insuffisance rénale Flashcards
Quand est-ce qu’on parle d’insuffisance rénale?
On parle d’insuffisance rénale lorsque le DFG chute en bas de 90 mL/min en présence d’évidences de maladie rénale (ex : protéinurie, hématurie ou baisse rapide du DFG). Ceci se traduit par une élévation de la créatinine.
Pourquoi est-ce qu’il y a une faible corrélation entre la créatinémie et la fonction rénale à des valeurs basses de la créatininémie (aux environs de 100)?
lorsque la fonction rénale diminue, il y a diminution de la filtration glomérulaire de la créatinine, mais il subsiste une sécrétion tubulaire qui compense par les néphrons intacts et qui normalise la valeur de la créatinémie.
Quand peut-on parler d’insuffisance rénale aiguë?
On parle en général d’IRA si la détérioration de fonction rénale survient sur une période de moins de 3 mois
Quand peut-on parler d’insuffisance rénale chronique?
si elle survient sur plus de 3 mois.
Qu’est-ce qu’une IRA sur IRC?
Il faut également savoir qu’un patient avec une IRC est plus vulnérable à développer une IRA lors d’une insulte rénale puisque sa « réserve » est diminuée.
Quels sont les 2 critères utilisés pour qualifier le stade de l’IRA?
diurèse horaire (se fier à la valeur de base du patient pour créatinémie sérique) et créatinine sérique (DFG est inutile car fonction rénale n’est pas stable)
Quel est le 1er paramètre qui permet d’identifier l’IRA?
diurèse horaire
Qu’est ce que l’oligurie?
diurèse < 400 mL/j ou 30 mL/h
Qu’est ce que l’anurie?
diurèse < 100 mL/j ou 5 mL/h
Qu’est ce qu’une maladie rénale chronique de stade 1?
lésions rénales avec FG normale ou augmentée
filtration glomérulaire > 90 mL/min/1,73 m^2
Qu’est ce qu’une maladie rénale chronique de stade 2 chronique /IR légère?
FG: 60-89 mL/min/1,73 m^2
troubles de concentration urinaire, anémie légère parfois, habituellement peu ou pas de symptômes.
Qu’est qu’une maladie rénale chronique de stade 3 / IR modérée?
FG: 30-59 mL/min/1,73 m^2
troubles de concentration urinaire, anémie légère parfois, habituellement peu ou pas de symptômes.
Qu’est ce qu’une maladie rénale chronique de stade 4 / IR sévère?
FG: 15-29 mL/min/1,73 m^2
perturbations métaboliques (anémie, acidose, hyperphosphatémie, hypocalcémie, etc)
Qu’est ce qu’une maladie rénale chronique de stade 5 / IR terminale?
FG: <15 mL/min/1,73 m^2 ou dialyse
manifestations cardio-vasculaires, digestives, hématologiques, neurologiques et décès éventuel à court terme si on n’entreprend pas de suppléance rénale (dialyse)
Quelle est l’approche générale d’un problème d’insuffisance rénale?
- distinguer IRA et IRC
- pré-rénale, rénale et post-rénale
- identifier le compartiment malade
- identifier les conséquences de l’IR
Qu’est ce que l’IR pré-rénale?
On parle d’insuffisance pré-rénale lorsque le problème se situe avant le rein lui-même, c’est-à-dire au niveau de l’artère rénale ou proximalement. On peut percevoir l’insuffisance pré-rénale comme une diminution du volume circulant efficace qui peut être de diverses natures (ex. sténose de l’artère rénale, insuffisance cardiaque, déshydratation).
Qu’est ce que l’IR post-rénale?
On parle d’insuffisance post-rénale lorsque le problème se situe au niveau du système collecteur urinaire ou plus distalement. Il s’agit d’une obstruction des voies urinaires.
Comment est-ce qu’on peut diviser le rein en 4 compartiments?
a. Les micro-vaisseaux (artérioles et capillaires)
b. Les glomérules
c. Les tubules
d. L’interstice
Quand est-ce que une IRA pré-rénale survient?
L’IRA pré-rénale survient en présence d’une diminution du volume circulant efficace (VCE).
Quelles sont les causes de la diminution du VCE dans l’IRA pré-rénale?
- Choc: hypovolémique, cardiaque, obstructif, distributif (surrénalien, septique, neurogénique, anaphylactique)
- Insuffisance hépatique (par une vasoconstriction rénale extrême – le syndrome hépatorénal)
- Atteinte macrovasculaire
- Médicaments: diurétiques, IECA, ARA, AINS
Qu’est ce que l’atteinte macrovasculaire qui cause une IRA pré-rénale?
Une thrombose subite des artères ou veines rénales est une cause d’IRA pré-rénale. Certains patients peuvent également présenter une sténose unilatérale ou bilatérale des artères rénales en raison de plaques d’athérosclérose. Les sténoses sont alors à la fois un facteur de risque et une cause d’IRA. Un patient qui présente des sténoses des artères rénales est plus à risque d’IRA qu’un patient dont les deux artères sont saines : une diminution moins importante du VCE suffira pour provoquer l’IRA chez le patient dont les artères rénales sont malades. Cependant, il est possible que des sténoses s’accentuent sur une courte période de temps : c’est alors une cause d’IRA. Ceci dit, les sténoses rénales sont plus fréquemment une cause d’IRA subaigu ou chronique que de façon franchement aiguë.
Comment est-ce que les IECA et ARA diminuent le VCE?
Les IECA et ARA inhibent l’action de l’angiotensine II, ce qui provoque une vasodilatation de l’artériole efférente : si l’artère qui quitte le glomérule a un plus gros calibre, il y a moins de liquide qui a tendance à y être filtré.
Comment est-ce que les AINS diminuent le VCE?
Les AINS sont des inhibiteurs de la sécrétion des prostaglandines. La résultante de l’inhibition des prostaglandines est une vasoconstriction relative de l’artériole afférente : si le vaisseau qui amène le sang au glomérule est plus petit, le débit de filtration glomérulaire s’abaisse.
Comment est le rein dans l’IRA pré-rénale?
rein lui-même et ses néphrons sont intacts . Le rein agit de façon appropriée en percevant une hypovolémie : il diminue sa filtration et maximise la réabsorption tubulaire en eau et en sodium afin de rétablir l’équilibre volémique. L’urine sera donc très concentrée (osmolalité et densité urinaire élevée, car l’eau est réabsorbée via la sécrétion d’ADH – un mécanisme pour compenser l’hypovolémie) et pauvre en sodium (tout le sodium est réabsorbé vu l’hypovolémie).
À quoi ressemble l’urée et la créatinine dans l’IRA pré-rénale?
l’urée augmente beaucoup plus rapidement que la créatinine. Pourtant, autant d’urée que de créatinine est filtré au niveau du glomérule. Cependant, les niveaux élevés d’ADH perméabilisent le tubule collecteur médullaire à l’urée et le flot tubulaire est ralenti, ce qui favorise la réabsorption de l’urée au tubule collecteur. Cette augmentation plus marquée de l’urée par rapport à la créatinine nous permet d’ailleurs de suspecter l’origine pré-rénale de l’IR.
À quoi ressemble les tubules dans l’IRA pré-rénale?
les tubules sont normaux
À quoi ressemble le sodium urinaire dans l’IRA pré-rénale?
le sodium urinaire est abaissé (< 20 mmol/d)
À quoi ressemble l’osmolalité urinaire dans l’IRA pré-rénale?
l’osmolalité urinaire est élevée (> 500 mOsm/kg) .
Quand est-ce qu’il faut penser à une IRA rénale ou post-rénale?
- l’urée s’élève proportionnellement à la créatinine
- le sodium urinaire est élevé (> 40 mmol/d)
- l’osmolalité urinaire est plutôt basse (< 400 mOsm/kg)
Qu’est ce que l’IRA post-rénale?
L’IRA post-rénale survient lorsqu’il y a une obstruction des voies urinaires. En cas d’obstruction, la pression hydrostatique augmente et se répercute d’abord au tubule collecteur, puis à l’ensemble du néphron. Il y aura alors apparition d’hyperkaliémie, d’acidose et ultimement une baisse de la filtration glomérulaire, qui peut aller jusqu’à l’anurie complète.
Quand est-ce que l’IRA post-rénale devient manifeste?
IRA post-rénale ne devient habituellement manifeste que lorsqu’il y a une obstruction des voies excrétrices bilatéralement (par une obstruction des deux uretères, de la vessie ou de l’urètre). En effet, un seul rein peut aisément donner 50-60 % de la fonction rénale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales.
Quand est-ce qu’on parle d’IRA rénale intrinsèque?
On parle d’IRA d’origine rénale intrinsèque (ou parenchymateuse) lorsqu’un des 4 compartiments du rein est en cause dans le mécanisme qui amène l’IRA. Les 4 compartiments sont les suivants : microvasculaire, glomérulaire, tubulaire et interstitiel.
Quels sont les 2 phénomènes principaux qui peuvent toucher les petits vaisseaux du rein (microvasculaire) dans l’IRA rénale intrisèque?
- maladie athéro-embolique
- microangiopathies thrombotiques
Qu’est ce que la maladie athéro-embolique?
consiste en une pluie de minuscules cristaux de cholestérol qui proviennent de plaques athéro-sclérotiques instables qui se détachent de la paroi de l’aorte et qui s’embolisent dans les artérioles. Les artérioles ont un calibre trop petit pour que le cristal passe : ceci engendre une réaction inflammatoire importante qui empêche la perfusion rénale, ce qui provoque une IR aiguë ou subaiguë. Cette maladie survient fréquemment après des manipulations intra-artérielles (ex : angiographie), quoique l’on rencontre souvent des cas spontanés. Si l’on suspecte une maladie athéro-embolique, il faut aussi rechercher des signes d’embolisation systémique, notamment au niveau cutané. Par exemple, il faut rechercher des orteils bleutés/noircis, qui pourraient signés une ischémie artérielle.
Qu’est ce que la microangiopathie thrombotique?
est une maladie dans laquelle de minuscules caillots se forment dans les artérioles et entraînent une IRA en diminuant la perfusion rénale. L’hypertension maligne peut entraîner cette complication (le rein fait partie des organes cibles de l’HTA).
Qu’est ce que les maladies glomérulaires dans l’IRA?
- associées avec de la protéinurie et de l’hématurie
- consulter néphrologue
- glomérulonéphrites
Quelles sont les 2 principales entités de l’IRA intrinsèque tubulaire?
la nécrose tubulaire aiguë et les obstructions intra-tubulaires.
Qu’est ce qui peut précipiter dans les tubules pour causer une IRA intrinsèque tubulaire?
- Certaines molécules (chaînes légères d’immunoglobulines, certains médicaments, l’acide urique, le phosphate et l’oxalate de calcium)
- myélome multiple est l’entité la plus commune de ces néphropathies
- On parle de rein myélomateux lorsque les chaînes légères d’immunoglobulines précipitent dans les tubules et entraînent une IRA. Ceci s’accompagne d’une protéinurie sans albuminurie
Qu’est ce que l’IRA intrinsèque interstitiel?
L’atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée est la néphrite tubulo-interstitielle (NTI). Il s’agit d’une réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l’espace interstitiel. La NTI peut être secondaire à une réaction allergique médicamenteuse (le plus fréquent), une infection, une maladie auto-immune ou une néoplasie. NTI n’entraînent habituellement pas d’oligurie puisque les glomérules sont épargnés. Comme le tubule est atteint, des troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires divers peuvent survenir, tels que des pertes rénales en sodium, potassium, phosphore et glucose.
