protéinurie

Question 1

Qu’est-ce qu’une protéinurie?

Answer 1

présence de protéines dans l’urine. Un glomérule normal ne laisse passer que très peu de protéines dans l’urine (à cause de leur taille et leur charge électrique). Une petite quantité de protéines se retrouvent tout de même dans l’urine et est réabsorbée par le tubule. Lorsqu’une pathologie survient et entraîne le passage de protéines dans l’urine en quantité excessive, la protéinurie survient.

Question 2

Quels sont les 3 mécanismes de la protéinurie?

Answer 2

1. par débordement (overflow)
2. par dommage glomérulaire
3. par dommage tubulaire

Question 3

Qu’est ce que la protéinurie par débordement?

Answer 3

quantité anormalement élevée de protéines plasmatiques qui sont suffisamment petites pour être filtrées au glomérule, excédant ainsi la capacité de réabsorption tubulaire.

Question 4

Qu’est ce que la protéinurie par dommage glomérulaire?

Answer 4

Le glomérule est endommagé, ce qui le rend trop poreux (augmentation de la perméabilité du glomérule) : toutes les protéines du sang passent dans l’urine. Comme l’albumine est la protéine la plus abondante, c’est aussi celle qu’on retrouvera en plus grande quantité. Il y aura aussi présence d’autres protéines sériques, qu’on nomme les globulines.

Question 5

Qu’est ce que la protéinurie par dommage tubulaire?

Answer 5

Un dommage au tubule entraîne une diminution de la réabsorption des protéines normalement filtrées. Comme les protéines qui sont habituellement filtrées sont en général des protéines de petite taille (faible poids moléculaire), on retrouvera davantage de petites globulines que d’albumine.

Question 6

Quelle est la mesure qualitative pour la protéinurie?

Answer 6

• plonger le bâtonnet dans l’urine et de comparer sa couleur à une échelle
• offre des ordres de grandeur, mais peu de précision
• pas un test sensible (donc bcp de faux négatifs)
• réagit seulement à l’albumine
• méthode usuelle de dépistage

Question 7

Quelle est la mesure quantitative pour la protéinurie?

Answer 7

• précipitation par acide sulfo-salicylique = méthode standard
• sur collecte urinaire de 24h ou sur un échantillon (pour échantillon on mesure aussi créatinine urinaire pour savoir quelle proportion de l’urine nous avons récolté)

Question 8

Qu’est ce que la détection de la microalbuminurie?

Answer 8

• méthode très sensible qui détecte des quantités d’albumine que les bâtonnets ordinaires ne décèlent pas
• microalbuminurie est la façon qu’a l’endothélium vasculaire de dire qu’il est en souffrance, système cardio-vasculaire qui s’exprime

Question 9

Quelles sont les 2 maladies dans lesquelles il est utile de mesurer la microalbuminurie?

Answer 9

• diabète

- hypertension artérielle

Question 10

Qu’est ce qu’une protéinurie légère?

Answer 10

< 1 g/jour

Question 11

Qu’est ce qu’une protéinurie modérée?

Answer 11

1 à 3 g/jour

Question 12

Qu’est ce qu’une protéinurie sévère?

Answer 12

> 3 g/jour

Question 13

Qu’est ce que le syndrome néphrotique?

Answer 13

survient lorsque la perméabilité glomérulaire aux protéines est augmentée. Il s’agit généralement de maladies du podocyte qui est responsable de l’électrification de la membrane basale glomérulaire. Il y a alors passage de protéines en grande quantité dans l’urine.

filtration glomérulaire est souvent peu altérée et parfois même augmentée (par hyperfiltration)

Question 14

Quelles sont les caractéristiques cliniques classiques du syndrome néphrotique?

Answer 14

1. Protéinurie > 3 g/jour
2. Lipidurie (les lipoprotéines passent dans l’urine)
3. Hyperlipidémie (le foie produit plus de lipoprotéines pour compenser la perte urinaire)
4. Oedème (notamment par diminution de la pression oncotique)
5. Hypoalbuminémie (par perte urinaire)

Question 15

Quelles sont les complications graves du syndrome néphrotique?

Answer 15

thrombo-embolies veineuses (par perte de protéines anticoagulantes notamment), les infections (par pertes de gammaglobulines), l’anasarque (œdème généralisé) avec épanchements pleuraux ou ascite et les complications cardio-vasculaires associées à l’athérosclérose (secondaire à l’hyperlipidémie sur une longue période).

Question 16

Qu’est ce que le syndrome néphritique?

Answer 16

survient lorsqu’il y a une inflammation glomérulaire. Il s’agit surtout d’atteintes mésangiales et endothéliales.
Il y a alors passage de protéines dans l’urine (habituellement dans une moindre mesure que dans le syndrome néphrotique), mais également passage de globules rouges dans l’urine. Dans le syndrome néphritique, la fonction rénale est altérée et la filtration glomérulaire diminue.

Question 17

Quelles sont les 4 caractéristiques classiques du syndrome néphritique?

Answer 17

1. Protéinurie habituellement < 3g/jour (par bris de la paroi glomérulaire)
2. Hématurie (par bris de la paroi glomérulaire)
3. Hypertension artérielle (par natriurèse diminuée avec rétention hydro-sodée surtout)
4. Insuffisance rénale (par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à l’inflammation)

Question 18

Quelles sont les complications associées aux syndromes néphritiques?

Answer 18

sont surtout celles associées à l’hypertension artérielle (peut être sévère) et à l’insuffisance rénale aiguë, qui peut même nécessiter de la suppléance rénale (dialyse ou greffe).

Question 19

Quelles sont les causes fréquentes de protéinurie?

Answer 19

• protéinurie fonctionnelle
• protéinurie orthostatique
• néphropathie diabétique
• HTA
• pré-éclampsie
• maladies glomérulaires
• myélome multiple
• tubulopathies

Question 20

Qu’est-ce que la protéinurie fonctionnelle?

Answer 20

•ne témoigne pas de lésions rénales, mais plutôt d’un processus physiopathologique systémique. associée à des conditions diverses : exercice, fièvre, infections (notamment urinaires), défaillance cardiaque ou toute situation de stress physiologique important.
•en général intermittente ou passagère.
• Sa physiopathologie est mal expliquée ; on croit que l’angiotensine II et la noradrénaline jouent un
rôle en augmentant la perméabilité capillaire glomérulaire.

Question 21

Qu’est-ce que la protéinurie orthostatique?

Answer 21

• protéinurie surtout glomérulaire qui survient durant la station debout et disparait en décubitus.
• On croit que l’angiotensine II, la noradrénaline et la séquestration veineuse dans les membres inférieurs auraient un rôle à jouer dans sa physiopathologie.
• survient surtout chez les adolescent(e)s (2-5%). disparait avant l’âge de 30 ans.
• fonction rénale et l’analyse d’urine sont normales. pas d’hypertension associée
• bon pronostic.

Question 22

Quels sont les 5 stades de la néphropathie diabétique?

Answer 22

o I : Hyperfiltration glomérulaire
o II : Normalisation (il peut y avoir ici présence de microalbuminurie intermittente)
o III : Microalbuminurie constante
o IV : Macroalbuminurie et insuffisance rénale progressive
o V : Insuffisance rénale terminale

Question 23

Qu’est ce que la néphropathie diabétique?

Answer 23

• Le diabète = cause de protéinurie la plus fréquente en Occident.
• est également la cause la plus fréquente d’IR terminale au Canada.
• survient chez les diabétiques de type I et II
• L’atteinte est progressive et le besoin de suppléance rénale (dialyse ou transplantation) survient rarement moins de 15 ou 20 ans après le diagnostic de diabète. Il est cependant possible chez les diabétiques de type II que le diagnostic n’ait été fait que plusieurs années après l’apparition du diabète si le patient était asymptomatique.
• La protéinurie augmente progressivement avec le dommage glomérulaire (les membranes basales deviennent incompétentes et laissent passer des protéines). Elle peut être sévère (> 3g/jour).

Question 24

Quand est-ce que les lésions histologiques apparaissent dans la néphropathie diabétique?

Answer 24

Les lésions histologiques apparaissent au stade II et progressent par la suite. L’hyperfiltration et l’hyperglycémie sont délétères et entraînent l’accumulation de tissu cicatriciel dans les glomérules et éventuellement leur mort (glomérulosclérose).

Question 25

Qu’est ce qui ralentit la progression de la néphropathie diabétique?

Answer 25

Un bon contrôle glycémique et tensionnel (surtout avec des inhibiteurs du système rénine- angiotensine) ralentit la progression de la maladie, d’où l’intérêt de l’identification précoce avec la mesure de la microalbuminurie.

Question 26

Quel est le lien entre l’HTA et la protéinurie?

Answer 26

• L’HTA est très fréquente dans la population canadienne.
• Elle donne habituellement une protéinurie légère < 0.5g/jour et plus souvent une microalbuminurie.
• Une protéinurie supérieure à 1 g/jour ne devrait pas être attribuée uniquement à l’HTA.
• Un bon contrôle tensionnel (<140/90) permet de diminuer la protéinurie et le dommage endothélial rénal associé.

Question 27

Qu’est ce que le pré-éclampsie?

Answer 27

• Survient lorsqu’une femme enceinte a une insuffisance placentaire (manque de débit sanguin du placenta).
• Divers facteurs hormonaux entraînent une HTA et une dysfonction endothéliale qui endommagent les capillaires glomérulaires.
• Les glomérules maternels laissent alors passer des protéines dans l’urine.
• Si l’insulte se poursuit, une IR aiguë et des dommages à d’autres organes peuvent survenir pouvant même entraîner le décès.
• La pierre angulaire du traitement est l’accouchement.
• La protéinurie peut persister pendant des mois même après l’accouchement.

Question 28

Quel est le lien entre les maladies glomérulaires et la protéinurie?

Answer 28

• Une panoplie de maladies systémiques, inflammatoires et héréditaires peut déclencher des maladies glomérulaires.
• La néphropathie diabétique est l’atteinte la plus fréquente (tel que discuté précédemment).
• La présence d’une protéinurie modérée ou sévère (>1 g/jour) en l’absence de diabète doit soulever la possibilité d’une de ces maladies
• causes de maladies glomérulaires sont diverses

Question 29

Quel est le lien entre le myélome multiple et la protéinurie?

Answer 29

• Le myélome multiple est un cancer dans lequel un plasmocyte se reproduit à outrance entraînant la sécrétion excessive d’un anticorps monoclonal.
• Ces anticorps sont scindés en fragments (les chaînes légères) qui sont filtrées par le rein.
• Leur quantité excède la capacité de réabsorption du tubule rénal, ce qui entraîne une protéinurie sans albuminurie.
• Les chaînes légères sont parfois tubulotoxiques et peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë.
• se traite à l’aide de chimiothérapie.

Question 30

Qu’est ce que les tubulopathies?

Answer 30

•est un dysfonctionnement du tubule rénal.
• Un tubule dysfonctionnel peut être incapable de réabsorber les protéines normalement filtrées par les glomérules.
• Il s’ensuit une protéinurie légère contenant peu d’albumine.
• Les causes de tubulopathies sont multiples : ischémiques, toxiques (souvent médicamenteuses),
inflammatoires, allergiques, etc.
• Les atteintes inflammatoires et allergiques sont dénommées « néphrites tubulo-interstitielles ».

Question 31

Quelle est l’investigation de base de la protéinurie?

Answer 31

• analyse d’urine
• quantification usuelle
• quantification séparée, décubitus et orthostation
• questionnaire et examen physique
• autres examens

Question 32

Dans quelles circonstances est-ce qu’il y a mise en évidence d’une protéinurie?

Answer 32

• une découverte, plus ou moins fortuite, à partir d’une analyse d’urine ;
• lorsqu’on recherche une microalbuminurie ;
• dans l’investigation d’un problème d’œdèmes.
Lorsque l’on a mis en évidence la protéinurie, il est important d’examiner l’urine au microscope pour rechercher des éléments dits « néphrotiques » ou des manifestations d’une glomérulonéphrite.

Question 33

Qu’est ce que les éléments néphrotiques?

Answer 33

on parle d’éléments néphrotiques lorsque l’analyse d’urine ne révèle que des signes de la protéinurie
importante : gouttelettes lipidiques, corps gras ovalaires et cylindres graisseux (cylindres graisseux témoignent de la lipidurie). C’est seulement la paroi glomérulaire qui est anormale dans sa perméabilité ; il n’y a pas de réaction « inflammatoire » dans le glomérule.

Question 34

Qu’est ce que les éléments néphritiques?

Answer 34

on parle d’éléments néphritiques lorsqu’on retrouve dans l’urine des preuves d’une réaction inflammatoire importante aux glomérules : hématies, cylindres hématiques, et souvent cylindres granuleux, parfois cylindres cellulaires. Il y a généralement à ce moment une prolifération de certains types de cellules dans le glomérule.

Question 35

Qu’est ce que la quantification usuelle?

Answer 35

quantifier la protéinurie sur une collecte de 24 heures ou un ratio protéines/créatinine

Question 36

Qu’est ce que la quantification séparée, décubitus et orthostation?

Answer 36

si on suspecte une protéinurie orthostatique (surtout chez les jeunes), il faut faire une collecte de nuit et une collecte de jour. Si la protéinurie est anormale seulement le jour, il s’agit alors d’une protéinurie orthostatique.

Question 37

Quel est le questionnaire et l’examen physique pour une protéinurie?

Answer 37

Le questionnaire doit comprendre une revue complète des ATCD personnels et familiaux du patient, son histoire médicamenteuse et la recherche des sx associés aux syndromes néphrotiques et néphritiques et de leurs complications. Un questionnaire plus poussé permettra d’identifier des causes potentielles. L’EP doit comprendre un examen cardio-respiratoire, un examen abdominal et la recherche d’œdèmes. La prise de la tension artérielle est primordiale.

Question 38

Quels sont les autres examens pour la protéinurie?

Answer 38

• tests sanguins qui informe sur la fonction rénale, l’albuminémie, les autres protéines du sérum (électrophorèse des protéines sériques et immunoélectrophorèse, pour identifier le myélome)
• bilan lipidique (si on recherche un syndrome néphrotique)
• glycémie et hémoglobine glyquée (pour identifier diabète)
• culture d’urine (pour identifier infection urinaire)
• foule de tests sanguins et radiologiques
• biopsie rénale