Néphropathie glomérulaire Flashcards
Sur quels signes cliniques évoque-t-on une néphropathie glomérulaire?
- Protéinurie : dépistée à la bandelette, confirmée par le dosage en g/g de créat ou en G/24h, composée principalement d’albumine, avec ou sans syndrome néphrotique
- Hématurie : microscopique (hématies >10/mm3 +- hématies déformées ou cylindres hématiques), ou macroscopique totale, indolore, sans caillots.
3 autres signes peuvent être associés : HTA, oedèmes, IRA ou IRC.
En fonction de la combinaison de ces signes, on s’oriente vers différents syndromes glomérulaires qui vont permettre d’estimer le pronostic.
Quels sont les 5 grands syndromes glomérulaires et leurs caractéristiques?
- Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante : Hématurie macroscopique récidivante (éventuellement associée à une hématurie microscopique entre les épisodes, à une protéinurie et une HTA). peut être causé par une néphropathie à IGA primitive (Berger, l’hématurie peut être contemporaine d’épisodes infectieux ORL) ou un syndrome d’Alport.
- Syndrome de glomérulonéphrite chronique : protéinurie (éventuellement associé àHématurie, HTA, insuffisance rénale). Peut être causé par toutes les glomérulonéphrites chroniques
- Le syndrome néphrotique, nombreuses causes (voir chapitre correspondant)
- Syndrome néphrotique aigu : surtout post infectieux, avec hypocomplémentémie
- Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive . peut se manifester par une insuffisance rénale, une protéinurie, une hématurie. Peut être causé par une polyangéite microscopique, une GAP (Wegener), une maladie de Goodpasture, ou toute autre GN proliférative extra-capillaire (dont lupus). Souvent signes extra-rénaux associés, PBR indispensable.
Quelles sont les différente entêtées pathologiques pouvant se compliquer de néphropathies glomérulaires ?
- Infections bactériennes aigues : angine, infection cutanée, endocardite, arthrite : peuvent donner des GN aigue post-infectieuse, ou maladie de Berger.
- Infections bactériennes chroniques : Endocardite d’Osler, ostéomyélite, tuberculose, lèpre : peuvent donner des GN avec prolifération endo+-extracapillaire désinfections bactériennes chroniques, amylose AA
-Les infections virales :
.Sida, donne néphropathie associée au VIH (HIVAN)
.Hép. B : GEM
.Hep C (vascularite des artères de petite calibre): rein de cryoglobulinémie, voire GEM
- Diabète : néphropathie diabétique
- Vascularites : syndrome de GNRP compliquant : une polyangéite microscopique, un Wegener, une maladie de goodpasture, un PR, une vascularite infectieuse avec GN infectieuse.
- Lupus : GN lupiques 1 à 5
- Maladies inflammatoires chroniques : amylose AA, néphropathie à IgA
- Gammapathies monoclonales : Myélome, gammapathie monoclonale à signification rénale : syndrome néphrotique, +- IR, amylose AL, autres maladies à dépots d’Ig (Randall)
Maladies génétiques : syndrome d’Alport
Quelles sont les indications, l’intérêt, les modalités, les CI et les complications possibles de la PBR dans le cadre des néphropathies glomérulaires?
-Indication : Devant un syndrome de néphropathie glomérulaire, à l’exception de 4 cas:
.SN chez enfant agé de 1 à 10 ans.
.Rétinopathie diabétique au FO sans hématurie chez diabétique
.Amylose documentée sur biopsie non rénale
.Glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille
-Intérêt triple :
.Diagnostic : type histologique
.Thérapeutique
.Pronostique
-Modalités : détermination Groupe sanguin, RAI (recherche CI, hospitalisation indispensable).
Biopsie percutanée sous controle écho sous AL.
2 prélèvements pour étude en MO et immunofluorescence, parfois un de plus pour ME (suspicion d’Alport, dépots d’immunoglobulines…)
-CI :
.Rein unique
.HTA mal contrôlée
.Anomalie anatomiques (kystes multiples, rein en fer a cheval, suspicion périarthrite noueuse)
.PNA (CI temporaire)
.Troubles de la coagulation (toujours bilan de la coagulation avant). ANtiagrégants plaquettaires arrêtés 5 jours (aspirine) ou 10 jours (clopidogrel) avant le geste. Si trouble de l’hémostase, envisager PBR par voie transjugulaire.
-Complications :
Aigues
.hématome péri-rénal : douleur
.Hématome intra-rénal . hématurie macroscopique, caillots, colique néphrétique, rétention d’urines
.Héatome rétro-péritonéal : syndrome hémorragique (risque de choc hémorragique)
.Parfois nécessité d’embolisation, exceptionnellement néphrectomie d’hémostase.
Chroniques : fistule artério-veineuse, risque de rupture, souffle , HTA
Quelles techniques para cliniques d’étude u glomérule sont utilisées classiquement ? (3)
- Histologie standard au MO 8coloration PAS, trichrome, argentique
- Examen en immunofluorescence (Ac dirigés contre IgG, IgA, IgM, C3 et C1q, chaines légères IgKappa, lambda, fibrine
- Examen au ME pou étudier la structure de la MBG (Apport), podocytes, dépots
Comment caractériser les lésions glomérulaires élémentaires ?
selon leur étendue . segmentaires (partie du glomérule) ou globales (tout le glomérule). Focales (quelques glomérules) ou diffuses (tous les glomérules)
On observe 4 lésions glomérulaires .
-Prolifération cellulaire . tous les types cellulaires peuvent être concernés (mésangiale, endocapillaire avec cellules endothéliales et PNN: atteinte inflammatoire aigue, prolifération extracapillaire : IRA comme dans les GNRP, cellules en aspect de croissants)
-La sclérose (fibrose) : matériel collagénique remplaçant la totalité du glomérule détruit (glomérule scléreux en pain a cacheter) ou une partie du glomérule (sclérose segmentaire)
-Dépots d’Ig (A, G, M) ou complément : soit mésangiaux, endo-, intra- ou extramembraneux.
-Autres dépots : hyalins, amyloïdes, protéines et MEC glycosylées (diabète). Analyse des lésions élémentaires pour le diagnostic.
Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques et cliniques du syndrome néphrotique à lésions glomérulaire minimes?
Anciennement appelé néphrose lipoique. Appartient avec la hyalinose segmentaire et focale primitive à une entité appelé syndrome néphrotique idiopathique.
- Principale cause de syndrome néphrotique chez l’enfant (90% avant 8 ans). Beaucoup plus rare chez l’adulte, de prédominance masculine.
- Début brutal :, parfois après épisode infectieux ou contact allergique sur terrain atomique. SN souvent pur, douleurs abdo fréquentes chez l’enfant. Thromboses et infections souvent associées
Comment faire le diagnostic du syndrome néphrotique à lésions glomérulaire minimes?
-Diagnostic de certitude histologique, mais PBR pas réalisée chez l’enfant entre 1 et 10 ans si : syndrome néphrotique pur, corticosensible, pas d’ATCD familial, ps de signes extrarénaux, complément sérique normal.
Si réalisée, montre des glomérules optiquement normaux, sans dépots au MO. Si ME, on voit une rétraction et une fusionnes pieds des podocytes.
Chez l’enfant ou l’adulte, il existe des formes de passage entre la LGM et la hyalinose segmentaire et focale (HSF), avec syndrome néphrotique volontiers impur, parfois IR progressive. Lésions plus sévères, risque de moins bonne réponse au traitement corti.
Pour affirmer le diagnostic de SN idiopathique, il faut écarter les LGM secondaires : AINS, interféron, Hodgkin, lymphomes non-hodgkinines.
Comment faire le traiter le syndrome néphrotique à lésions glomérulaire minimes? Quel est son pronostic?
- Traitement sympto su syndrome néphrotique
- Corticothérapie : chez l’enfant 60 mg/m2/jour durant 4 semaines puis un jour sur 2, diminué progressivement sur 3-4 mois tous les 15 jours. Durée max. du traitement de la première poussée de 4,5 mois.
- Chez l’adulte, prednisone 1mg/kg/jour, pas plus de 80mg/j, max 4 mois. A poursuive 1 mois après rémission puis diminution lente sur 6 mois
- traitemetns adjuvants : restriction sodée, régime pauvre en sucres, supplémentation calcium, vit D,, supplémentation potassium en fonction kaliémie, protection gastrique.
-Pronostic :
.si corticosensible (85% des cas) : rechute dans 50% des cas. reprise de la cortico à chaque fois.
.Si Corticodépendance : rechute lors de la diminution de la corticothérapie ou dans les mois suivant son arrêt (3 mois enfant, 2 mois adulte) : adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur (ciclosporine : néphrotoxicité, HTA; mycophénolyte mophétyl ; cytopénie : infection; rituximab : infections)
.Si corticorésitance : non-réponse au stéroïdes à dose maximale au-dela de 4 semaines chez l’enfant (après 3 bolus de solumédrol) ou 8 à 12 semaines chez l’adulte (plus fréquente que chez l’enfant).
Nécessite une PBR chez l’enfant, et nécessite dans tous les cas l’adjonction d’immunosuppresseur ou immunomodulateur(ciclosporine : néphrotoxicité, HTA; mycophénolyte mophétyl ; cytopénie : infection; rituximab : infections). Evolution vers insuffisance rénale chronique terminale à 5 ans dans 50% des cas.
Quelle est l’épidémiologie est les caractéristiques cliniques et étiologiques de la glomérulopathie extra-membraneuse?
Comment en faire le diagnostic?
-Première cause de syndrome néphrotique chez l’adulte, fréquente après 60 ans, rare chez l’enfant et prédominance masculine.
SN dans plus de 85% des cas, impur (hématurie microscopique (40%), HTA et IRC (30%)
-GEM peut être :
.primitive (85%) : présence de dépots extra-membranes d’IgG ciblant un ag podocytaire : le récepteur à la phospholipase A2 (PLA2-R). On recherche les anticorps circulants anti-PLA2R systématiquement.
.Secondaire : Cancers solides (surtout si plus de 50 ans, cancers pulmonaire, mammaires, colique , mélanomes), LED, Sjögre, thyroïdite, autres MAI, Infections (plus rare, syphilis, lèpre, Hep. B, C, filarium, plasmodium), AINS, D-pénicillamine.
-Diagnostic sur PBR :
.Au MO . absence de prolifération cellulaire, MBG normale ou épaissie, spiculée sur son versant externe.
.IF : Dépots extra membraneux granuleux (sur le versant externe de la MBG, aux pieds des podocytes), constitués d’IgG et C3
Quelles sont les complications possibles de la GEM, Quel est le pronostic et le traitement?
-Complications du syndrome néphrotique et thrombose des veines rénales particulièrement fréquente ici.
-Evolution variable, mais souvent favorable : rémission spontanée dans 25% des cas, rémission partielle avec persistance d’une protéinurie dans 50% des cas, IRC lentement progressive dans 25% des cas.
-traitement d’abord symtomatique et anti protéinurie (syndrome néphrotique)
Certaines formes primitives avec Sn persistant à 6 mois ou IR dont discuter al mise en route d’un tt immunosuppresseur en milieu spécialisé.
Traitement des GEM secondaires étiologique.
Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la glomérulonéphrite à dépots mésangiaux d’IgA?
Maladie de Berger, maintenant appelée Néphropathie à IgA.
La plus fréquente des glomérulopathies primitives dans le monde. Prévalence de 1,5 pour 1000 pour forme symptomatique. 5ème cause de dialyse en France. Physiopath inconnue. Augmentation des IgA sériques, la plus part hypoglycosilés, qui forment des complexes immuns et se déposent dans les glomérules.
-Présentation clinique dominée par l’hématurie (même si tout est possible :
.Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante (sans caillot ni douleur, survenant typiquement 48h après syndrome infectieux ORL)
.Syndrome de glomérulonéphrite chronique (protéinurie , HTA, IRC)
.Hématurie microscopique isolée et asymptomatique : généralement découverte lors d’un examen systématique.
Plus rares . SN impur ave hématurie et HTA, ou syndrome de GNRP.
Complément sérique normal.
Comment faire le diagnostic de la maladie de Berger?
Repose sur la biopsie rénale :
- lésions mésangiales (hypertrophie de la matrice mésangiale volontiers segmentaire, parfois associé à une prolifération cellulaire mésangiale). Parfois, prolifération endos et/ou extracapillaire associé.
- Dépots mésangiaux +- endocapillaires d’IgA et C3.
Quels sont les diagnostics différentiels de la néphropathie à IgA primitive?
-Néphropathie à IgA secondaire associé à la cirrhose, aux MICI, aux spondylarthropathies, à certaines pathologies cutanées (dermatose bulleuse), la Néphropathie à IgA associé au purpura rhumatoide : lésions extrarénales, et possibilité rare, mais devant être recherchée 8pas de PBR en 1ère intention) :lésions rénales correspondant à une GNRP (glomérulonéphrite avec prolifération endos- et extra-capillaire et dépots d’IgA mésangiaux et endomembraneux. Nécessité parfois de corticothérapie forte dose dans les formes les plus sévères.
Quel est le pronostic et le traitement de la néphropathie à IgA primitive?
-Pronostic variable, en général progresse très lentement. 20 à 30% des patients présentent une insuffisance rénale terminale ana les 20 ans suivant le diagnostic.
Facteurs de mauvais pronostic : sexe masculine, stade de l’IR au diagnostic, sévérité de l’HTA, importance de la protéinurie, sévérité de la prolifération glomérulaire, sclérose glomérulaire et fibre interstitielle, lésions vasculaire.
-Pas de traitement codifié à ce jour : traitement symptomatique et néphroproteecteur, corticoides discutés en milieu spécialisé, voire immunosuppresseurs dans les formes graves.
Au stade de l’IRC, on doit proposer la transplantation rénale. Récidive histologique sur greffon fréquente, mais généralement non responsable de la perte du greffon.
