Nódulos e CA de Mama

Question 1

Neoplasia Maligna de Mama

Answer 1

• Câncer de mama: neoplasia maligna que mais acomete a mulher
• Câncer de mama é CA que mais acomete a pop de forma geral
• 1 em 3 mulheres irá apresentar câncer em qualquer sítio -> 1 em 8 apresentará CA de mama
• Entre 45-60 anos: pico de incidência
• Rastreio entre 40 a 50 diminui a mortalidade
• Epitelio normal» Hiperplasia Epitelial Tipica» Hiperplasia Epitelial Atipica&raquo_space; Carcinoma Intraductal ou Intralobular» CARCINOMA INVASOR

Question 2

Fatores de Risco

Answer 2

Não modificáveis ou intrínsecos:
Sexo feminino
Idade >40 anos
Doença mamária benigna (lesões proliferativas com atipia)
Predisposição genética
Nuliparidade ou primiparidade idosa (exposição prolongada E)
Raça/ etnia
Perfil hormonal» menarca precoce ou menopausa tardia (exposição prolongada E)
Densidade mamária (quanto mais densa a mama, maior o risco, pois maior q quantidade de parênquima responsiva a estrógeno e progesterona)
Irradiação torácica (para tratamento de linfoma - tem 50% de chance de ter tumor de mama)
BRCA1 e BRCA2

Fatores modificáveis:
Estilo de vida (tabagismo, sedentarismo, dieta saldável)
História reprodutiva -> Idade ao primeiro filho (precoce é protetor) - redução de risco de 30%
Meio ambiente
Relacionado às condições socioeconômicas
Uso de hormônios
Anticoncepção hormonal (baixo aumento de risco)
Terapia hormonal no climatério (baixo aumento de risco 0.3%)

Sem risco:
Ectasia ductal, Fibroadenoma, cistos, alterações benignas da mama, mastite, fibrose, hermatma, metaplasia apocrina/escamosa

Question 3

Alto Risco RR >4

Answer 3

• paciente com historia familiar antes dos 50 anos
• historico familiar CA ovario, CA de mama bilateral ou CA mama em homens
• mutação de BRCA1 e 2 ou gene de alta penetrancia
• historia pessoal
• hiperplasia com atipias ou CA lobular in situ
• densidade mamaria superior a 75% na mamografia

Answer 4

p

Question 5

Síndrome hereditárias associadas ao Ca de mama

Answer 5

• BRCA1 e 2&raquo_space; Sindrome de CA hereditario de mama e ovario
• PTEN (S. COWDEN)&raquo_space; Sindrome de CA de rins, utero, colorretal, tirepoide e melanoma
• TP 53 (S. LI-FRAUMENI)&raquo_space; Sarcoma, cerebro, adrenocortical&raquo_space; certa incidencia no Brasil

Question 6

Perfil Moleculares

Answer 6

Luminal A
- receptor E (+)
- receptor P (+)
- HER-2 (-)
- KI67 <14% (proteina que demonstra taxa de poliferação)

Luminal B
- receptor E (+)
- receptor P (+)
- HER-2 (-)
- KI67 >14% (proteina que demonstra taxa de poliferação)

Triplo Negativo
- receptor E (-)
- receptor P (-)
- HER-2 (-)

Superexpressão HER-2
HER-2 (+)&raquo_space; alta taxa de proliferação celular&raquo_space; cascata de divisão celular

Question 7

Apresentação Clínica do CA de Mama

Answer 7

• Fase pré-clínica: posterior a carcinogênese e anterior a fase sintomática (tumor palpável)
• de 2mm a 8mm -> janela de oportunidade da fase pré-clínica para fazer diagnostico varia de 2 a 10 anos (exame de imagem)
• Fase Clínica
• A partir de 1 cm = fase sintomática - tumor palpável

Question 8

Diagnóstico

Answer 8

*Pré-clínico&raquo_space; fase de Rastreamento
- Rastreamento mamográfico em serie 50 a 69 anos bianual
- RNM ou USG usada em paciente com menos de 40 anos: para os casos de AF ou com mutação genética conhecida

OBS: CBR e Febrasgo MMG apartir dos 40 anos ate 69 anos (pcts com expectativa >7anos pode ser extendida ate 74 anos)

OBS: Atenção a pessoa indice do AF&raquo_space; o rastreamento deve iniciar 10 aos antes do caso indice

Clínico&raquo_space; Exame Dagnostico&raquo_space; MMG e USG
Tumor palpável
Descarga papilar
Alterações cutâneas

Question 9

Rastreamento Mamográfico - excluir

Answer 9

• Para diagnóstico na fase pré-clínica
• Quando realizado de maneira sistemáti
• 35 anos em caso de CA familiar
• 40 - 70 = mamografia e exame clinico anual
• A partir dos 70 anos, individualizar a depender da expectativa de vida da paciente -> Rastrear as pessoas que têm expectativa de 5 anos ou mais

Question 10

Sistema BI-RADS

Answer 10

Achado suspeitos de malignidade (4 ou 5) = INVESTIGAÇÃO
4: grau de suspeição de 30%
5: grau suspeição de 95%

3: chance de câncer é de 1% - seguimento a cada 6 meses no primeiro ano&raquo_space; depois pode ser anual

1 e 2 são benignos

• INVESTIGAÇÃO
  *CORE-biopsia
  *Mamotmia (biopsia a vacuo) = lesoes >0,5 cm ou microcalcificações

Question 11

Diagnóstico do CA de mama

Answer 11

Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) - ALTO RISCO DE EXAME INCONCLUSIVO -> não mais feito rotineiramente&raquo_space; feito mais em cistos

Biópsias percutâneas (material histológico - preferencial)
- Core biopsy (nódulos) = AGULHA GROSSA (biopsia por fragmento)
- Assistida a vácuo (microcalcificações)

Biópsias cirúrgicas (devem ser evitadas - complementação)
Agulhamento
Radioguiada

Question 12

Core Biopsy
Sinonímias:
Thru cut (agulha grossa)
Biópsia por fragmento
Biópsia percutânea por agulha grossa

Answer 12

Agulha: 12-16G
Guiada por USG (cursos: 1,2-2,2cm)
Propulsor automático (disparo)
5-8 fragmentos

Vantagens:
Método ambulatorial
Anestesia local

Possibilita avaliar:
Invasão
Tipo histológico
Imuno-histoquímica
Permite o planejamento terapêutico pré-operatório

Question 13

Assistida a Vácuo - Mamotomia

Answer 13

Biópsia com agulha grossa (8/11G)
Sistema a vácuo com cânula oca
Gira em alta rotação cortando o tecido
Tecido é aspirado fora da mama
Fragmentos de melhor qualidade do que core biópsia

Vantagens:
Método ambulatorial
Anestesia local
Possibilita avaliar:
Invasão
Tipo histológico
Perfil biomolecular
Fragmento é maior
Introdução única da agulha
Menor mobilização de tecido
Maior conforto e facilidade operacional
Permite o planejamento terapêutico pré-operatório

Desvantagens:
Ansiedade
Custo elevado

Limitações (biópsia percutânea no geral):
Hiperplasia com atipia
Neoplasia in situ

Question 14

Quando usar core biopsy ou mamotomia

Answer 14

Microcalcificações - mamotomia
Nodulo sólido - core biopsia
Lesão muito pequena - mamotomia

Question 15

Subestimação Diagnóstica

Answer 15

Hiperplasia ductal com atipia (já carcinoma ductal in situ)
Core Bx: 50%
Vácuo: 25%
Neoplasia in situ (carcinoma)
Core Bx: 28,5%
Vácuo: 14,2%
Obs.: conduta - biópsia excisional do achado para os dois

Question 16

Biópsias Cirúrgicas

Answer 16

• Reparo metálico → se ponta da agulha estiver no tumor, está certo - checar com Rx
  ou
• Radioguiada (Tecnécio - Tc) - lesão oculta passa a ficar irradiada e visível, de forma a se retirar apenas a área tumoral

Injeção de radiofármaco com proteína de alto peso molecular para que a região do tumor fique irradiando e retira apenas a área do tumor
Orientação
USG
Mamografia (estereotaxia)
RM

Vantagens da cirurgia radioguiada (ROLL - radioguided occult lesion location)
Maior facilidade para radiologista e cirurgião
Não há risco de migração do marcador (macromoléculas)
Permite localizar o linfonodo sentinela (primeiro linfonodo de drenagem da mama)

Desvantagem da cirurgia radioguiada (ROLL)
Equipe de medicina nuclear - cintilografia, gama-probe - e custo elevado

Question 17

Lesões Mamárias Impalpáveis

Answer 17

Categoria BI-RADS III:
Seguimento precoce
Frente a histórico pessoal de câncer de mama, história familiar, impedimento de seguimento ou ansiedade
Indicação de biópsias percutâneas

Categoria BI-RADS IV e V:
Biópsias percutâneas (obrigatórias)
Se positivas (CA de mama, hiperplasia com atipia, carcinoma in situ): excisão da lesão devido ao subdiagnóstico
BGRFM = Biópsia guiada por reparo de fio metálico.

Question 18

Classificação Histológica do Câncer de Mama

Answer 18

*Carcinoma Ductal Infiltrante CDI
- tipo mais histologico mais comum

*Carcinoma Lobular Infiltrante CLI
- tendencia a bilateralidade e multicentricidade

• Carcinoma Inflatorio:
• pele em casca de laranja (biopsia da pele)
• pior prognostico
• metastatização precoce e localmente avançado
• Doença de Paget
• descamação destroi papila e aureola e sem prurido
• unilateral, evolução lenta
• não responde a corticoide
• evolução centrifuga
• Biopsia da pele
• Diagnostico diferencial: Eczema aureolar Benigno (descamação com pprurido e respode a corticoide)

CDI - IS (in situ)
CLI - IS (in situ)

Question 19

Subtipos Moleculares do Câncer de Mama
Assinatura genética

Answer 19

• instituição terapeutica
• avalia receptores hormonais
  HER2
  Ki67

Luminal A
Luminal B
HER 2
Triplo negativo

Question 20

Quimio neoadjuvante

Answer 20

HER 2 com mais 2cm

Triplo >2cm
Triplo <2 com linfonodo sentinela +

Question 21

Estadiamento Clínico e Prognóstico

Answer 21

I: inicial (tumor < 2 cm e sentinela negativo) N0

IIA:
- tumor < 2cm com linfonodo sentinela (N1)
- tumor >2<5 sem linfonodo (N0)

IIB:
- tumor >5 cm sem linfonodo sentinela (N0)
- tumor >2 < 5 cm com linfonodo sentinela (N1)

III localmente avançado
IIIA
IIIB
IIIC

IV: doença disseminada e metastases (osso»pleura»pulmão»figado»cerebro)

Doença inicial: estádios I e II
Doença avançada: estádios III e IV

Parâmetros Prognósticos
Status Axilar (N)
Grau e tamanho tumoral
Subtipo histologico (metaplasico e ductal pior)
Medidas de proliferação (KI65 e HER2)&raquo_space; pior prognostico
Receptores hormonais (melhor prognostico)

Receptor de HER2 e alta taxa roliferativa» respode melhor QT
Tripo negativo&raquo_space; responde melhor QT
Receptores hormonais&raquo_space; responde melhor hormonioterapia

Question 22

Tratamento

Answer 22

Loco-regional
Cirurgia (retirar o tumor com margem de segurança livre - células que não tocam o nanquim, margens livres) - CURA
Radioterapia (ajuda no controle locorregional da doença) - cirurgia conservadora

Sistêmico -> 100% DAS PACIENTES
Quimioterapia
Endocrinoterapia
Imunoterapia
Obs: indicados de acordo com o subtipo molecular do tum

Question 23

Fluxograma do tto cirúrgico

Answer 23

CONSERVADORA
- In situ <20% do volume da mama&raquo_space; Segmentectomia ou Quadrantectomia
- Sempre RT adjuvante (controle local)

RADICAL
- Lesão >20% (insitu ou não) da mama e multicentricas
- Mastectomias
Simples: mama e pele sem esvaziamento
Halsted: mama, pele, esvasiamento axilar, grande e pequeno peitoral
Patey: mama, pele, peitoral menor, linfonodo sentinela ou esvasiamento
Madden: mama, pele com avaliação linfonodo sentinela ou esvasiamento

Linfonodo sentinela = todo CA infiltrante
Esvasiamento = quando linfono presente no exame clinico

Esvasiamento complicações:
- lesão do N. Torracico Longo&raquo_space; Escapula Alada (m. serratil anterior)
- lesão do N. Intercostobraquial&raquo_space; alterações sensitivas face medial do braço

Question 24

CIRURGIA up front

Answer 24

quando o procedimento cirúrgico é realizado primeiro, e depois acompanhado de outros tratamentos, como quimioterapia e radioterapia, para reforçar os resultados.

• tumores menores que 20mm
• relação tumor/mama - pequena

Question 25

Tratamento

Answer 25

QT ADJUVANTE
- Tumor >1cm
- linfonodo positivo (N>1)
- metastase hematogenica

QT NEOADJUVANTE

RT ADJUVANTE
- tumores >4cm
- cirurgia conservadora

HORMONIOTERAPIA (receptor E+)
- Inibidor de Aromatase: pos-menopausa&raquo_space; atua em aromatização periferica
- TAMOXIFENO: serm (modulador seletivo de receptor de E)&raquo_space; pre-menopausa

TERAPIA ALVO DIRIGIDA: pcts com superexpressão HER-2
1. Trantuzumabe (bloqueador de her-2)
2. Lapatine (falha terapeutica)

Question 26

Histologia do lóbulo mamário

Answer 26

Composta por ácinos arredondados
Revestido pelas células luminais e células mioepiteliais (ficam ao redor)
Drenam para unidade túbulo-lobular terminal, ductos mamários e mamilo
Células luminais (em contato com a luz): secretam o leite no momento da lactação
Drenam para os ductos que também tem esses dois tipos de células
Células mioepiteliais

Answer 27

Obs: após 40 anos (pré-menopausa) → ciclos anovulatórios pelo desbalanço entre estrógeno e progesterona → distorção entre estrógeno e progesterona
Progesterona diminui, pois domina lóbulos mamários
Ductos são mais estrógeno dependente
Essa idade também depende de antecedentes familiares
Estrógeno parece mais elevado, pois progesterona diminui devido aos ciclos anovulatórios
Como a progesterona diminui e tem mais influencia nos lobulos, o estrógeno fica mais elevado e começam as doenças proliferativas mamárias

Question 28

Alterações Fibrocísticas

Answer 28

Patogênese: deficiência de progesterona
Relação com ciclos anovulatórios (aumento relativo de estrógeno frente a diminuição de produção de progesterona) → atrofia lobular (dilatação cística dos lóbulos remanescentes) → formação de cistos
Morfologia:
Cistos: formados por dilatação dos ductos ou de estruturas túbulo-lobulares terminais (dilatação cística)
Revestidos por um epitélio atrofiado achatado - células apócrinas metaplásicas
Pode ter calcificações formadas
São ductos dilatados devido à atrofia do lóbulo → repleto de substância amorfa proteinácea → formam cistos mamários
Metaplasia apócrina
Fibrose
Adenose: lóbulo atrofiado circundado por fibrose com dilatação cística ao redor, havendo microcalcificações

Question 29

Doenças Mamárias Proliferativas

Answer 29

Hiperplasia epitelial
No rastreio de mama se inicia rastreio a partir de 40 anos, por conta do desbalanço entre estrógeno e progesterona + lipossubstituição da mama facilita sua visualização
Adenose esclerosante
Papilomas de pequenos ductos (papilomatose)
Lesão esclerosante radiada (cicatriz radial)

Question 30

Hiperplasia Epitelial

Answer 30

Aumento da celularidade do epitélio luminal de ductos e lóbulos → hiperplasia ductal
É fisiológica, decorrente do aumento relativo de estrógeno
Tipos:
Hiperplasia epitelial ductal sem atipias (mais comum)
Hiperplasia epitelial ductal atípica
Hiperplasia lobular atípica

Question 31

Hiperplasia Epitelial Ductal sem Atipias (Usual)

Answer 31

Aumento do número de células dentro do ducto
Células luminais proliferam e preenchem ducto mamário, decorrente do aumento do estrógeno (relativo ou não) → células morrem → liberação de sais de Ca → início das microcalcificações → visível na mamografia
Rastreio mostra microcalcificações e hiperplasias
Hiperplasias não são vistas na mamografia
Microcalcificações: morte celular dentro do processo de hiperplasia dentro do ducto
Importância de achar microcalcificações:
Se houver excesso de microcalcificações juntas e pleomórficas, tornam-se prejudiciais OU se ocupam aspecto linear
Morfologia da Hiperplasia ductal sem atipias (mais comum)
Massa sólidas intraluminais com fenestrações irregulares
Cromatina uniforme
Aspecto sincicial
Graduada em leve, moderada ou florida

Question 32

Hiperplasia Epitelial Ductal com Atipias

Answer 32

• Possui a mutação gênica - a maioria é aleatória
• Também é decorrente de hipercelularidade dentro do ducto, mas com mutação genética, que pode se desenvolver e se tornar carcinoma in situ, depois invasivo
• A atipia no núcleo
• Morfologia da Hiperplasia ductal atípica
• Fenestrações regulares periféricas
• Padrão nuclear monótono (clone mutado)
• Ausência de sobreposição nuclear
• Calcificações pleomorficas (células mortas calcificadas)

Maior risco de CA invasor

Question 33

Significado Clínico das Hiperplasias Epiteliais

Answer 33

Ausência de aumento de risco de carcinoma mamário: hiperplasia epitelial ductal usual
Risco discretamente aumentado de câncer para lesões sem atipia (1,5-2x): hiperplasia ductal moderada, papilomas de pequenos ductos, adenose esclerosante, lesão esclerosante radiada
Risco moderado (4-5x): hiperplasia epitelial atípica ductal ou lobular

Question 34

Neoplasias Mamárias

Answer 34

Mistas:
Fibroadenoma (componente epitelial e mesenquimal)
Tumor phyllodes

Epiteliais:
Benignas (ex.: papiloma)
Malignas (câncer de mama)

Question 35

Fibroadenoma

Answer 35

Morfologia
Nódulo bem circunscrito, encapsulado ou não
Epitélio reveste espaços tubulares
Estroma fibroblástico
Mais frequente tumor mamário nas mulheres
Se inicia na menacme, são estrógenos dependentes - regridem na menopausa
Benigno, comum (principalmente nos primeiros anos de menacme)
Microscopicamente: letras chinesas (ductos comprimidos pelo estroma)
Geralmente ocorre a nível do lóbulo mamário
Predomina o estrógeno, formando ductos em fenda (letras chinesas)
Mista
Áreas de fibrose
Áreas de proliferação dos ductos em fenda

Question 36

Tumor Phyllodes (Cistossarcoma)

Answer 36

Morfologia
Nódulo circunscrito, não encapsulado
Epitélio reveste espaços de aspecto foliáceo
Estoma celular
Benigno, ou baixo grau, ou maligno - diferente do fibroadenoma, que é sempre benigno
Ductos mamários com estroma muito proliferado
Ductos achatados por causa da proliferação do estroma: aspecto foliáceo
Atipia do estroma determina se maligno ou benigno
É misto, mas a parte mesenquimal (estromal) é maior que a epitelial - no fibroadenoma são iguais
Aspecto foliáceo
Estroma empurra epitélio, que fica delgado
Pode ter diferenciações condróides e osteóides
A atipia é estromal
Maligno possui necrose, hemorragia e muita mitose no estroma
Benigno: sem necrose e sem hemorragia

Question 37

Neoplasias Epiteliais Benignas
Papilomas de Grandes Ductos

Answer 37

Papilas com eixo conjuntivo revestidas por dupla camada de células
Podem ser precursoras de carcinomas papilíferos

Question 38

Neoplasias Epiteliais Malignas
Carcinoma in situ (Intraductal)

Answer 38

• Não ultrapassa membrana basal
• Tipos: Comedocarcinoma e não comedocarcinoma
• Comedocarcinoma: presença de necrose central dentro do ducto (maior facilidade a microcalcificações); lesões mais agressivas
• Calcificam pois liberam sais de cálcio
  Não comedocarcinoma: sólido, cribriforme, papilífero e micropapilífero, presença de necrose central sem calcificações

Doença de Paget do mamilo (células malignas ductais que atingem a epiderme) - doença eritematosa a nível da aréola

Question 39

Carcinoma Invasivo

Answer 39

Ultrapassa a membrana basal e atinge estroma
Principal lesão precursora: carcinoma in situ (identificada pela mamografia)
Tumor esbranquiçado e endurecido
Espiculado ou nodular
Estrias amareladas
Necrose
ipos histológicos:
Ductal: 75%
Lobular:10%
Tubular: 1%
Mucinoso: 2%
Papilífero: 0,5%
Formas mistas ou combinadas: 4%
Metaplásico: 1%

Question 40

Carcinoma ductal invasivo:

Answer 40

É o mais comum dos invasivos
Formação de blocos de células neoplásicas que infiltram o estroma
Proliferação conjuntiva fibrosa

Question 41

Carcinoma lobular invasivo:

Answer 41

Aparência clássica: em fila indiana, circundados por tecido de proliferação fibrosa
Obs.: metástases linfáticas - linfonodos axilares

Question 42

Fatores Prognósticos (Carcinoma)

Answer 42

Doença localmente avançada - estadiamento
< 2cm - PT1
> 2 cm - PT2 (mais avançado)
Metástase em linfonodos
Tamanho do tumor
Subtipos histológicos:
Subtipos especiais: sobrevida de 60%
Carcinoma ductal: sobrevida de 20%
Graduação histológica:
Sistema de Scarff-Bloom-Richardson modificado (Nottingham)
Avaliação do grau nuclear (1 a 3), contagem de mitoses (1 a 3) e formação de túbulos (1 a 3)
Grau I: contagem final 3 a 5
Grau II: contagem final 6 e 7
Grau III: contagem final 8 e 9
Imuno-histoquímica
Receptores de estrógeno (RE) e progesterona (RP)
Positividade alta para tais receptores → tto com hormonioterapia (tamoxifeno ou inibidor de aromatase)
Índice de proliferação celular: Ki67
Expressão de oncogenes: c-erb-B2, p53, BRCA-1, BRCA-2
Marcador de membrana: HER-2

Question 43

Alteração Funcional Benigna

Answer 43

Mastalgia + Derrame Papilar + Adensamento e cisto

Question 44

Derrame Papilar BENIGNAS

Answer 44

Saide de secreção pela papila mamaria -> descarga
- GALACTORREIA: hiperprolactinemia, gestação
- PSEUDODERRAMES: descarga por “lesão”em papilas invertidas, erosoes traumaticas
- SEROESVERDEADO: alterações funcionais benignas
- AMARELO-ESVERDEADO, ESPESSO: Ectasia Ductal
- SANGUINLENTA, SEROSSANGUINOLENTA: Paploma Intraductal
- PURULENTA: Mastite
- CARCINOMA: sanguinolenta ou em agua de rocha

Question 45

Derrame Papilar Serosanguinolenta

Answer 45

1° Papiloma Intraductal
2° Carcinoma

Anamnese
- uso de farmacos
- gestação
- riscos para CA de mama

Exame Fisico:
- espontaneo ou provocado
- coloração do derrame
- caracteristicas
- pornto de gatinho
- presença de nodulos?

Citopatologia
- Punção aspirativa do derrame = se negativa não exclui o CA (não se faz muito)

MMG: exclui nodulos e microcalcificações >40 anos
USG de MAMAS:
RNM em pcts mais jovens

Biopsia