Les intoxications Flashcards
Quels sont les trois mécanismes proposés de toxicité de l’acétaminophène ?
1) Intoxication aigue (plus de 7.5g adulte ou 150 mg/kg enfant) qui surcharge le métabolisme hépatique
2) Activation excessive des cytochromes (interactions médicamenteuses ou produits naturels)
3) Déplétion des stocks de gluthation (inoxication, malnutrition, alcoolisme)
Explique le mécanisme de toxicité qui mène vers une nécrose hépatique dans une intoxication à l’acétaminophène
- NAPQI est un élément à 2 électrons très réactif qui peut agir comme un composé électrophile ou un oxydant
- La liaison covalente du NAPQI avec le groupement cystéine de l’hépatocyte forme un composé NAPQI-protéine. (Étape initiale et irréversible de toxicité cellulaire)
- Liaison NAPQI-protéines des mitochondries
- Perte d’ATP, perte d’énergie des hépatocytes
- Mitochondries non fonctionelles
- Nécrose et mort cellulaire
Quels sont les facteurs prédisposant à l’hépatotoxicité dans une intoxication à l’acétaminophène?
- Personne agée–>jeune âge effet protecteur: 0-5 ans métabolisme surtout vis sulfatation donc production moindre de NAPQI
- Polymorphisme génétique
- Maladie hépatique: controverse
- Alcool: ingestion aiguë (compétition pour cytochrome semble avoir un effet protecteur) chronique (consommations/jour)=aug CYP2E1 x 2, dim glutathion danger surtout si ingestion chronique)
- Interactions médicamenteuses: via induction CYP, ou compétition des autres voies métaboliques
- Dénutrition : Jeûne= dim Glutathion, induction CYP 2E1, dim glucoronidation
- Usage du tabac : induction CYP 1A2, induction de l’oxydation (OR=3,64 mortalité)
Explique la présentation clinique du stade 1 d’une intoxication à l’acétaminophène?
Stade 1 (0-24 hres, pre-cliniques):
- Irritation gastro-intestinale
- Nausées/vomissements
- Douleurs abdominales
- Anorexie
- Léthargie
- Diaphorèse
- Labos normaux ou légère augmentation des enzymes hépatiques
Explique la présentation clinique du stade 2 d’une intoxication à l’acétaminophène?
Stade 2 (phase latente 24-72 hres, dommage hépatique):
- Patient apparaît en santé
- Début de l’augmentation des enzymes hépatiques (AST,ALT)
- Peut avoir douleur au niveau du quadrant supérieur droit et un début de jaunisse
- Possibilité d’augmentation de la bilirubine et du RNI/Ptt
Explique la présentation clinique du stade 3 d’une intoxication à l’acétaminophène?
Stade 3(Défaillance hépatique 72-96 hres):
-Nécrose et mort des hépatocytes
-Signes et symptômes dépendent du degré de l’atteinte hépatique
Anorexie
Nausées
Vomissements
Douleur abdominale
Confusion(si encéphalopathie)
-Jaunisse
-Augmentation importante des enzymes hépatiques (AST>ou égal 10000 IU/L,ALT), pic environ 72hrs)
-Le degré d’augmentation des enzymes correspond au dommage hépatique
-Nécrose tubulaire aiguë
-Hypoglycémie(impossibilité de mobiliser glycogène et haut niveau d’insuline)
-Acidose lactique(hypoxie tissulaire et dim clairance lactate)
-RNI/Ptt augmentés(93% mortalité si aug encore après 3 jrs, Ptt> 100 sec)
-Atteinte SNC( léthargie, confusion, coma)
-Décès causé par oedème cérébral, défaillance multiple des organes ‘‘multiorgan failure’’, ou spesis après 3-5 jours
Explique la présentation clinique du stade 4 d’une intoxication à l’acétaminophène?
Stade 4: Récupération (Jr#4-14)
- 70-90% des patients
- Récupération complète après 7 jours
Explique la ligne de traitement d’une intoxication à l’acétaminophène
-Établir la quantité ingérée, le délai d’ingestion et les autres produits concomitants
-Établir le niveau sérique d’acétaminophène (4-24 hres post ingestion)
- Outil : Nomogramme de Rummack
-Le Nomogramme de Rummack est NON utile si:
intoxication chronique
heure de l’ingestion inconnue
Utilisation de produits longue action
-Hépatoxicité rare si l’antidote est administrée à l’intérieur de 8-10 heures de l’ingestion aiguë
-S’il y a déjà des signes d’atteinte hépatique, le risque de complication et de mortalité augmente significativement
-Lavage gastrique avec charbon activé si - 4 hres de l’ingestion (diminution absorption de 50-90%)
-Antidote: N-acétylcystéine(NAC)
-Transplantation hépatique
Quels sont les effets de l’antidote(NAC) lors d’une intoxication à l’acétaminophène?
- Augmente les stocks de glutathion(créé par cystéine et glutamate)
- Agit comme par un substitut du glutathion qui se lie au NAPQI
- Augmente la conjugaison
- Effet anti-inflammatoire
- Effet anti-oxydant
- Effet vasodilatateur
Quand utiliser l’antidote(NAC) lors d’une intoxication à l’acétaminophène?
- Toxicité hépatique possible selon le nomogramme de Rumack
- Dose unique>150mg/kg enfant ou 7.5g chez un adulte ou impossibilité d’établir le niveau sérique d’acétaminophème
- Moment d’ingestion inconnu ou ingestion répétée et niveau sérique > 10ug/mL (environ 70umol/L)
- Histoire d’intoxication et valeurs de labos suggérant une hépatotoxicité
Quand débuter l’antidote(NAC) lors d’une intoxication à l’acétaminophène?
- Idéalement à l’intérieur de 8-10 heures post-ingestion
- Indiqué même jusqu’à 24 hres post-ingestion
Quelle voie d’administration utiliser pour l’antidote(NAC) lors d’une intoxication à l’acétaminophène?
-Administration orale vs iv : une étude récente a comparé les 3 régimes suivants(reçus à l'intérieur de 8 hres de l'ingestion): -20 heures IV -36 heures per os -72 heures per os -Résultat: Régimes Équivalents
Il fait poursuivre le traitement avec l’antidote(NAC) si
- Présence d’acétaminophène dans le sang à la fin de la 3e perfusion
- AST/ALT augmentées à la fin de la 3e perfusion
- Si INR est augmenté à la fin de la 3e perfusion
Il fait arrêter le traitement lorsque
- Il n’y a plus d’acétaminophène dans le sang
- Il y a une stabilisation des AST/ALT
- L’INR est 25% inférieur à son niveau maximal
Quels sont les effets secondaires de l’antidote NAC par PO et IV ?
PO: -Mauvais goût et mauvaise odeur -Nausées -Diarrhées -Rash IV: -Nausées -Flushing -Réaction allergique jusqu'au choc anaphylactique -Hypotension -Urticaire -Hyponatrémie/convulsions secondaires au gros volume(enfants)
Quels sont les cas ou la transplantation est envisagé?
Insuffisance hépatique aiguë : pH artériel < 7.3 ou -Encéphalopathie grade 3-4 et -Ptt > 100 secondes et -Créatinine > 310umol/l
Si pas de transplantation et avec ces critères, mortalités=81%
Quels sont les signes d’une intoxication au méthanol?
SNC: -Maux de tête -Léthargie -Convulsions -Coma VISUELS: -Vision brouillée -Cécité GASTRO-INTESTINAUX: -N/V -Douleurs abdominale (pancréatite)
Quels sont les toxicités de l’acide formique ?
ACIDOSE MÉTABOLIQUE
-Reliée à l’acide formique (tôt)
-Reliée à la production d’acide lactique (plus tardif)
-Augmentation du trou anionique et osmolaire
TOXICITÉ OCULAIRE
-Effet direct
-Inhibition de la fonction mitochondriale due à la liaison avec l’oxydase cytochrome
NEUROTOXICITÉ
-Œdème cérébral
Quand traiter l’intoxication au méthanol et quel est le but visé?
QUAND: - quand la concentration du méthanol > 20mg/dL (6.2mmol/L) ou histoire d'ingestion et trou osmolaire > 10mOsm/kg H20 ou Suspecte intox et > et + 2 crit: -pH < 7.3 -HCO3-< 20 mmol/L -Trou osmolaire > 10 mOsm/kg H2O
But visé:
- concentration du méthanol < 20mg/dL (6.2mmol/L)
- pH>7.3
En quoi consiste le traitement à l’éthanol lors d’une intoxication au méthanol
- Perfusion d’éthanol iv à 10%
- Doses ajustées si patient alcoolique ou si patient dialysé
- Mesure de l’éthanolémie aux 1-2 heures( vise 100-150mg/100mL,niveau légal: 80mg/100ml)
- Arrêt lorsque la concentration du méthanol < 20 mg/dL
Quels sont les effets secondaires du traitement à l’éthanol lors d’une intoxication au méthanol?
- Céphalées
- Nausées
- Étourdissements
- Hypoglycémies(surtout chez les enfants)
- Dépression du SNC
En quoi consiste le traitement au fomépizole lors d’une intoxication au méthanol
- Dose de charge(iv): 15mg/kg
- Dose de maintien (iv): 10mg/kg q 12h, si traitement > 48h: 15mg/kg q 12h (car induction du métabolisme)
- Ajustement des doses lors d’hémodialyse
- Arrêt lorsque la concentration du méthanol < 20mg/dL
Quels sont les effets secondaires du traitement au fomépizole lors d’une intoxication au méthanol?
- Céphalées
- Nausées
- Étourdissements
Quel est la place de l’Éthanol et du fomépizole dans la thérapie lors d’une intoxication au méthanol?
Éthanol: -Peu coûteux(100$) -Experience Perfusion Suivi des concentrations Effets secondaires
Fomépizole: -Coûteux (environ 750$/1500mg) pts 70kg, 3 doses (environ 2 fioles donc : 1000$) -Moins d'expérience Doses bolus q12h Aucun suivi des concentrations Moins E2
