Prolapsos genitais e Incontinência urinaria Flashcards
Prolapso de órgão pélvicos - FATORES DE ETIOPATOGENIA
- Predisponentes: genéticas e raça (brancas = desequilíbrio Colágeno 1 x colágeno 3)
- Iniciantes: numero de partos, partos demorados, numero de gestações (aumento do peso sobre o assoalho pélvico e isquemia da a. pudenda por compressão do polo cefálico => necrose de fibras musculares)
- promotores: obesidade, tabagismo (nicotina compete com o estrogênio nos receptores → hipoestrogenismo e aumento da velocidade de envelhecimento)
Doença pulmonar (tosse crônica, bronquite, asma)
Constipação (orientar dieta rica em fibra e aumento da ingestão hídrica
Esforço físico (quem carrega muito peso, faz ginastica de alto impacto)
Anomalias congênitas (doenças do colágeno, espinha bífida, agenesia sacrococcígea) - descompensadores Idade (avançar da idade leva à menopausa - hipoestrogenismo); Neuropatia (Parkinson, esclerose, diabetes - desmielinizante); Miopatias e Medicações
Estruturas Suspensão e Sustentação
- Estruturas de Suspensão
Anteriores = Fáscia Pubovesicouterinos
Laterais = L. Parametrios (cardinais)
Posteriores = Uterossacros - Estruturas de Sustentação
Diafragma Pélvico: Elevador do anus (puborretal, íliococcígeo e pubococcígeo) + Coccígeo
Diafragma urogenital
Fáscia endopelvica
Assoalho Pélvico- Triângulo urogenital
M. bulbocavernoso
Ramo isquiopúbico - m. isqueocavernoso
M. Transverso do períneo
Esfíncter externo do anos
Esses músculos se encontram no centro tendineo
Diafragma da pelve (assoalho pélvico)
m. isquiococcígeo
m. levantador do anus (puburretal, pubococcígeo, iliococcígeo)
Fáscia endopélvica (ou visceral e parietal)
Ligamentos pélvicos (condensações da fáscia endopélvica)
Uterossacro
Cardinal (ligamento transverso do colo ou paramétrio) - dá suporte ao útero e se lesado, causa prolapso uterino
Pubovesical
Puborretal
Anococcígeo
Arcotendineo (sínfise púbica a espinha isquiática) - fascia endopelvica forma uma rede
Fascia pubucervical ->
Fáscia retovaginal
Lesão da fascia
Fáscia endopélvica da suporte a bexiga, uretra, colo cervical e reto -> lesão leva a herniação dos orgão pelvicos a depender da localização
Lesão da fascia
Fáscia endopélvica da suporte a bexiga, uretra, colo cervical e reto -> lesão leva a herniação dos órgão pélvicos a depender da localização
Cistocele = ligamento arcotendineo (white) ou fáscia endocervical na formação da rede
Prolapso uterino = ligamentosuterossacro e cardina
Retocele ou enterocele = fáscia retovaginal (pct histerictomizada = prolapso de cúpula vaginal)
Conceitos
Cistocele - deslocamento da bexiga
Cistouretrocele - prolapso da bexiga incluindo a uretra
Retocele - protusão doo reto pela parede vaginal posterior
Enterocele - herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal
Prolapso uterino - descida do útero em direção ou através do introito vaginal
Elitrocele - eversão da cúpula vaginal após histerectomia previa
Clinica
- sensação de bola na vagina
- incontinência acessória (mascarada)
- sensação de esvaziamento incompleto urinário ou fecal
- frouxidão vaginal
- flactus vaginal
- incontinência urinaria durante o coito
- dor perineal ou pélvica
- manobras para redução do prolapso
Exame Físico
- manobra de esforço (posição ginecológica)
- prolapso clinico apenas se houver deslocamento de ao menos 2cm da projeção habitual
Medidas - Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q)
Hg: hiato genital (meato uretral até a fúrcula vaginal) - 2,5 cm
Cp: corpo perineal (úrcula vaginal até o esfíncter anal externo) > 2,5 cm
Cvt: comprimento vaginal total (Medida em repouso)
Em manobra de Valsava
Prolapsos internos à carúncula: sinal negativo
Prolapsos externos à carúncula: sinal positivo
Aa: parede anterior da vagina, 3 cm proximal ao introito (nl -3)
Ap: parede posterior da vagina, 3 cm proximal ao introito
Ba: parede anterior da vagina, ponto de maior prolapso (nl -3)
Bp: parede posterior da vagina, ponto de maior prolapso
C: apical, útero (nl -8)
D: apical, fórnice posterior da vagina (não existe caso seja histerectomizada)
Classificação dos prolapsos
Estádio 0: ausência de prolapso
Estádio I: ponto de maior prolapso está localizado acima (- 1cm ou mais) do hímen
Estádio II: ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm
Estádio III: ponto de maior prolapso está abaixo de 1 cm do hímen, mas acima do comprimento vaginal total menos 2 cm (CVT - 2 cm)
Estádio IV: eversão total das paredes vaginais; ponto de maior prolapso está além de CVT - 2 cm
Níveis de Lesões - De Lancey
Nível I:
Prolapso uterino ou de cúpula vaginal (teto)
Lesão de anel pericervical da fáscia endocervical e ligamento uterossacro-cardinal
Nível II:
Lesão da fáscia pubocervical: cistocele (prolapso de parede vaginal anterior)
Lesão da fáscia reto-vaginal: retocele (prolapso de parede vaginal posterior)
Nível III:
Lesão de ligamento pubo-uretral (parede vaginal anterior): perda de urina ao esforço (incontinência urinária)
Lesão do corpo perineal: rotura perineal (parede vaginal posterior) e/ou incontinência fecal
Tratamento por compartimento
*Prolapso de parede Anterior = CISTOCELE
- Abertura da parede vaginal anterior + plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha media»_space; não é usada para IUE
- Recidiva: considerar usar Tela
*Prolapso da parede Posterior = RETOCELE
- Abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos músculos elevadores do anus na linha media
*Rotura do corpo Perineal: sutura do m. bulboespomjoso e transverso do períneo na linha media
Prolapso Uterino»_space; diferentes estádio
estádio I e II = CIRURGIA DE MANCHESTER amputação do colo uterino + sutura dos ligamento cardinais no coto cervical anterior OU DONALD-FOTHERGILL
Prolapso III e IV: Histerectomia vaginal com prevenção de prolapso de cúpula
COLPOCLEISE - pct sem vida sexual
Pessario - pcts que não pode realizar cir
*Prolapso de culpula: colpocleise, sacrocolpopexia ou fixação na aponeurose do m. reto, ou fixação no sacroespinhosos
Incontinência urinária
Para adultos qualquere perda urinaria é uma incontinencia (com excessão s crianças)
Incontinência urinária de esforço
- hipermobilidade uretral = suporte insuficiente da musculatura do assoalho pélvico e do tecido conjuntivo vaginal para a uretra e o colo da bexiga (grandes esforços > 90mmH20)
- deficiência esfincteriana = deficiência esfincteriana intrínseca por perda do tônus muscular do esfíncter uretral externo (pequenos esforços > 60mmH20)
Incontinência urinária de urgência
- Bexiga hiperativa = urgência miccional com perda involuntária, frequentemente acompanhada de noctúria e polaciúria
Incontinência urinária mista = esforço + urgência
Incontinência urinária por transbordamento = lesão neurologica (DM, Esclerose, trauma raquimedular)
- Hipoatividade do detrusor
- Obstrução da saída da bexiga
Fistula
- perda incenssivel
- normalmente apos procedimentos cirurgicos
Sistema Nervoso Autonômico Simpático - Continência urinaria
Sistema Nervoso Autonômico Simpático - NT = NA
- T11-L2: plexo hipogástrico (simpático - armazenar)
- relaxamento da musculatura m. detrusor (receptor B) e corpo da bexiga (receptor B)
- contração do m. esfíncter uretral (contração da musculatura do colo inervação alfa)
- inibição da ponte pelo córtex
Sistema Nervoso Autonômico Parassimpático - NT = Ach
- S2-S4: plexo pélvico (parassimpático - urinar)
- inervam músculo detrusor da bexiga (ação através de receptores M2 e M3); há uma contração do músculo detrusor da bexiga e a micção
- relaxamento do assoalho pélvico (m. esquelético)
- enchimento vesical: SNA simpático libera noradrenalina contração do colo e esfincter uretral (recptores alfa) e relaxamento do m. detrusor (receptores Beta)
- esvaziamento vesical: inibição do SNA simpático, com liberação de acetilcolina aos receptores M2/M3 (ativação do parassimpático)»_space; relaxamento do colo e esfincter uretral e contração do m. detrusor
Fatores Determinantes para incontinencia urinaria
- Idade (diminuição da produção e da qualidade do colageno)
- lesões de inervação e/ou musculatura pélvica
- diabetes/doenças neurológicas (AVC, esclerose multipla)
- gestações/partos
- bronquite/obstipação intestinal (aumento da pressão intrabdominal)
- infecções/medicamentos
- hipoestrogenismo
- Obesidade
- Cir urologicas e oncologicas
Diagnóstico Diferencial - Incontinência Urinária
- fístulas: trauma do parto ou cirúrgico (histerectomia)
vesico-vagina/ vesico-uterina / uretero-vaginal / uretero-vaginal / uretero-uterina - ureter ectópico (congênitas)
Tratamento IU de esforço
Tratamento
- 1ª linha: fisioterapia ou Sling de uretra média (TVT - retropúbico ou TTO - transobturatório)
- objetivo: restabelecimento do suporte anatômico para o colo vesical
- opções: colpossuspensão de Burch, Sling aponeurótico, injetáveis e esfíncter artificial
- TVT: retropubico»_space; menor risco de recidiva, corrige cistocele leve (prolapso parede vaginal anterior)
- TOT: forame transobturatorio
Obs.: fisioterapia
- terapia comportamental
- exercícios perineais (Kegel) e biofeedback
- eletroestimulação
- 2ª linha: Duloxetina
Tratamento Bexiga Hiperativa
- 1ª linha: medidas comportamentais (dimunuir cafeina, tabagismo, perder peso) e fisioterapia (cinesioterapia e eletroestimulação)
- 2ª linha: medicamentosa
- anticolinérgicos (em especial a atuação em M3): Darifenacina, Solefenacina, Tolterodina e Oxibutinina»_space; CI: arritimias, glaucoma de angulo fechado, gestação/lactação
- beta3 agonista: Mirabegrona
- Antidepressivos Triciclicos: Imipramina
- hormônio: reposição de estrógeno
3ª linha: - toxina botulínica
- neuromodulação n. tibial posterior
Diagnsotico
- Exame fisico = avaliar perda urinaria»_space; fazer tosse, valsalva
- EAS + cultura (ajuda em diagnosticos diferenciais como CA de bexiga, calculos)
- Teste do Cotonete» pouco usado na patica
coloca-se um cotonete na uretra ate a JUV»_space; avalia-se se ha mobilidade maior que 30° entre repouso e esforço»_space; hipermobilidade do colo vesical»_space; IUE - USG TV: avalia-se deslocamento do colo vesical >10mm em relação à borda inferior da sinfise pubica
- Urodinamico: precisa EAS anterior ao exame
URODINAMICA
*Indicações
- IUE sem preda ao exame fsico
- Falha TTO clinico
- Antes de cir IUE ou prolapso grande
*ETAPAS
- Fluxometria: etapa inicial de esvaziamento livre»_space; avalia-se volume urinado, velocidade ml/s e fluxo
- Cistometria: fase de enchimento»_space; infusao de SF morno»_space; avalia-se primeiro desejo miccional (quantos ml infundidos), capacidade, complascencia, hiperatividade destrusora, perda urinaria aos esforços (qual pressão de perda)
Atividade do detrusor, perda de urina ou dor»_space; são situações alteradas do exame
- Estudo miccional: esvaziamento final
*INTERPRETAÇÃO
- NL: a P vesical é reflexo da Pabdominal»_space; significa que não houve contração do detrusor
- IUE: perda de urina com aumento da P abdominal e sem contração do detrusor
PPE>90 hipermobilidade vesical
PPE<60 defeito esfinteriano
- IBH: aumento da Pvesical sem P abdominal =contração não inibida do detrusor (hiperatividade do detrusor)
Fistulas Vesicovaginal - conceitos e diagnostico
*Não complicadas: pós-cirurgicas geniturinarias ou trauma
*Complexas: decorrentes de situações isquemica, normalmente ocorrem em pós parto, pos radioterapia ou Ca avançado» pode ser imediata ou ate 3 semanas pos-op
- Exame expecular» acumulo de urina na vagina
- Cistoscopia» sempre indicada
- Urografia excretora: para avaliação do trato urinario superior(fistula uretero-vaginal, uretero-..)
cateter transuretral com corante + exame especular com inserção de tampão vaginal
+ fistula vesicovaginal = cistoscopia
- fistula ureterovaginal = urografia excretora
Fistulas Vesico-vaginais: tratamento
*Fistula pequena e não complicada:
- cateterismo por 3 a 4 semanas»_space; avaliar fechamento espontaneo
- insucesso no fechamento espontaneo»_space; Fulguração ou abordagem cirurgica por via vaginal ou abdominal apos 6 meses
*Fistula >2cm ou complicada ou alta
- abordagem cirurgica pela via abdominal
Sindrome da Bexiga Dolorosa
- S. da bexigadolorosa: sintomas vesicais dolorosos na ausencia de infecção ou outras condições (ITU, litiase, endometriose)
- Preença de dor pelvica cronica (> 6meses), relacionada ao TU, piora com a repleção vesical e melhora com esvaziamento, acompanhada por pelo menos mais um sintoma (urgencia ou aumento da frequencia)
- acomete mais mulheres entre 40 a 60 anos
Defeito na camada de glicosaminoglicanos das celulas da superficie vesical, com aumento da permeabilidade da mucosa vesical»_space; exposição das terminações nervosas aos elementos toxicos da urina
- dor ao enchimento vesical
- frequencia urinaria e incapacitante
- urgencia
nucturia - disuria
- hematuria ocasional
- dor suprapubica, pelvica, uretral, vaginal ou perineal aliada ao esvaziamento
DX:
- EAS e URC: vindo negativo testar para Clamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma, Candidas
- CISTOSCOPIA: exclusão de CA de bexiga >40 anos ou granulomasou ulceras de Hunner
- HIDRODISTENSÃO: sob anestesia promove enchimento 70 a 100cm/H2O/2min
- Biopsia vesical e HTP: para exclusão de malignidade
TTO
1° = medidas conservadoras + MEV + treinament vesical + psicoterapia
2° medicação oral: Amitriptilina (50 a 75mg) + Cimetidina (400mg 2xd) + PPS (analago da heparina)»_space; Amitriptilina e cimetidina bloqueia receptores H1
3°= medicação intravesical = DMSO ou heparina ou PPS // toxina botulinica
4° = tratamento cirurgico
