Psychiatrie Flashcards
Information générale sur le trouble dépressif majeur (pas dans les objectifs du cours mais who knows)
- Impact majeur au niveau social, émotionnel et fonctionnel
- 2e cause d’invalidité dans le monde
- Principale cause de suicide (70% des suicides liées à DM)
- Taux de récurrence/rechute important (on parle d’environ 30%)
- Durée : moins de 3 mois dans 50% des cas, peut aller jusqu’à pus de 2 ans dans 25% des cas
- Burn-out = terme plus socialement acceptable, est plutôt considéré comme un facteur qui influence la santé, alors que DM = désordre mental
- Le burn-out et la DM sont intimement reliés => le burn-out est souvent avant-coureur de la DM
- Préjugés reliés à la DM : Caractère, personnalité, recherche l’attention, paresseux
Quels sont les facteurs de risque de la dépression majeure?
- Récurrence antérieure
- Symptômes résiduels
- Sévérité de l’épisode
- Jeune âge de diagnostic
- Trouble de personnalité
- Événements stresseurs
- Support social pauvre
Est-ce que les symptômes dépressifs sont toujours associés à la DM?
Non, il existe de nombreuse pathologie qui implique des symptômes dépressifs:
- Dépression majeure
- Dysthymie
- Trouble d’adaptation avec symptômes dépressifs +/- anxieux
- Dépression mineure
- Dépression saisonnière
- Maladie bipolaire
- Schizophrénie
Quels sont les critères diagnostiques associés à la dépression? (IMPORTANT)
Quels sont les deux guidelines pour le diagnostique de la DM?
1 de 2
- Humeur dépressive
- Perte d’intérêt/de plaisir
4 de 7
- Insomnie/hypersomnie
- Culpabilité
- Fatigue
- Perte de concentration
- Gain/perte de poids (appétit)
- Agitation/retard psychomoteur
- Idées suicidaires/de mort
DSM-4 :
sx pendant 2 semaines min
pas de substance ou de condition physique
sx entrave le fonctionnement
DSM-5 :
Éléments spécificateurs (plusieurs types de dépression)
- Dépression mélancolique, atypique, psychotique, anxieuse
- Éléments mixtes (hypomanie/manie)
- Dépression saisonnière
- Dépression péri-/post-partum
- Troubles sommeil, sx sommatiques
Quels sont les objectifs thérapeutiques en DM?
- Diminuer les sx dépressifs de 50%
- Rémission (objectif ultime)
- Prévenir intention/geste suicidaire
- Prévenir rechute/récurrence
Quelles sont les 5 hypothèses physiopathologiques de la DM?
- Génétique
- '’Early Life Adversity’’
- Facteurs psychologiques
- Facteurs sociaux
- DM secondaire à un trouble physique
Quels sont les 4 mécanismes neurobiologiques de la DM?
- Fonctionnement anormal de neurotransmetteurs (Monoamines, GABA, glutamate)
- Altération de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien (++ CRH, cortisol)
- Altérations cellulaires et circuits neuronaux (nombre, densité, taille neurones, connexions altérées)
- Altérations rythmes circadiens et sommeil
Nommez les 6 comorbidités psychiatriques de la DM.
Nommez les 5 comorbidités médicales de la DM.
Psychiatrique :
- Troubles anxieux
- Troubles cognitifs
- Troubles alimentaires
- Troubles de personnalité
- Troubles du sommeil
- Consommation substance
Médicale :
- Neuro (AVC, trauma, Parkinson)
- Cardio (IM, IC)
- Diabète
- Cancers
- Maladie auto-immune
Sur quelle mécanisme neurobiologique les antidépresseurs se basent-ils? Expliquez ce mécanisme d’un point de vue NE, 5-HT et DA.
Fonctionnement anormal des neurotransmetteurs
DM = - de NE = - d’activité dans le SNC = up-regulation
DM = - de 5-HT = up-regulation
(on observe également une diminution de la clairance plasmatique de tryptophane chez les patients dépressifs -> tryptophane = précurseur 5-HT)
DM = - de DA (on remarque plus de DM chez Parkinson ou patients avec Rx diminuant DA, à l’inverse on remarque l’effet antidépresseur des agents augmentant DA)
Expliquez l’adaptation neuronale en post-synaptique à l’aide des antidépresseurs.
- État pathologique :
- Déficit en nts
- Up-regulation - Antidépresseur
- Effets :
- Augmente nts fente synaptique
- Downregulation
P.S. : Il y a un petit délais avant de voir l’effet de l’AD parce que les récepteurs doivent se désensibiliser avant de pouvoir voir l’effet
Quels sont les traitements pharmacologiques de la DM?
Quels sont les traitements non-pharmacologiques de la DM?
Pharmacologiques :
- AD
- Renforcement des AD
- Traitement Sx associés
Non-pharmacologiques :
- Psychothérapie
- ECT
- Autres (ex. photo/lumino)
Expliquer le fonctionnement d’une ECT
- Anesthésie générale
- Bloqueur neuromusculaire sauf dans un membre -> témoin de convulsion
- Durée : 15-30 secondes
- E2 : Troubles mémoire, céphalées
Quel est la marche à suivre pour le traitement de la DM?
Sachant qu’il n’y a pas vraiment de ligne directe pour le traitement de la DM :
- Diagnostic (DSM-4 et -5)
- Labos (métabolisme, foie, rein, thyroïde)
- Médicament + psychoéducation
- Suivi à chaque 1-2 semaines au début, puis à chaque 2-4 semaines
- Suivi efficacité avec échelle (HAM-D, MADRS)
- Mesures non-pharmacologiques
- Individualisation du choix de l’AD avec accord patient
Quelles sont les 4 différents mécanismes des AD? Donnez des exemples de classe ou des Rx pour chacun des mécanismes.
Quel est le but commun de ces 4 mécanismes?
- Inhibition de la dégration des nts par la MAO (IMAO)
- Inhibition du recaptage de 5-HT + NE + DA (ISRS, IRSN, IRND, ADT, vortioxetine, vilazodone, trazodone, quétiapine)
- Effets antagonistes R alpha2 pré-synaptique (mirtazapine)
- Effets agonistes ou antagonistes R 5-HT1/2/3/7 post-synaptiques (mirtazapine, trazodone, quetiapine, vortioxetine, lurasidone, vilazodone)
But : Augmenter les catécholamines
Quelle fut la 1ère classe d’AD découverte? Quels en sont les deux types?
Quelles sont les deux cibles pharmacologiques? Quelle cible est préférable et pourquoi?
Quelle est la limitation clinique majeure de cette classe? Est-ce qu’on l’utilise souvent?
Les IMAO
- Non-sélectifs irréversibles (Phénelzine et Tranylcypromine)
- Sélectif et réversible (Moclobémide)
MAO-A et MAO-B
MAO-A est préférable parce qu’elle dégrade NE et 5-HT, alors que MAO-B dégrade DA et protoxines.
Interactions alimentaires et médicamenteuses nombreuses :
- Aliments riches en tyramine (fromage, vin, charcuterie, banane) -> augmente la TA
- Rx avec effet sur 5-HT et NE
Non, dernier recours à cause des interactions, patients doit être fiable (moclobémide un peu plus utilisé que le reste)
Quels sont les deux types d’ADT? Quels sont les avantages/désavantages de chaque type?
Quel est le mécanisme d’action des ADT? Fonctionne-t-il tous de la même façon?
Quels sont les 4 principales indications des ADT?
Amines tertiaires vs. secondaires
- Tertiaire (amitriptyline, imipramine, clomipramine, doxépine, trimipramine) : somnolence, effets anticholinergiques, HTO
- Secondaire (Désipramine, Nortriptyline) : moins d’effets anticholinergiques et absorption plus lente.
(Donc favoriser les secondaires pour les patients à risques d’E2)
Blocage du recaptage NE, 5-HT (et DA). Non, l’affinité pour les différents récepteurs peut varier selon l’ADT (un plus NE, l’autre plus 5-HT). Certains ADT affectent d’autres récepteurs, ce qui fait qu’ils n’ont pas tous les mêmes effets pharmacologiques (désirables ou indésirables).
- Douleur neuropathique
- Insomnie
- Fibromyalgie
- Prophylaxie migraine
(Donc ADT peu utilisé en monothérapie pour DM, à cause de leur mauvaise tolérance et intoxication dangereuse)
Clomipramine -> 2e ligne pour TOC
Pourquoi les AD ont-ils un long début d’action?
Donc combien de temps avant de voir une amélioration des Sx physiques? Et des Sx psychologiques?
Adaptation neuronale se fait après plusieurs semaines. La désensibilisation des auto-récepteurs (5-HT1a/b) se fait après 2-3 semaines, ce qui augmente la transmission 5-HT.
Phsyique (sommeil, appétit, énergie) : 2-3 semaines
Psychologiques (tristesse, estime de soi) : 4 semaines et + (jusqu’à 8 en gériatrie)
(PERTINENCE???)
0. Nommez des ISRS (vieux AD)
- Nommez des IRSN. Quel est le plus récent et sa particularité?
- Nommez un IRND.
- Nommez un antagoniste R alpha2 et 5-HT2/3 et ses E2
- Nommez un inhibiteur recaptage 5-HT + antagoniste R 5-HT2A et son avantage
- Nommez un inhibiteur recaptage NE + antagoniste R 5-HT2A/C
- Nommez un antagoniste R 5-HT2A/C, 5-HT7, DA et agoniste partiel 5-HT1A et son avantage
- Quel est l’avantage de la vortioxétine (inhibiteur recaptage 5-HT + agoniste/antagoniste R)?
- Fluoxétine, Fluvoxamine, Paroxétine, Sertraline, Citalopram, Escitalopram.
- Venlafaxine, Duloxétine, Desvenlafaxine.
Nouveau = Levomilnacipran qui inhibe préférentiellement NA vs. 5-HT (2:1) - Bupropion.
- Mirtazapine. Moins d’anxiété, moins d’E2 GI et sexuels, + rapide
- Trazodone (Très sédatif, utilie pour traiter l’insomnie)
- Quétiapine à faibles doses (doses plus élevées = antipsychotiques)
- Lurasidone. Efficace pour DM avec éléments mixtes (manie/hypomanie)
- Vortioxétine = moins de sevrage à cause de longue demi-vie (66h)
Vilazodone??? (inhibiteur 5-HT + agoniste partiel 5-HT1A)
Quels sont les avantages des ISRS et nouveaux AD comparés aux anciens (IMAO et ADT)?
- Plus sécuritaire en intoxication qu’ADT (arythmies et convulsions)
- Mieux tolérés qu’ADT
- Aucune restriction alimentaire vs. IMAO
(ISRS est plus sécuritaire en intoxication que IRSN)
Quelles sont les classes d’antidépresseurs de première ligne?
- ISRS
- IRSN (pas levomilnacipran)
- Mirtazapine (inhibiteur alpha2 + antagoniste R 5-HT)
- Bupropion (IRND)
- Vortioxétine (inhibiteur recaptage 5-HT + agoniste/antagoniste R 5-HT)
Quels sont les critères de sélection d’un AD?
- Sexe
- Âge
- Histoire
- Type de dépression/Sx
- Comorbidités
- Risque suicidaire
- Médication concomitante
- PK/mécanisme d’action
- E2/sevrage potentiel
- Facilité de la prise
- Assurance/money
- Expérience du md/équipe
Un AD à double-action est-il plus efficace qu’un AD à action unique? (ex. IRSN vs. ISRS)
Quels AD sont les plus efficaces?
Quels AD sont les mieux tolérés?
Il s’agit d’un débat fréquent pour lequel nous n’avons pas de réponse concrète. Certaines études disent oui, d’autres non.
Efficacité = taux de réponse :
- Sertraline
- Escitalopram (ISRS)
- Venlafaxine (IRSN)
- Mirtazapine
Tolérance = taux d’abandon :
- Sertraline
- Escitalopram (ISRS)
- Citalopram (ISRS)
- Bupropion
Quels sont les effets secondaires associés aux ISRS?
- Nausées/Vomissements (chemoreceptor trigger zone)
- Céphalées
- Insomnie/Somnolence
- Sudation, agitation, etc.
Effets passagers 3-4 semaines (le temps de désensibiliser les récepteurs post-synaptiques)
Quels sont les effets secondaires associés aux IRSN?
- Nausées/Vomissements
- Céphalées
- Insomnie/Somnolence
- Sudation, agitation, etc.
- HTA
- Tachycardie
Quels sont les effets secondaires associés au Bupropion?
- Convulsions (si pic plasmatique élevé)
- Bien toléré en général
Quels sont les effets secondaires associés aux ADT?
- Nausées/Vomissements
- Céphalées
- Insomnie/Somnolence
- Sudation, agitation, etc.
- Convulsions et arythmies en dose trop élevée
- Anti-H1 (sédation, gain pondéral)
- Anti-muscariniques (rétention urinaire, constipation, troubles cognitifs, tachycardie sinusale, vision brouillée, bouche sèche)
- Anti alpha-1 (hypotension orthostatique, sédation)
Quels sont les effets secondaires associés à la Mirtazapine?
- Anti-H1 (sédation, gain pondéral)
- Anti-5-HT2C (gain de poids)
Quels sont les effets secondaires associés au Trazodone?
- Nausées/Vomissements
- Céphalées
- Insomnie/Somnolence
- Sudation, agitation, etc.
- Anti-H1 (sédation, gain pondéral)
- Anti alpha-1 (hypotension orthostatique, sédation)
Quels sont les effets secondaires associés à la Quétiapine?
- Somnolence
- Anti-muscariniques (rétention urinaire, constipation, troubles cognitifs, tachycardie sinusale, vision brouillée, bouche sèche)
- Anti alpha-1 (hypotension orthostatique, sédation)
- Anti-5-HT2C (gain de poids)
Quels sont les effets secondaires associés à la Vortioxétine?
- Nausées/Vomissements
- Céphalées
- Constipation
Quels sont les effets secondaires Anti-H1? Anti-muscarinique? Anti-alpha-1? Anti-5-HT2C?
Anti-H1 :
- Sédation
- Gain pondéral
Anti-muscarinique :
- Rétention urinaire
- Constipation
- Troubles cognitifs
- Tachycardie sinusale
- Vision brouillée
- Bouche sèche
Anti-alpha-1 :
- Hypotension orthostatique
- Sédation
Anti-5-HT2C :
- Gain de poids
Quels sont les facteurs influençant les effets secondaires des AD?
- Dose initiale
- Vitesse d’augmentation des doses
- Âge
- Pathologies concomitantes
- Profil génétique pour métabolismes (CYP450)
À quoi le dysfonctionnement sexuel est-il relié?
Quels sont les symptômes de la dysfonction sexuelle?
Que faire pour traiter la dysfonction sexuelle?
Le dysfonctionnement sexuel est relié surtout au 5-HT, mais aussi au NE. 5-HT affecte toutes les composantes de la réponse sexuelle par un effet inhibiteur.
Symptômes :
- Diminution de la libido
- Troubles érectiles
- Inhibition de l’éjaculation
- Anorgasmie
Traitement :
- Diminuer la dose
- Changer d’AD (mirtazapine, bupropion, vortioxétine => moins à risque)
- Ajouter un autre agent (amantadine, cyproheptadine, sildenafil, mirtazapine, bupropion)
Il faut faire attention de bien différencier dysfontion due à la maladie vs. E2.
La dysfonction sexuelle est une cause fréquente d’abandon et d’inobservance.
Selon quoi la durée du traitement de la DM varie-t-elle? Combien de temps doit-on traiter?
Selon le nombre d’épisode dépressif antécédent
1er épisode :
- Rémission = 2-3 mois
- Continuation = 6-9 mois
- Total = 1 an (parfois plus)
2eme épisode :
- Rémission : 2-3 mois
- Continuation = 6-9 mois
- Maintien = 1 an
- Total = 2 ans
3eme épisode :
- Traitement à long terme
Quelles sont les 7 stratégies à entreprendre en cas de réponse partielle ou de non-réponse à un AD?
- VÉRIFIER L’OBSERVANCE
- Ajouter psychothérapie
- Optimisation de la dose
- Substitution
- Combinaison d’antidépresseurs
- Combinaisons logiques
- Ajouter 2e agent AD non-pharmacologique (stratégie d’augmentation)
Expliquez le concept de substitution en Tx de la DM. Quelles en sont les caractéristiques importantes?
- On tente un autre AD de 1ere ligne
- On peut tenter un ISRS même si le 1er médicament était un ISRS
- À préférer en cas d’absence de réponse après 2-4 semaines
Quels sont les avantages et les inconvénients de la combinaison des AD?
Avantages :
- Effets synergiques si mécanismes différents
- Moins de certains E2 (i.e. Dysfonction sexuel)
Désavantage :
- Risque augmenté d’effets secondaires, de syndrome sérotoninergique, d’interactions médicamenteuses.
Quelles sont les combinaisons logiques pour traiter la DM?
ISRS ou IRSN + mirtazapine
ISRS ou IRSN + bupropion
Bupropion + mirtazapine
- Ajouter un ADT à petite dose pour douleur/insomnie
- Ajouter trazodone pour insomnie
- Les IMAO sont toujours seuls!
Quels est l’avantage et l’inconvénient de l’ajout d’un 2e agent pharmacologique non-antidépresseur? Quels sont ces agents?
Avantage : Augmente l’effet AD
Inconvénient : Augmente risque d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses
Intéressant en cas de réponse partielle à l’AD
Agents utilisés :
- Lithium
- Hormones thyroïdiennes
- Psychostimulants
- Antipsychotiques atypiques
- Anticonvulsivants
Quels sont les caractéristiques de l’utilisation du lithium en stratégie d’augmentation?
- Bonnes évidences mais mécanisme pas clair (faciliterait la transmission 5-HT)
- Début d’action : 48h-2sem
- Monitoring plus difficile
- Attention pour les personnes âgées (effets secondaires au niveau rénal et de la thyroïde)
Quels sont les caractéristiques de l’utilisation des hormones thyroïdiennes en stratégie d’augmentation?
- Hormones thyroïdiennes T3/T4 (levothyroxine et liothyronine)
- Mécanisme inconnu (augmentation du NE?)
- Efficacité comparable à lithium
Quels sont les caractéristiques de l’utilisation des psychostimulants en stratégie d’augmentation?
- Méthylphénidate, dextroamphétamine, modafinil
- Diminuer la fatigue, améliorer la concentration
- Potentiel d’abus
- E2 : Anxiété, insomnie, perte appétit
- Attention aux interactions
Quels sont les caractéristiques de l’utilisation des antipsychotiques atypiques en stratégie d’augmentation?
- Méthode la plus utilisée
- Propriétés stabilisatrices de l’humeur
- Effet rapide
- E2 : métaboliques et extrapyramidaux
- 1ere ligne de traitement en cas de dépression psychotique
Quelles sont les symptômes et les caractéristiques du sevrage?
Symptômes :
- GI
- '’Flu-like’’
- Sommeil
- Psychologiques
- Neurologiques
- Étourdissements, léthargie, céphalées et paresthésies si ISRS
Débute après la cessation 2-3 jours après arrêt. À différencier de la réapparition des symptômes de la maladie (2-3 sem)
Durée sevrage : 1 journée à 3 semaines
Renversement rapide en réadministrant médicament
Quels sont les facteurs de risque du sevrage?
- T1/2 court (ex. paroxétine, venlafaxine)
- Lien entre durée de Tx et intensité sevrage (pas de Sx si moins de 5 semaines)
- Inhibition propre métabolisme
- Hyperactivité adrénergique
- Rebond cholinergique
- Moins fréquents quand swtich Rx avec même profil
- Susceptibilité individuelle
Bref, Paroxetine, LA chose à ne pas arrêter d’un coup (diminuer la dose 5-10mg/semaine)
Comment éviter les symptômes de sevrage?
- Diminuer de façon graduelle les doses
- Si symptômes de sevrages, reprendre l’AD et diminuer la dose de 25% par semaine.
Quels sont les deux produits naturels reconnus comme pouvant potentiellement avoir des effets bénéfiques pour la dépression?
Omega-3 (EPA et DHA) et millepertuis
Quels sont les caractéristiques d’un traitement de la dépression avec les Omega-3?
- Résultats mitigés, mais plus souvent positifs que négatifs
- EPA > DHA
- E2 légers : diarrhée, nausées, arrière-goût de possion
- Recommandations CANMAT 2016 : dépression légère à modérée = 2e ligne en monothérapie, dépression modérée à sévère = 2e ligne en adjuvant.
Quels sont les caractéristiques d’un traitement de la dépression avec le millepertuis?
- Mécanisme inconnu
- Efficacité semblable aux AD pour dépression légère-modérée (1ere ligne)
- Efficacité 50% du temps pour dépression modérée-sévère (2e ligne en adjuvant)
- Parfois mieux tolérée que AD, E2 = GI, insomnie, céphalées, irritations de la peau, photosensibilité
- Peut causer manie et syndrome sérotoninergique surtout lorsque pris en combinaison
- Risque d’interaction médicamenteuse pharmacodynamique (syndrome sérotoninergique avec AD, autres agents 5-HT)
- Risque d’interaction médicamenteuse pharmacocinétique (CYP450 par induction CYP 3A4, induction de la glycoprotéine P, CO, indinavir, cyclosporine, warfarine, ADT)
- Moins de standards que Rx donc concentration variable
Quels sont les 6 critères diagnostiques de la schizophrénie selon le DSM-5?
- 2 des 5 :
- Délires
- Hallucinations
- Discours désorganisé
- Comportement désorganisé ou catatonique
- Symptômes négatifs - Altération du fonctionnement
- Signes continus pendant 6 mois avec période d’un mois impliquant un critère A.
- Exclusion d’autres troubles psychiatriques
- Pas de consommation de substance/condition médicale
- Si TED ou autisme, diagnostique possible si hallucinations ou délires durent plus d’un mois
Quels sont les 5 types de symptômes de la schizophrénie?
Symptômes :
- Positifs
- Négatifs
- Agressifs/hostiles
- Cognitifs
- Affectifs
Donnez des exemples de symptômes dits positifs.
- Hallucinations
- Délires
- Discours désorganisé
- Comportement
Donnez des exemples de symptômes dits négatifs.
- Affect plat (émotions)
- Alogie (langage)
- Avolition (social)
- Anhédonie (plaisir)
Donnez des exemples de symptômes agressifs/hostiles
- Violence verbale
- Violence physique
- Agitation
- Automutilation
Donnez des exemples de symptômes cognitifs.
- Mémoire
- Concentration
- Apprentissage
Donnez des exemples de symptômes affectifs.
- Dépression
- Anxiété
- Idées suicidaires
- Irritabilité
Quels sont les facteurs de risque de la schizophrénie?
- Interactions complexes entre génétique et environnement
- Génétique (pas de gènes spécifiques)
- Environnement (complications obstétricales, infections, inflammation, consommation cannabis, immigrants)
Quels sont les deux hypothèses physiopathologiques de la schizophrénie?
- Hypothèse dopaminergique
2. Hypothèse du glutamate
Expliquez l’hypothèse dopaminergique de la schizophrénie.
Qu’est-ce qui affirme cette hypothèse?
Qu’est-ce qui infirme cette hypothèse?
Voie mésolimbique (AVT vers noyau accumbens) = hyperactivité dopaminergique (donc symptômes positifs/agressifs)
Voie mésocorticale (AVT vers cortex préfrontal) = Hypoactivité dopaminergique (donc symptômes négatifs/cognitifs/affectifs)
Affirme :
- Efficacité des AP pour diminuer les Sx positifs
- Libération de DA par les amphétamines induit un état psychotique
Infirme :
- Certains patients ne répondent pas aux antipsychotiques
Expliquez l’hypothèse glutaminergique de la schizophrénie.
Quel est le mécanisme?
Qu’est-ce qui affirme cette hypothèse?
Qu’est-ce qui infirme cette hypothèse?
Glutamate = Neurotransmetteur excitateur dans l’ensemble du cerveau. Récepteurs NMDA sont hypofonctionnels à cause d’anomalie du développement. Synapses du neurone GABA avec neurone glutamate seraient défectueux. Ces anomalies seraient spécifiques à certains sites dont certains interneurones GABA (Cortex = anomalies GABA, AVT = pas d’anomalies GABA)
(Voie mésolimbique)
Mécanisme normal : Glutamate = R NMDA = + GABA = - Glutamate = - DA
Mécanisme pathologique :
Glutamate = R NMDA (défectueux) = - GABA = + Glutamate = +++ DA = Sx POSITIFS
(Voie mésocorticale)
Sx négatifs :
Hyperactivation de l’interneurone GABA dans AVT diminue la DA
Affirme :
- Antagonistes NMDA induisent symptômes positifs et négatifs semblables à la schizophrénie
- Peut expliquer l’hypothèse dopaminergique
Quelles sont les deux grandes familles de médicament pour la schizophrénie?
Quelle est la différence majeure entre ces deux classes?
- Antipsychotiques typiques/conventionnels/1ere génération
- Antipsychotiques atypiques 2e/3e génération
1e génération = Sx positifs
2e génération = Sx positifs ET négatifs
Quelles sont les deux sous-classes des antipsychotiques de 1e génération et leurs particularités?
- Affinité D2 élevée
- Incisifs
- Moins d’effets sur autres récepteurs
- Incidence plus élevée de certains E2 (extrapyramidaux, hyperprolactinémie)
- Halopéridol, Fluphénazine, Trifluopérazine - Affinité D2 faible
- Sédatifs
- Liaison à autres types de récepteurs (Histaminiques, Muscariniques, Noradrénergiques)
- Chlorpromazine, Méthotriméprazine
Quel était le but de développer des AP atypiques?
Quelles sont leur particularités comparé aux AP typiques?
Quelle est la différence entre un AP atypique de 2e vs. de 3e génération
- Élargir le ratio efficacité/innocuité
- Les AP atypiques sont des AP hétérogènes aussi efficaces que les typiques tout en causant moins de réaction extrapyramidales en ayant une moins grande affinité pour les D2 (donc blocage moins important dans les voies DA).
- 2e = antagonistes D2 et 5-HT2A
- 3e = agoniste partiel D2 et antagoniste 5-HT2A
Expliquez le mécanisme d’antagonisme 5-HT2A des antipsychotiques atypiques.
Quelles voies sont affectées par l’augmentation de DA?
La relâche de DA est-elle une bonne ou une mauvaise chose?
Sérotonine = frein à libération de Dopamine
Antagonisme des récepteurs 5-HT2A pré-/post-synaptiques entraîne une augmentation de la libération de DA.
- Voie mésolimbique
- Voie mésocorticale
- Voie nigrostriée et tubéroinfundibulaire
Il s’agit d’une ‘‘mauvaise’’ chose, mais à cause de l’activité bloquante des D2 on obtient une activité antipsychotique.
+ de stimulation dans la voie mésocorticale (pré-frontal donc plus de concentration, de réflexion) tout en balançant relâche de dopamine vs. blocage D2 dans les voies mésolimbiques, nigrostriées et tubéroinfundibulaire (donc activité anti-psychotique, et moins d’E2)
Expliquez comment un mécanisme d’agonisme partiel D2 confère une activité antypsychotique.
AP atypiques de 3e génération (aripiprazole, brexpiprazole)
- Antagoniste D2 en hyperdopaminergie (voie mésolimbique)
Donc on bloque la surstimulation ce qui traite les Sx positifs - Agoniste D2 en hypodopaminergie (voie mésocorticale)
Donc on stimule les régions sous-stimulées ce qui traite les Sx négatifs et cognitifs - Préservation de l’activité dopaminergique dans la voie nigrostriée (responsable des réactions extrapyramidales) et la voie tubéroinfundibulaire (responsable de l’hyperprolactinémie). Donc on évite ces effets secondaires importants.
Quels sont les facteurs qui influencent le choix de l’antipsychotique?
- Âge
- Symptômes
- Comorbidités
- Habitudes de vie
- Réponse antérieure
- Effets secondaires anticipés
- Propriétés pharmacocinétiques
- Expérience de l’équipe traitante
- Observance au traitement
Quelle est la première ligne de traitement en schizophrénie? Pourquoi?
Antipsychotique atypique
- Moins d’E2
- Plus efficace pour traiter Sx négatifs
- Certains AP atypiques ont moins d’E2 métaboliques (ziprasidone, aripiprazole, lurasidone, asenapine)
- On peut également utiliser un AP intramusculaire longue action
2e
(Clozapine, Rispéridone, Palipéridone, Olanzapine, Quétiapine, Asénapine, Ziprasidone, Lurasidone)
3e
(Aripiprazole, Brexpiprazole)
Qu’est-ce qui cause une réaction extrapyramidale (REP)?
Quelles sont les REP les plus fréquentes? Quelles sont les REP les plus graves?
Un surplus de dopamine relié au blocage D2 dans la voie nigro-striée (voie motrice)
Pseudoparkinsonisme et akathisie (agitation).
Crise dystonique aiguë et dyskinésie tardive.
Avec quelle génération d’AP peut-on observer des REP?
Quelles sont les AP atypiques avec le plus de REP? Et lesquels sont très peu probables de causer des REP?
Toutes les générations, although elles sont plus fréquentes avec les AP typiques.
Possible :
- Rispéridone, Ziprasidone, Lurasidone, Aripiprazole, Olanzapine
Peu probable :
- Quétiapine et Clozapine
Comment traite-t-on l’akathisie induite par AP?
Comment traite-t-on le pseudoparkinsonisme induit par AP?
Pourquoi utiliser un anticholinergique?
Akathisie :
- Diminuer la dose
- Bêta-bloquants (propanolol)
- Anticholinergiques ou Benzodiazépines
Pseudoparkinsonisme :
- Diminuer la dose
- Anticholinergiques
Normalement, la DA inhibe les neurones cholinergiques. Toutefois en situation d’AP (et de Parkinson), la diminution de la DA entraîne une augmentation de l’ACh (d’où pseudoparkinsonisme, parce que c’est le même mécanisme que le Parkinson). L’utilisation d’anticholinergiques permet de rétablir la balance ACh/DA.
ex. d’anticholinergiques :
Benztropine, Procyclidine, Trihexyphenidyle, Ethopropazine, Diphenhydramine
Quels sont les E2 métaboliques des AP de 2e/3e génération? Quels sont les différents mécanismes qui expliquent ces E2? Quels sont les conséquences à long terme de ces E2?
- Gain pondéral (spécialement olanzapine et clozapine)
- Il est donc recommandé de faire un suivi étroit de l’indice de masse corporelle, bilan lipidique et glycémie.
Mécanismes :
- Blocage des récepteurs H1
- Blocage des récepteurs 5-HT2C
- Augmentation appétit
- Style de vie
Conséquences :
- Hyperglycémie
- Altération du contrôle glycémique
- Diabète de novo
- Acidose diabétique
- Coma diabétique
- Augmentation TG/Cholestérol
Quand utilise-t-on des AP intramusculaires longue action (AP IM LA)? Quels sont leurs avantages?
Quels AP IM LA sont dipsonibles sur le marché et pendant combien de temps doit-on couvrir le patient avec un Rx PO?
Utilisés lorsque patient inobservant au traitement oral
- Permet une meilleure prévention des rechutes
- Permet un meilleur suivi (administré par infirmière)
AP IM LA :
- Rispéridone LA (couverture PO pendant 3 semaines)
- Paliperidone LA (pas de couverture PO)
- Paliperidone chaque 3 mois (pas de couverture PO)
- Aripiprazole LA (couverture PO pendant 2 semaines)
Quelles sont les indications particulières de la clozapine?
- Schizophrénie réfractaire
- Intolérance aux autres AP
- Absence de réponse clinique à 2 AP de classes chimiques distinctes
Qu’est-il important de suivre étroitement lorsqu’on prescrit de la clozapine? Pourquoi?
Quels sont ses avantages et ses inconvénients?
Il est important de suivre le FSC (Formule Sanguine Complète). À cause de cas d’agranulocytose et de neutropénie causant le décès
Avantages :
- Seul AP démontré supérieur aux autres
- Diminution du risque suicidaire
- Peu/Pas de REP
- Pas de dyskinésie tardive
- Dosage plasmatique possible
Désavantages :
- Nécessite bonne observance (on recommence à 0 si on oublie pendant 48h)
- Risque de convulsion dose-dépendant
- E2 difficiles au début (Sialorrhée, tachycardie sinusale, hypotension orthostatique, sédation) => augmentation lente des doses pour prévenir
Quels sont les autres options à la schizophrénie réfractaire (autres que la clozapine)?
- Stabilisateur de l’humeur
- Combinaison de deux AP
- Ajouter AD si Sx dépressifs
- ECT
