Infertilidade e reprodução Assitida Flashcards
Infertilidade Conjugal
- < 35 anos: Ausência de gestação após determinado período (1 ano) de vida sexual ativa (2 a 3 vezes por semana), sem uso de qualquer método anticoncepcional
- > 35 anos: 6 meses de tentativa
Causas de infertilidade
Qualquer fator que interfira no processo de locomoção do espermatozóide até as trompas
Fator masculino
*Fator peritoneal: aderencias, processos inflamatórios → impede captação do óvulo, pois causa sinéquias na trompa
*Sequela de endometriose, DIP, IST, cirurgias com cicatriz (retração do peritônio)
*Fator tubário: Laqueadura
*Fator tuboperitoneal: esses fatores costumam vir associados
*Fator uterino: Matriz inadequada que impede espermomigração ou fixação
*Fator cervical: Muco que não permite que passe pelo colo → fica impermeável
HPV, carcinomas in situ
*Fator coital: Se nao tiver deposição de espermatozóide na vagina, Dis
- Hipospádia: alteração do local da abertura da uretra - ejaculação fora da vagina
- Espermatozóide: número, mobilidade e forma adequadas para serem capazes de fertilizar óvulo
*Falha de fecundação: Espermatozoide nao fecunda óvulo
*Fatores ligados ao ovário: ausência de ovulação
Fertilização In Vitro
Indicações absolutas (não há alternativas à FIV)
Dano tubário irrecuperável
DIPA devido DST e teve abcessos e teve que retirar as trompas
Oligoastenoespermias severas
Quantidade, qualidade e formato comprometidos
Azoospermia
Ausência de espermatozóides na ejaculação → devem ser retirados do testiculo ou epidídimo para tentativa de FIV
Ex: vasectomia
Falência ovariana
Mulheres que por algum motivo tem falência ovariana —> tem que pegar óvulo de outra mulher, fertilizar com espermatozoide do parceiro e implantar
Indicações relativas (é possível fazer fertilização mas há alternativas a esse procedimento para engravidar)
Fatores tuboperitoneal
Fatores cervicais
Ausência ou excesso de muco
Endometriose (pode haver tratamento cirúrgico/clínico)
Oligoastenospermias não severas
ESCA (esterilidade sem causa aparente)
Obtenção e Preparo de Gametas
Espermatozoides
Processo de seleção dos espermatozoides ejaculados
Em casos de Azoozpermia: obtenção por punção/aspiração de epidídimo ou testicular
PESA: aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo
TESA: aspiração testicular de espermatozóides
TESE: extração testicular de espermatozóide
Obtenção e Preparo de Gametas
Oócitos
- Estímulo à ovulação (gonadotrofinas) - hiperestimulação
FSH principalmente e LH secundariamente
Estimular o tempo necessário para que folículo atinja de 18 a 20 mm - Bloqueio hipotálamo-hipofisário (análogos do GnRH)
Impede que folículo rompa antes que óvulo esteja maduro - Desencadeamento da ovulação (com hCG ou LH) e maturação
Realiza pico de LH
hCG desencadeia ovulação e amadurece o óvulo em 36h - punção deve ser feita antes de 36h - Punção ovariana (aspiração de folículos - acima de 14mm) - deve ser feita enquanto óvulo estiver dentro do ovário, dentro do folículo - mais de um óvulo
- Transdutor vaginal com agulha de aspiração acoplada
É feito pela punção vaginal, ambulatorial
Obtenção e Preparo de Gametas
Oócitos
- Estímulo à ovulação (gonadotrofinas) - hiperestimulação
FSH principalmente e LH secundariamente
Estimular o tempo necessário para que folículo atinja de 18 a 20 mm - Bloqueio hipotálamo-hipofisário (análogos do GnRH)
Impede que folículo rompa antes que óvulo esteja maduro - Desencadeamento da ovulação (com hCG ou LH) e maturação
Realiza pico de LH
hCG desencadeia ovulação e amadurece o óvulo em 36h - punção deve ser feita antes de 36h - Punção ovariana (aspiração de folículos - acima de 14mm) - deve ser feita enquanto óvulo estiver dentro do ovário, dentro do folículo - mais de um óvulo
- Transdutor vaginal com agulha de aspiração acoplada
É feito pela punção vaginal, ambulatorial
Fertilização dos Oócitos
“Natural” (clássica): coloca-se espermatozoides ao redor do oócito, deixando o processo de fecundação ocorrer
50 mil espermatozóides para 1 óvulo
Injeção intracitoplasmática - ICSI: quando há baixo número de espermatozóides ou quando se deseja diminuir a % de falha: injeção de espermatozóide dentro do oócito
Transferência de Embriões
Após obtidos os embriões por cultura desses, são colocados na cavidade uterina por cateter e monitoração com USG
Até 35 anos: até 2 embriões
35-39 anos: até 3 embriões
Acima de 40 anos: até 4 embriões
Aumenta gemelaridade e trigemelaridade
Complicações
*Estimulação ovariana controlada:
Falta de resposta ou resposta pobre (suspenção)
Hiperestimulação ovariana (SHO) - (suspenção)
Folículo aspiração para captação de oócito
Hemorragia por lesão de parede vaginal
Lesão de grandes vasos
Lesão de órgão intra-pélvico/alça intestinal
Infecção pélvica
*Fertilização:
Até 20% de falha de fertilização
Malformação: 2-2,4%
Multiparidade
Complicações obstétricas/prematuridad
Técnicas de Reprodução Assistida
Baixa complexidade:
Coito programado
Inseminação intrauterina (IIU)
Alta complexidade:
Fertilização in vitro
Inseminação Intrauterina
Outros tipos de inseminação artificial: intracervical, paracervical e intravaginal
Tipos de inseminação:
Homóloga (sêmen do parceiro)
Heteróloga (sêmen de doador)
Critérios Mínimos para Inseminação Artificial
Ter pelo menos uma tuba radiologicamente normal
Ovário funcionante
Útero normal
≥ 5 milhões de espermatozoides móveis (A+B) pós processamento seminal
Morfologia de Kruger > 4%
Idade da mulher < 38 anos
Espermatozoide - vida
Vida do espermatozoide no Trato Genital de 48 a 72 horas
Fatores necessários para que ocorra gravidez
Ovário funcionante - Aquele que é capaz de liberar óvulo a cada ciclo na ovulação
Trompa pérvia e funcionante
Espermatozóides viáveis
Implantação do embrião formado - Óvulo bom - mulheres jovens
Endométrio receptivo
Diálogo regular entre embrião e endométrio
Pesquisa de Infertilidade - Considerar (Fatores Prognósticos)
Idade materna (acima dos 35 anos) - Qualidade oocitária
Infertilidade primária x secundária
Infertilidade primária: casal onde a mulher nunca conseguiu ter uma gestação nem mesmo gestação bioquímica
Infertilidade secundária: casal onde a mulher conseguiu ter pelo menos uma gestação independente de sua ovulação
Tempo de infertilidade
1 anos tentando sem conseguir o casal é considerado infértil
Idade de corte de 3 anos - mais distante, pior o prognóstico
Acima de 3 anos o prognóstico tende a ser pior
Fator masculino
Fator feminino (fator ovulatório e fator anatômico)
Pesquisa de Infertilidade - Fator Masculino
Espermograma
- Espermograma: avalia um “lote” de espermatozoides gerados aproximadamente há 84 dias, no máximo 90 dias
Volume seminal ≥ 1,5ml
pH ≥ 7,2
Concentração ≥ 15.106/ml
Motilidade: ≥ 40% (motilidade total)
A: direcional rápido
B: direcional lento
C: parado, móvel (vibrando)
D: parado, imóvel (não é sinônimo de morto)
PR: A + B (progressivos) → > 32% (considerado normal)
Morfologia ≥ 4% (Kruger et al.) -> Anatomicamente normal
Vitalidade ≥ 58%
Leucócitos < 1.106/ml
Nomenclatura para as alterações encontradas no espermograma
Hipoespermia: diminuição do volume seminal
Oligozoospermia: diminuição da concentração de espermatozoides
Astenozoospermia: diminuição da motilidade de espermatozóides
Teratozoospermia: alteração da morfologia dos espermatozoides
Oligoteratozoospermia: diminuição da concentração e alteração da morfologia dos espermatozoides
Oligoastenozoospermia: diminuição da concentração e motilidade dos espermatozoides
Oligoastenoteratozoospermia: diminuição da concentração, motilidade e alteração da morfologia dos espermatozoides
Principais Causas de Infertilidade por Fator Masculino
Varicocele-> Varizes do plexo pampiniforme
Infecção
Drogas-> Maconha
Vasectomia
Pesquisa de Infertilidade - Fator Feminino
História Clínica
Infertilidade primária x secundária
Tempo de infertilidade
Idade da mulher
Ciclos regulares
Número de relações sexuais por semana
Menarca, idade da menopausa da mãe
Dismenorreia
Pesquisa de Infertilidade - Fator Feminino
Fatores Tubários podem ser comprometidos por
Início da atividade sexual, Número de parceiros, Uso de método contraceptivo
Hábitos e vícios
Uso de DIU
Leucorreias de repetição
DIPA. IST
Sinusorragia
Cauterização do colo
Antecedente de tuberculose
Cirurgias anteriores
Abortamento
Curetagem uterina
Gravidez ectópica
Cirurgias pélvicas
Cirurgias ovarianas: endometriose ovariana, cistos etc.
Antecedentes obstétricos
Uso de medicações
Atividade física intensa
Antecedente de eventos tromboembólicos
Antecedentes de outras patologias
Antecedentes familiares de infertilidade
Realizar exame clínico e ginecológico
Pesquisa de Infertilidade - Fator Feminino
Fator Ovulatório
Eumenorreica
Anovulação crônica
Síndromes Hiperandrogênicas
Avaliação da reserva ovariana: Teste de avaliação da reserva ovariana: quantidade oocitária
História de cirurgia pélvica e ooforoplastia (endometriomas, teratomas, tumores ovarianos)
Antecedente de tratamento com baixa resposta ovariana
Endometriose (avançada)
Disfunção tiroidiana
Doenças autoimunes
Tabagismo
ISCA (infertilidade sem causa aparente)
Classificação OMS
I. insuficiência hipotálamo-hipofisária ou anovulação hipogonadotrófica
Diminuição de E2 e FSH (ou normal), PRL normal
Ex.: Sd. de Kallman
II. disfunção hipotálamo-hipofisária ou anovolução normogonadotrófica
E2, FSH e PRL normal
Ex.: SOP
III. insuficiência ovariana ou anovolução hipergonadotrófica
Diminuição de E2, aumento de FSH e PRL normal
Ex.: Sd. de Turner, iatrogenia
IV. hiperprolactinemia
E2 e FSH normal, PRL aumentada
Ex.: tumores, fármacos, atividade física intensa
Obs.: amenorreia primária x amenorreia secundária
Avaliação Basicaa
- Espermograma
- Dosagem hormonais: FSH <10 do 3 ao 5° dia = boa reserva ovariana
- HSG: investigação inical para avaliação de perviedade da tua uterina»_space; PROVADECOTTE» extravasamento de contraste no perironio
- LAPAROSCOPIA: padrão ouro»_space; mas não é inicial»_space; faz Dx e TTo
Pesquisa: propedêutica para avaliar fatores anatomicos
Pesquisa: propedêutica básica
USG transvaginal (permite fazer correlação anatômica a e funcional)
Histerossalpingografia (raio-X contrastado da pelve)
Propedêutica avançada (se necessário):
* Ressonância magnética da pelve. Indicações: miomatoses, endometriose, adenomiose, malformações mullerianas, massas pélvicas e anexiais
* Histerossonografia (pouco usual). Ultrassom TV onde se passa uma sonda dentro do útero e ve o contraste saindo no USG (há exames melhores, como a histeroscopia diagnóstica)
*Histeroscopia diagnóstica
*Videolaparoscopia (aderências etc.)
*Cirurgia para fazer diagnóstico e resolver o problema suspeito
*USG endovaginal com preparo intestinal (endometriose intestinal)
1ª consulta solicitar
Fator masculino: espermograma
Fator feminino
Ovulatório:
FSH, E2, CFA (2º-5º dia do ciclo); ideal = AMH (anti mulleriano) → indicam quantidade de folículos no ovário
CFA: contagem de folículos antrais
TSH, T4L, PRL
Prolactina caso se suspeite anovulação
Anatômico:
USG transvaginal + histerossalpingografia
Se necessário, pesquisa avançada com outros exames de imagem
Para o casal
Hemograma, tipagem sanguínea
Sorologias: HIV, sífilis, hepatite B, hepatite C, HTLV1-V2
Paciente candidata à avaliação da reserva ovariana
Idade avançada (> 35 anos)
História familiar de falência ovariana prematura ou menopausa precoce
Historia a antecedente obstetrico
Endometriose (avançada - estadio III e IV - ASRM)
Disfunção tireoidiana
Doenças autoimunes
Tabagismo
ISCA
Fator anatômico
Avaliar integridade de
Útero
Trompas
Ovários
Pelve
Fator tuboperitoneal
DIPA
Cirurgia pélvicas anteriores
Endometriose
Hidrossalpinge
DST
- Doença inflamatória pélvica (DIP) X infertilidade
- DIP X Risco de gravidez ectópica - aumenta 6 a 7 vezes
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
Fator Uterino
Mioma uterino
Pólipos endometriais
Sinéquias uterinas
Adenomiose
Malformações mullerianas -> Septos uterinos
