lithiases urinaires Flashcards
Qu’est ce que les lithiases urinaires?
aussi appelée « calcul » ou « pierre », est un problème fréquent. En effet, la prévalence est de 2 à 3 %. Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et 50 % à 10 ans. C’est donc un sujet qu’il ne faut pas prendre à la légère, étant donné la fréquence à laquelle nous risquons de le rencontrer.
Quels sont les facteurs épidémiologiques extrinsèques pour les lithiases urinaires?
• Climat et saisons
o Incidence accrue durant l’été
o Incidence accrue en zone tropicale
• Apport en liquide
o Effet direct sur le volume urinaire quotidien
o Inversement proportionnelle à l’incidence de calcul
• Diète
o Apport riche en purines (viande)
• Occupation
o Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
o Impact direct sur la diurèse quotidienne
Quels sont les facteurs épidémiologiques intrinsèques pour les lithiases urinaires?
• Hérédité :
o ATCD familial positif augmente le risque de 25 fois
o Maladies métaboliques héréditaires
• Sexe(3H:1F)
• Race (Blancs»_space; noirs et asiatiques)
• Âge (pic d’incidence entre 40 et 60 ans)
Quelles sont les 4 étapes de la formation des lithiases?
- sursaturation
- cristallisation
- agrégation
- rétention
Qu’est ce que la sursaturation?
État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
Qu’est ce que la cristallisation?
- Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
- Croissance progressive de la grosseur des cristaux
- Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
Qu’est ce que l’agrégation?
- Accolement physique de cristaux
- L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
Qu’est ce que la rétention?
- Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
- Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex. obstruction de la jonction urétéro-pyélique).
De quoi dépend la solubilité des solutés contenus dans l’urine?
- du pH urinaire ;
- de la température ;
- de la concentration des ions urinaires principaux
Quels sont les différents types de calculs urinaires?
- oxalate de calcium (70-80%)
- acide urique (5-10%)
- struvite ou lithiase d’infection (10%)
- cystine (1-2%)
Quelles sont les caractéristiques des calculs urinaires d’oxalate de calcium?
• Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul :
o hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie.
• Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio-opaques.
Quelles sont les caractéristiques des calculs urinaires d’acide urique?
• 3 anomalies métaboliques possibles
o pH urinaire acide persistant
o volume urinaire faible
o hyperuricosurie
• Son incidence est en augmentation en raison de l’augmentation :
o de l’obésité et du diabète de type 2 ;
o de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
• Non visible sur une radiographie standard (radio-transparente), mais visible sur la TDM.
Quelles sont les caractéristiques des calculs urinaires de struvite ou lithiase d’infection?
-Plus fréquent chez la femme
-Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase (scinde l’urée)
o Urée = 2NH4+ + 2HCO3-
-Cristaux de phosphate-ammonium-magnésium
-Formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
-Radio-opaque
-Germes producteurs d’uréase : Proteus sp., parfois Klebsiella, Pseudomonas et Staphylocoques peuvent être impliqués.
Quelles sont les caractéristiques des calculs urinaires de cystine?
- Désordre héréditaire autosomal récessif
- Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine)
- Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel
- Radio-transparente
Quels sont les modes de présentation des lithiases urinaires?
- colique néphrétique (la plus classique)
- hématurie
- infection urinaire
- découverte fortuite: décrite fortuitement lors d’une imagerie effectuée dans un autre contexte (TDM, RX abdo, écho)
Quels sont les symptômes associés à la colique néphrétique?
o Nausées et vomissements
o Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
o Envies fréquentes d’uriner.
Les douleurs de la colique néphrétique peuvent mimer quelles autres pathologies?
o Pathologies vertébro-musculaires o Problème vésical ou annexiel (trompe-ovaire) o Appendicite o Cholécystite o Pancréatite
Comment se présente la colique néphrétique?
• Douleur unilatérale
o Début brutal, très intense, en coup de poignard
o Loge rénale (angle costo-vertébral)
o Aucune position confortable (patient agité)
• Irradiation selon le niveau d’obstruction
o Uretère proximal: flanc et quadrant inférieur
o Uretère moyen: région inguinale, testicule, grande lèvre
o Jonction urétéro-vésicale: calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des sx vésicaux irritatifs (ténesme, mictions urgentes, pollakiurie).
Est-ce que la lithiase urinaire est la seule cause de colique néphrétique?
La lithiase urinaire n’est pas la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique. Elle est par contre la plus fréquente.
Quels sont les mécanismes de formation de la douleur dans la colique néphrétique?
o Obstruction subite du flot urinaire : L’urolithiase migre subitement dans l’uretère ;
o Hyperpression en amont de l’obstruction : Le rein continue à produire de l’urine ;
o Contractions spastiques de l’uretère.
Quelles sont les zones de rétrécissement d’un uretère normal?
o Jonction urétéro-pyélique
o Croisement avec vaisseaux iliaques
o Jonction urétéro-vésicale: endroit où l’uretère a le plus faible calibre.
Quelles sont les caractéristiques d’une hématurie causée par lithiases urinaires?
- Macroscopique ou microscopique
- Souvent, aucun autre symptôme accompagnateur
- Lithiase habituellement dans le calice / bassinet
- N’obstrue pas le flot urinaire
- Engendre inflammation et frottement
- Toujours éliminer autre cause pour l’hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet
Quels sont les 2 types d’infections urinaires causées par les lithiases urinaires?
- chronique ou récidivante
- infection grave ou septicémie
Qu’est ce que l’infection urinaire chronique ou récidivante causée par des lithiases urinaires?
-Calcul d’infection (struvite)
o Bactéries scindant l’urée
o Formation lente et progressive du calcul
-Infection chronique ou rebelle aux antibiotiques est souvent le seul signe présent.
Qu’est ce que l’infection grave ou septicémie?
-L’obstruction urétérale peut se compliquer : opyélonéphrite (infection du rein) ;
o d’une contamination de l’urine en amont de l’obstruction.
-Équivalent d’un abcès
-Évolution rapide vers un état de choc septique
- Urgence urologique de drainer le rein obstrué
o Cathéter double J ou tube de néphrostomie.
Qu’est ce qu’un calcul vésical?
• Physiopathologie différente de la lithiase rénale
o Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
Quels sont les symptômes d’un calcul vésical?
• Symptômes irritatifs o Brûlure mictionnelle o Mictions fréquentes o Douleurs pelviennes o Hématurie • Symptômes obstructifs o Jet urinaire interrompu
Quels sont les examens biologiques à faire pour investiguer des lithiases urinaires?
- Sommaire et microscopie des urines: hématurie microscopique
- Culture d’urine: éliminer une infection
- Créatinine: évaluation de la fonction rénale
- Formule sanguine et température: s’assurer qu’il n’y ait pas d’infection concomitante
Quelles sont les techniques d’imagerie à faire pour investiguer des lithiases urinaires?
• RX de l’abdomen
• Échographie
• TDM sans contraste intraveineux
o Examen de choix
o Tous les types de calculs y sont visibles
o Permet bonne évaluation du diagnostic différentiel possible
Est-ce qu’il est approprié de chercher un problème métabolique lorsqu’il a des lithiases urinaires?
• Il arrive parfois que l’on recherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de calculs.
• Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
• On procède la plupart du temps à un bilan biologique :
o le dosage urinaire et sérique de différentes substances ;
o l’analyse du calcul.
• Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation des lithiases.
Quelles sont les complications des lithiases urinaires?
• Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
• Infection urinaire et urosepsis (traitement : double J ou néphrostomie)
• IRA dans les 2 situations suivantes :
o IRC préexistante
o Patient avec un rein unique
• Chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
o Calcul coralliforme
o Lithiase urétérale non traitée
Quel est le traitement pour les patients avec des complications?
Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont non candidats au traitement conservateur.
Quels sont les traitements d’urgences pour les lithiases urinaires?
• la néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) ;
• le double J (en salle d’op, par approche endoscopique vésicale).
pour de petites lithiases, on laisse souvent le temps faire son travail…
Quels sont les différents traitements pour les lithiases urinaires?
- contrôle de la douleur (narcotique et AINS)
- confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive (TDM abdominale et pelvienne)
- éliminer une complication associée
- évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (80% du temps)
- traitement chirurgical si patient n’est pas candidat pour une traitement conservateur
- prévention d’une récidive
Qu’est ce que le traitement conservateur?
- Analgésie (AINS ± narcotique)
- Thérapie médicale favorisant l’expulsion: agent alpha-bloquant (ex. tamsulosin)
- Filtration des urines par le patient
- Hydratation normale
- Réévaluation par imagerie après 3-4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
Quand est-ce que l’on considère que le traitement conservateur est un échec?
On considère le traitement comme un échec si l’urolithiase est présente après 4 semaines.
- Il n’y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps.
- On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste > 4 semaines ; on décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical.
Quelles sont les conditions pour amorcer un traitement conservateur?
- Patient bien soulagé avec analgésie orale
- Absence de complication
- Expulsion spontanée anticipée (≤ 6-8 mm)
Quelles sont les indications pour un traitement chirurgical?
- Complications
- Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
- Échec au traitement conservateur
- Rein unique
Quelles sont les types de chirurgies possibles?
- Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC)
- Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
- Néphrolithotomie percutanée
Quelles sont les recommandations pour prévenir une récidive?
o Recommandations diététiques générales
-Hydratation +++
-Diminuer consommation de sel
-Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
-Apport adéquat en calcium
o Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
