamento, que se inicia após o nascimento do feto e clampeamento do cordão umbilical.
Quais são os três tempos da dequitação ou secundamento?
1) Descolamento da placenta e das membranas amnióticas da parede uterina
2) Descida da placenta e das membranas amnióticas da parede uterina
3) Expulsão das mesmas para fora das vias genitais
O que ocorre, de maneira fisiológica, no descolamento da placenta e das membranas amnióticas da parede uterina?
Com a retração do útero após o parto, reduz-se muito a sua superfície interna, pregueando-se a zona de inserção da placenta e causando seu descolamento. No ponto que se inicia esse descolamento, forma-se um hematoma que se expande entre as paredes e os cotilédones placentários ajudando essa clivagem.
O que ocorre, de maneira fisiológica, na descida da placenta e das membranas amnióticas da parede uterina?
As contrações uterinas, que não cessam, e a ação da gravidade levam a placenta do corpo uterino ao segmento inferior, colo e vagina.
O que ocorre, de maneira fisiológica, na expulsão da placenta e das membranas amnióticas para fora das vias genitais?
No canal vaginal a placenta provoca nova sensação de puxo, que é responsável pela expulsão dela para o exterior.
O que se pode realizar no manejo ativo do secundamento?
1) Clampeamento do cordão (no máximo até 3 minutos ou até o cordão parar de pulsar).
2) Tração controlada do cordão: Manobra de Fabre ou “do pescador”
3) Massagem uterina.
4) Manobra de Harvey: pinçamento da parede do ventre (como se segurasse uma laranja), pedindo para a paciente tossir ou contrair a parede abdominal.
5) Manobra de Jacob-Dublin: torcer suavemente a placenta no sentido axial para as membranas se disporem em fuso.
6) Administração rotineira de uterotônicos após o desprendimento da placenta, com ocitocina (preferencialmente) ou ergometrina ou misoprostol.
Quais são os dois mecanismos de desprendimento placentário no secundamento?
A) Baudeloque-Schultze : a placenta se desprende pela face fetal.
B) Baudeloque-Duncan: a placenta se desprende pela face materna
Qual o tempo máximo de dequitação fisiológica?
20 minutos
O que é a revisão de canal de parto no terceiro período de assistência ao parto?
É o último processo, que deve ser sistemático e feito após o secundamento placentário.
O que é o quarto período?
É a 1ª hora após o parto, na qual permanece a retração uterina e podem ser fenômenos para a contenção de hemorragias.
Quais os fenômenos do Globo de Segurança de Pinard que podem ser feitos para contenção de hemorragias no quarto período?
1) Miotamponagem: a retração uterina com contração miometrial determina laqueadura viva dos vasos uterinos endometriais (1ª linha de defesa).
2) Trombotamponagem: formação de hematoma intra-uterino que recobre a ferida aberta no sítio placentário.
3) Indiferença miouterina: o útero torna-se “apático”, com fases de contração e de relaxamento.
4) Contração uterina fixa: normalmente, decorrida uma hora, o útero adquire maior tono e assim se mantém.
O que é o parto operatório?
É aquele feito com auxílio do fórcipe ou realizado por via abdominal, a exemplo da cesariana
Qual o fórcipe mais utilizado nos partos?
O de Simpson, em apresentações cefálicas fletidas.
Qual o fórcipe utilizado para a manobra imprescindível no parto pélvico com cabeça derradeira?
O de Piper
Quais as indicações do parto à fórcipe?
A) Fetal: Sofrimento fetal presumido.
B) Materna:
1) Condições médicas em que se deseja evitar os puxos, a exemplo de cardiopatias classe III ou IV, crise hipertensiva, doença cerebrovascular, miastenia gravis, lesão medular, entre outras
2) Exaustão da parturiente.
C) Parada de progressão (com a apresentação aflorando à vulva):
1) Nulíparas: parada de progressão do 2° período por 3 horas com uso de analgesia espinhal ou por 2 horas sem analgesia
2) Multíparas: parada de progressão do 2° período por 2 horas com uso de analgesia espinhal ou por 1 hora sem analgesia.
O que é o parto operatório ou cesariana?
É o ato cirúrgico que consiste em incisar o abdome e a parede uterina para liberar o concepto.
Quais as indicações gerais de cesariana?
1) Cesárea prévia há menos de 2 anos: risco de rotura uterina
2) Discinesias: parada de progressão por falha na contratilidade uterina
3) Descolamento prematuro de placenta (DPP)
4) Apresentação córmica
5) Apresentação pélvica em primípara
6) Sofrimento fetal agudo: visto na cardiotocografia
7) Diabetes gestacional: feto geralmente macrossômico
8) Prolapso e procidência de cordão ou de membros
9) Gestação gemelar
Quais as indicações ABSOLUTASA de cesariana?
1) Placenta prévia total
2) Desproporção céfalo-pélvica absoluta
3) Herpes genital ativo
4) Apresentação córmica e defletida de terceiro grau
5) Condiloma com obstrução do canal de parto
Qual a anestesia usada na cesariana?
A raquimedular, a peridural ou a geral
Qual a posição da paciente na cesariana?
De Trendelemburg, com a elevação das pernas em 35-45º.
Quais os tipos de incisão na cesariana?
1) Mediana, em desuso
2) Pfannenstiel - transversal, arciforme, com a convexidade para
cima, um a dois dedos acima do bordo superior do pube, lateralmente equidistante da linha média (linha nigra).
3) Joel-Cohen - transversal e retilínea, feita pouco acima da de
Pfannenstiel.
Quais são as camadas incisadas na cesariana?
- Pele → transversal (Pfannenstiel)
- Tecido celular subcutêneo (TCSC) → mesmo sentido da pele
- Aponeurose → mesmo sentido do TCSC
- Músculo reto-abdominal → longitudinal (afastando os músculos)
- Peritônio parietal → mesmo sentido do músculo
- Peritônio visceral → transversal como Pfannesntiel
- Parede uterina → mesmo sentido do peritônio visceral
