Protéinurie et syndromes néphrotiques Flashcards
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie physiologique?
-seuleemnt 100 à 150 mg excrétées dans l’urine en 24 heures.
-Seules les protéines de faible poids moléculaire excrétées à l’état normal : 60%d e protéines de faible poids moléculaire (lysosome, Beta-2-microglobulines et chaines légères kappa, lambda), 40% de protéines sécrétées par le tubule (uromoduline, protéine de Tamm-Horsfall) ou par l’urothélium des voies urinaires.
Albuminurie physiologique toujours inférieures à 30 mg/j
Quelles sont les méthodes d’analyse quantitative de l’excrétion protéique urinaire? Que permettent-elles de détecter?
-BU (semi-quantitatif) : détecte la présence d’albumine si supérieure à 50 mg/L. Ne détecte pas les chaines légères dpimmunoglobulines ni les autres protéines de bas poids moléculaires.
Résultats en croix : si rien ou une croix : normal ou non significatif, si 2 croix : environ 1g/l; si 3 croix : environ 3 g/L.
-Dosage pondéral de la protéinurie : exprimé en g/24h. De plus en plus par échantillon d’urine par le rapport protéinurie/cratininurie
Une hématurie ou une pyurie abondante peut gêner l’interprétation de la protéinurie. Une hématurie macroscopique est à l’origine d’une protéinurie abondante (hémolyse des hématies dans l’urine)
Comment faire l’analyse qualitative de la protéinurie? Quelles sont les caractéristiques des différentes techniques et les résultats que l’on peut potentiellement obtenir?
-Electrophorèse des protéines urinaires pour dire si la protéinurie est :
.Sélective (constituée de plus de 80% d’albumine, suggère une néphropathie glomérulaire sans lésion décelable par l’étude au microscope optique = syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes)
.Non-sélective : faite de toutes les classes de globulines du sérum, proportion d’albuminesupérieure à 50% mais inférieure à 80%
.Protéinurie tubulaire : trouble de réabsorption tubulaire proximale. Protéines de bas poids moléculaires augmentées (lysozymes, Beta-2 micro globuline). Protéinuries tubulaires isolées rares, accompagnant le syndrome de Fanconi.
.Protéinuries de surcharge : augmentation de synthèse (dysglobulinémies, myélome, amylose AL) ou libération (myoglobine dans la rhybdomyolyse). Dans ce cas, l’immunofixation des protéines urinaires est nécessaire pour caractériser la protéine monoclonale en cause.
-Microalbuminurie : spécifique d’une atteinte glomérulaire (albuminurie entre 30 et 300 mg/24h). Marqueur de glomérulopathie diabétique débutante chez le diabétique. Dans le DT1, la présence d’une micro albuminurie est associée souvent à des anomalies de l’hémodynamique glomérulaire comportant notamment une hyperfiltration..
La micro albuminurie diminue souvent ou disparait après la mise en route d’un traitement, notamment par IEC ou ARA2.
Quelles sont les situations dans lesquelles on peut observer une protéinurie intermittente ou transitoire?
-Protéinuries associées à certaines circonstances physiologiques ou pathologiques : protéinurie orthostatique (disparition au clinistatisme, non pathologique), d’effort, fièvre élevée, infections urinaires, insuffisance ventriculaire droite, polyglobulie.
Quel est l’arbre diagnostic de la protéinurie asymptomatique en partant de la bandelette urinaire?
- Si la bandelette urinaire est négative, elle peut être faussement négative si la protéinurie est uniquement à chaines légères d’Ig.
- Si la BU est positive, on réalise un dosage quantitatif de la protéinurie (seuil de positivité si supérieur à 0,3 g/24h ou rapport port/créat >0,3). Si modérée, on pense à éliminer protéinuries transitoires (fièvre, effort, infection urinaire, insuffisance ventriculaire droite ; protéinurie orthostatique : dans ce cas, faire un dosage après 2 heures de clinostatisme ou sur les 1ères urines du matin).
- Si protéinurie permanente au dosage quantitatif, on regarde : la pression artérielle, le sédiment urinaire, l’ECBU, la créat et l’ion sanguin, la glycémie, l’échographie rénale, on demande d’éventuels antécédents, on fait une immunofixation sanguine, et une immunofixation urinaire après 45 ans.
A ce stade, 3 cas de figures :
-La protéinurie est majoritairement composée de chaines légères : on est en tprésence d’un myélome.
-L’albumine est minoritaire : on est en présence d’une protéinurie tubulaire.
-L’albumine est majoritaire :
.Si on a une albuminurie supérieure à 1g/24h, on est en présence d’une néphropathie glomérulaire. Sinon, ça peut être tout type de néphropathie. Dans les deux cas on réalise une biopsie rénale.
A noter que le débit de protéinurie diminue si le DFG est sous 50. On n’a pas toujours de syndrome néphrotique en cas de protéinurie importante (chaines légères l’immunoglobulines, néphropathie glomérulaire d’installation récente). Une maladie glomérulaire peut se surajouter à une néphropathie interstitielle.
Quelle est la définition est la physiopathologie du syndrome néphrotique? Quand est-il dit pur?
- Protéinurie supérieure à 3g/24 heures chez l’adulte ( plus de 50 mg/kg/j chez l’enfant), et une hypoalbuminémie inférieure à 30g/l.
- Un syndrome néphrotique est pur si il n’est accompagné ni d’une hématurie macroscopique, ni d’hypertension artérielle, ni d’insuffisance rénale organique. Impur sinon.
-Le passage d’une grande quantité d’albumine dans l’urine résulte du trouble de la perméabilité glomérulaire lié à : une anomalie de la membrane basale glomérulaire (syndrome d’Alport), une perte de charges électronégatives de la membrane basale glomérulaire (syndrome néphrotique à lésion glomérulaire minime), des dépots de protéines dana le glomérule (GEM et amyloses), altération des podocytes (hyalines segmentaires et focales), altération de l’endothélium (microangiopathie thrombotique).
La protéinurie et le syndrome néphrotique contiennent essentiellement de l’albumine et des protéines de poids supérieur : dépassement des capacités hépatiques = hypoalb, ce qui cause un syndrome oedémateux.
Comment faire le diagnostic d’un syndrome néphrotique (clinique, BioU, BioS)?
- Clinique :Installation explosive ou progressive d’un syndrome oedémateux (oedèmes mous, blancs, indolores, prenant le godet, prédominant dans les territoires déclives et dans les régions ou la pression extra vasculaire est faible (orbite de l’oeil). Anasarque possible. Prise de poids constante qui permet de chiffrer l’importance de la rétention hydrosodée, association possible à une oligurie si installation aigue. Pression artérielle variable dépendant de la cause) : est utile au diagnostic, mais ne l’écarte pas si absent (patients suivant un régime sans sel, sous diurétiques…)
- Biologie U : Protéinurie permanente et abondante (plus de 3 g/24h). L’analyse du sédiment urinaire permet également de chercher une hématurie microscopique, on peut également examiner le culot urinaire qui signe l’origine glomérulaire de l’hématurie si on trouve des cylindres hématiques. On voit une diminution de la natriurèse associée à une kaliurèse adaptée aux apports à l’ion urinaire.
-Biologie S : Hypoalbuminémie < 30g/L et hypoprotidémie sous 60 g/l.
Elévation des alpha2.globulines, des B-globulines et du fibrinogène à l’EPP. Diminution des gammaglobulines.
Hyperlipidémie fréquente.
Hypoprotidémie associée à une hypocalcémie et baisse de la fraction du calcium lié à l’albumine. Créat variable.
Comment traiter un syndrome oedémateux dans le cadre d’un syndrome néphrotique?
Restriction hydrosodée (moins de 4 grammes de sel par jour), repos transitoire non strict au lit, prescription de diurétique de l’anse, selon réponse obtenue (poids, volume urinaire et natriurèse des 24 heures), utilisé en posologie croissante. Si résistance, on peut utiliser de l’amiloride ou des diurétiques thiazidiques.
Obtention d’une réponse natriurétique qui doit être progressive pour éviter la survenue d’une hypovolémie et les risques de thrombose veineuse (hémoconcentration).
Pas de restriction hydrique si pas d’hyponatrémie. Perfusions d’albumine uniquement dans des situations exceptionnelles.
Quelles sont les complication possibles du syndrome néphrotique ? Comment les prendre en charge le cas échéant?
-Complications aigues :
.Insuffisance rénale aigue: soit fonctionnelle (hypovolémie relative, banale à la phase initiale), soit NTA (parfois avec oligoanurie, compliquant certains SN de l’enfant ou du vieux dans les situations avec hypovolémie sévère et prolongée, pouvant être favorisée par la prescription de diurétiques), soit thrombose uni- ou bilatérale des veines rénales (GEM ou amylose, à évoquer si douleur lombaire uni- ou bilatérale, ou hématurie macroscopique. IR inconstante. Diagnostic par imagerie. Elle peut s’étendre à la VCI et se compliquer d’embolie pulmonaire).
.Troubles vasculaires et anomalies de la coagulation : par perte urinaire de facteurs anticoagulant ou procoagulants, provoque plutôt un état d’hypercoagulabilité. Thromboses artérielles et veineuse de tous les territoires (traitement curatif des thrombose le cas échéant, traitement préventif par évitement de l’immobilisation prolongée, port de bas de contention, évitement de la déplétion hydrosodée brutale (hémoconcentration), prescrire le traitement anticoagulant si hypoalbuminémie profonde (moins de 20g/L) et durable.
.Complicatoins infectieuses : favorisées par l’hypogammaglobulinémie, notamment bactéries encapsulées (infection cutanée de type érysipèle, pouvant vite prendre l’aspect de cellulite et s’étendre).
On peut observer une péritonite primitive chez les enfants (douleur aigue fébrile, diagnostic par ponction d’ascite). Vaccinations antigrippales et antipneumococciques.
-Complications chroniques :
.hyperlipidémie : souvent de type mixte.
Hypercholestérolémie pouvant être importante (risque athérogène). liée à une augmentation de la production de lipoprotéines au niveau du foie (VLDL, LDL) et diminution de leur catabolisme. Corrélée à la sévérité du syndrome néphrotique. Hyperlipidémie sévère augmentant le risque CV.
N’est traitée que si le syndrome néphrotique est durable (plus de 6 mois), résistant au traitement spécifique (hyalines segmentaire et focale, GEM). Statines sous controle accru des CPK, posologie progressivement croissante.
.HTA : très fréquente, objectif . la ramener sous 130/80. Traitement de première ligne par IEC ou ARA2, puis diurétique.
.IRC : risque lié au type de GN, et é un effet potentiel néphrotique direct de la protéinurie sur l’épithélium tubulaire qui favorise la fibrose interstitielle, également l’HTA non-contrôlée..
Pour éviter ça, on met en place un traitement néphroprotecteur avec contrôle de la tension, régime limité en sel (<6g/j), bloqueur su SRAA (uniquement si SN durable n’entrainant pas de rémission rapidement sous traitement spécifique)
.Dénutrition et troubles de la croissance : Dénutrition protidique fréquente. Atrophie musculaire souvent observée, disparition des oedèmes après corticothérapie prolongée.
Régime normal suffisant (1g/kg/j de port).
Chez l’enfant c’est surtout la corticothérapie qui impacts la croissance. On peut réduire la corticothérapie en lui substituant un immunosuppresseur autour de la puberté.
.Augmentation plasmatique de la fraction libre palsmatique des médicaments liés à l’albumine (AVK, AINS, Statine…)
.Anomalies métaboliques (si SN prolongé) : baisse de métaux éléments et des protéines porteuse (Vit.D bandung globuline, ceruleoplasmine…) pouvant par exemple entrainer une carence en VitD.
Quels sont les indications à la biopsie rénale dans le syndrome néphrotique?
-Toujours indispensable sauf :
.Enfant entre 1 et 10 ans si syndrome néphrotique pur et pas de signes extrarénaux (néphrose lipoique par argument de fréquence : SNLGM)
.Diabétique de longue date ayant une rétinopathie diabétique et un syndrome néphrotique sans hématurie (imputation à la néphropathie diabétique)
.Adulte suspect d’amylose si la biopsie des glandes salivaires accessoires révèle le diagnostic (les mêmes lésions seraient présentes à la biopsie rénale)
.Glomérulopathie héréditaire déjà identifiée dans la famille si aucun traitement n’est à proposer.
.Si dangerosité de la biopsie (rein unique, trouble de l’hémostase…)
Quelle sont les causes des syndromes néphrotiques secondaires?
On distingue SN primitifs et secondaires (distinction parfois ardue).
Cause SN secondaire :
Diabète, LED, cry, Amylose (AA ou AL), myélome, VHB, VHC, VIH, Glomérulonéphrite post-inf., infection shunt atrio-ventriculaire, paru, syphilis, tumeurs solides (cancer bronchique), hémopathies (myélome, lymphome), gammapathie monoclonale, cryoglobulinémie, AINS, lithium, D-pénicillamine, anti-VEGF, pré-éclampsie
