PROTESES E ENXERTOS Flashcards
Quais são as propriedades das próteses ?
Resistência
Durabilidade
Trombogenicidade
Esterilização
Impermeabilidade
Porosidade
Complacência
Disponibilidade
Elasticidade e plasticidade
Biocompatibilidade
Quais são os tipos de prótese de Dacron há ?
Woven
Knitted
Como é a prótese Dacron Woven?
Anéis mais próximos
Mais resistentes
Poros mais fechados
Não necessita pré coagulação
Dilata menos ( mais dura)
Difícil manuseio
Incorporação mais lenta ( poros mais fechados)
Como é a prótese Dacron knitted?
Malha mas aberta ( facilita incorporação)
Poros maiores ( precisa de pré coagulação para torna lá impermeável - com sangue do paciente)
Ou usa o Dacron knitted impregnado com gelatina, colágeno ou albumina) + usada !!
Qual a vantagem do PTFE ?
Poros pequenos e numerosos
Não necessitam de pré coagulação
Fácil manuseio
Baixa trombogenicidade
Superfície lisa ( boa para embolectomia)
Resistente a dilatação e a infecção
Quais vantagens da PTFE?
Maior risco de pseudoaneurismas anastomótico
Causa maior hiperplasia de íntima
Pior adaptação às anastomoses
Onde usamos a PTFE ?
Artérias de médio calibre
Derivações extra anatomicas
Fav para hemodiálise
Qual tipo de PTFE extra ?
Anelada: e mais resistente e causa menos acotovelamento !!
Quais tipos de PTFE são revestidos de heparina e como são utilizadas ?
Propaten
Úteis nos bypass distais ( qdo não é possível veia)
Logo Após a colocação da prótese qual a dilatação que ocorre ?
10 a 20%
Importante saber pq do diâmetro do vaso que será utilizado ( escolhe uma menor que o valor do diâmetro do vaso)
Qual a complicação mais comum do Dacron ?
Dilatação
Qual Dacron dilata mais ?
Knitted
Qual outra complicação da prótese que deve ser tratada?
Pseudoaneurisma
Qual é o local mais comum de pseudoaneurisma de prótese ?
Artéria femoral
Se houver sangramento na linha de sutura da prótese o que pode ser feito ?
Novos pontos
PROTAMINA
Gelfoam ou surgicell
Compressão
Quais as complicações mais importantes do uso de prótese ?
Trombose
Infecção
Quais as causas de trombose na na prótese precoce ( < 30 dias ) por erro técnico ?
Flap distal na anastomose
Estenose distal na linha de sutura
Trombo no ramo do enxerto
Deságüe ruim
Kinking ( longa que dobra)
Compressao de estruturas adjacente
Quais outras causas de trombose precoce de enxerto ?
Anticoagulação inadequada
Trombofilia
Qual a cronologia das causas da trombose de enxerto ?
Precoce ( até 30 dias): causa mais comum - erro técnico
Médio longo prazo ( 30 dias a 1 ano) : causa mais comum hiperplasia intimal perianastomotica
Longo prazo ( > 2 anos : causa mais comum Aterosclerose)
Qual é a taxa de aterosclerose nos enxertos a longo prazo ?
90% em 3 a 5 anos
Como que é a vigilância dos enxertos nos pos op ?
Doppler ( 3, 6 , 12 meses e depois anual )
O que avaliamos no Doppler arterial do enxerto no pos op ?
Velocidade do pico sistólico >300 cm/ seg
Relação da vel do pico sistólico / estenose > 3.5
DEFINE: ESTENOSE > ou igual 70%
Qual outro parâmetro no Doppler podemos utilizar para avaliar PREDITOR DE FALHA ANASTOMOTICA no enxerto ?
Velocidade de pico no enxerto < 45 seg/cm
Qual parâmetro clínico podemos utilizar como PREDITOR de falha anastomótica no enxerto ?
ITB : queda de 0.15 entre as avaliações
Quais os fatores de risco de infecção de prótese associado ao paciente ?
Dm
Imunossupressão
Obesidade
Desnutricao
Infeção em outro sítio
Quais fatores de risco de infecção da prótese inerentes ao procedimento cirugico ?
Cirurgia de urgência
Reoperacao
Tempo cirúrgico prolongado
Quais são os agentes infecciosos mais comuns nas infecções extracavitarias ( inguinal, poplitea, outros sítios de revasc)
Germes de pele:
- Stafilococos coagulase negativo ( mais comuns)
- S aureus
- Gram negativos
Quais os agentes infecciosos cavitários mais comuns ?
Gram negativos e polimicrobianos ( mais comuns)
S aureus
S coagulase negativo
Quais são os agentes infecciosos que nas infecções de prótese indicam pior prognóstico ?
Cândida e pseudomonas !
Quando pensamos em infecção precoce ( < 2 meses ) ?
Febre, hiperemia, calafrios, abcesso e leucocitose
Na suspeita de infecção de protese qual exame solicita ?
Usg > Tc
Paciente com infecção de prótese extracavitaria qual classificação fazemos ?
Samson
Como é a classificação de Samson?
I. Pele
II. Subcutâneo
III. Pegou o enxerto
IV. Pegou a anastomose ou toda prótese exposta
V. Complicações
Como é o tratamento da infecção do enxerto pelo Samson?
I. Curativo e ATB
II. Curativo a vácuo e ATB guiado por 6 meses
III. Faz retalho muscular ( sartório, reto femoral, reto abdominal) com ou sem excisão do enxerto
IV e V : Retirar o enxerto e Derivacao Extra anatômica !
Em que situação podemos retirar a prótese e não fazer Derivacao extra anatômica no infecção tipo IV e V de Samson ?
Se houver circulação colateral eficiente
Nas infecções cavitárias abdominal qual a causa no tipo precoce ?
Infeção intraop
E na infecção abdominal tardia, qual a causa mais comum?
Fístula entérica
Nas infecções cavitarias precoce, qual a manifestação?
Febre, calafrios, hiperemia e leucocitose
Nas infecções cavitarias tardias qual a manifestação mais comum ?
Sangramento digestivo !
Onde a infecção de prótese precoce e mais comum: Abdominal x toracica ?
Torácica
Nas infecções cavitarias, quais germes indicam pior prognóstico ?
S Áureus
S coagulase negativo
Pseudomonas
Qual complicação pode ocorrer na infecção tardia no tórax ?
Fístulas brônquicas e esofágicas
Na suspeita de infecção cavitaria de prótese qual exame imagem solicitado ?
Tc contrastada
O que procuramos na Tc de abdômen e tórax na infecção de prótese ?
Borramento de tecidos adjacentes
Líquido ou gás perienxerto
Pseudoaneurisma
Acometimento do psoas ( abscesso)
Qual a conduta na infecção de prótese cavitaria ?
Derivacao extra anatômica
Retira a prótese
ATB POR 6 meses
Qual outra opção de revascularização pode ser realizada na infecção cavitaria ?
Derivacao in situ: veia femoral superficial
Protese embebida com rifampicina
Qual a vantagem da Derivacao extra anatômica ?
Menos infecção, por isso ela boa para:
- Sepse grave
- Infecção por pseudomonas e multirresistente
Quais as desvantagens da derivacao extra anatômica ?
Maior morbidade
Menor perviedade
Na infecção vc deriva depois retira a prótese infecciosa ( cirugia em 2 tempos)
Risco de ruptura de coto aórtico que retirou a prótese
Qual a vantagem da derivação in situ na infeção cavitaria ?
Maior perviedade
Quais as desvantagens da derivação in situ com veia femoral superficial na infecções ?
Maior tempo cirugico
Não deve ser feita se infecção por pseudomonas ou multirresistente
Qual a vantagem da derivacao in situ com prótese embebida com rifampicina ?
Menor tempo cirurgico
Qual a desvantagem da derivacao in situ com prótese embebida ?
Mais reinfecção
Evita se infecção por pseudomonas ou multirresistente
Quais as vantagens do enxerto arterial ?
Pouca degeneração
Tamanho aumenta proporcionalmente
Acompanha o crescimento ( feito com pontos separados - criança)
Pouco acotovelamento
Quando usa enxerto arterial ?
Segmentos curtos
Pouco disponível
Quais são as artérias que podemos utilizar como enxerto ?
Que possuem circulação colateral importante
- ilíaca interna
- Radial
- Esplênica
- Femoral superficial ocluida com Endarterectomia
Qual o tipo de enxerto mais utilizamos ?
Venoso
Qual a veia mais utilizamos no enxerto venoso ?
Safena magna
Qual a vantagem da safena magna como enxerto ?
Maior perviedade
Melhor para bypass abaixo do joelho
Quais limitações da safena como enxerto ?
Lesão prévia
Uso prévio
Calibre reduzido
Se a safena tiver ruim quais opções lançamos mão para enxerto ?
Safena magna Contra lateral
Veia cefálica ou basílica
Safena parva
O que é a técnica in situ de enxerto de safena magna ?
Disseca a safena proximal e distal sem retira lá e anastomosa com a artéria com preparação intra op da veia
Quais as vantagens do enxerto venoso in situ?
Revestimento de endotélio vivo
Adaptação do calibre
Menor manipulação de veia
Pode ser utilizada em toda extensão
Preparo em bancada desnecessária
Quais são as condições importantes pré op para uso in situ venoso de enxerto ?
Mapeamento de toda extensão
Limite inferior de 25 MM de diâmetro
Que preparo deve ser feito no intra op nos enxertos in situ ( in vivo) ?
Manipular o mínimo
Uso de papaverina para evitar espasmo
Valvulotomia
Ligar as tributárias ( evitar fav)
Como é o enxerto autologo de safena magna ex situ ?
Retira toda a safena magna necessária com ligadura de suas tributárias
Quando optamos por inverter ou devalvular a safena magna no uso de enxerto ex situ ?
Inverter se segmentos curtos
Devalvular se segmentos longos
Como é a preparação do enxerto de safena ex situ ( ex vivo) ?
Infiltrar todo o trajeto com papaverina, antes da dissecção para evitar o espasmo
Ligaduras das tributárias
Irrigar com sangue autologo heparinizado do paciente ou sf depois papaverina ( a pressão máxima da irrigação e 100 mmHg)
Manter a veia em sf + papaverina a 4 graus
Como é a veia cefálica para uso de enxerto autologo ?
A proximal tem diâmetro uniforme entre 4 a 6 MM
Tem paredes finas ( usa invertida pq há risco de lesão na devalvucao)
A distal tem paredes grossas mas tem maior risco de flebite
Como é a veia basílica proximal para enxerto autologo ?
Calibrosa, por isso é difícil valvulotomia
Diâmetro varia
Subfascial ( difícil dissecção)
Como é a veia basílica distal para enxerto autologo ?
Fina
Nos mmss como podemos utilizar as veias para enxerto ?
Basílica proximal com valvulotomia +
Safena proximal invertida
Disseca pela técnica loop
