Procedimentos diagnósticos Flashcards
RxT: incidências PA e perfil permitem observar
- Parênquima
- Pleura
- Menos: VAs e mediastino
RxT: decúbito lateral
Derrame pleural livre (mas eco melhor)
RxT: incidência lordótica apical
Ápex pulmonar (melhor que PA)
Aplicações da Ecografia em Pneumo
- Anomalias da Pleura
- Guiar biópsia percutânea por agulha: periferia do pulmão, pleura, lesões da parede toracica
- Identifica septações dentro de coleções loculadas
- Facilita recolha de liquido pleural
- Avalia movimento do diafragma
Ecografia é útil para avaliar parênquima pulmonar?
Não. E também não pode ser usada se houver pulmão arejado entre a sonda e a anomalia de interesse.
(energia dos US dissipa-se no ar)
Ecografia endo-brônquica é um adjuvante à broncoscopia que permite identificar…
Patologia adjacente às paredes das VAs ou no mediastino
No scan do pulmão qual o método através do qual os radioisótopos são concentrados no local de interesse?
Bloqueio capilar
Como é que são administrados os radioisótopos na Medicina Nuclear Pulmonar?
IV / Inalatória / Ambas:
- IV: macro-agregados de albumina rotulados com Tc-99m que seguem a distribuição do fluxo sanguíneo (scan de perfusão).
- Inalatória: gás de xénon (scan de ventilação).
A Cintigrafia V/Q foi substituída pelo (?) nos doentes com suspeita de TEP
Angio-TC (cintigrafia é agora exame de 2ª linha, usada principalmente em doentes que não toleram angio-TC como insuficientes renais)
Definição de mismatch V/Q na Cintigrafia pulmonar
1 defeito de perfusão + sem defeito correspondente de ventilação
Relembrar (TEP):
- Cintigrafia de alta probabilidade: pelo menos 2 defeitos de perfusão segmentar sem defeito de ventilação = 90% de certeza de TEP
- Maioria dos doentes vai ter Cintigrafia não dx.
- 40% dos doentes com alta suspeita clínica de TEP mas s/ cintigrafia de alta probabilidade vai ter TEP na angio-TC.
- <50% das EP tem cintigrafia de alta probabilidade.
Utilização comum da Cintigrafia
Perceber se um doente com diminuição da função respiratória conseguiria tolerar resseção pulmonar (por carcinoma). Prevê o grau de função pulmonar pós-op.
Que exame de imagem é particularmente útil para avaliar doença do hilo e do mediastino?
TC (Rx não era boa)
Devido à utilidade na avaliação do mediastino, a (?) é importante no estadiamento de neoplasia do pulmão
TC
Relembrar: TC é boa para ver hilo e mediastino, ao contrário do Rx.
TC contrastada permite distinguir estruturas vasculares de não vasculares, permitindo a distinção entre gânglios linfáticos/massas e estruturas vasculares no mediastino?
Sim (também permite ver doenças vasculares como EP)
Quais as DPIs com padrões característicos na TCAR?
- FPI (pode eliminar a necessidade de biópsia)
- Carcinoma linfangitico
- Sarcoidose
- Granuloma eosinófilico
Método standard no TC do toráx
TC helicoidal
Vantagens e desvantagens da TC multidetectores vs. helicoidal (standard)
Vantagens:
- Cortes mais finos obtidos em menos tempo -> maior resolução e maior capacidade de reconstrução de imagens
- Menor tempo de apneia: especialmente bom em crianças, idosos e doentes graves
- Contrastada: melhor imagem da vasculatura pulmonar com capacidade de detectar êmbolos segmentares e subsegmentares (até 6ª ordem). Exame de escolha na avaliação de TEP.
Desvantagens:
++ Radiação
Angio TC pulmonar vs. Angiografia pulmonar
= acuidade
Angio TC pulmonar tem menos riscos (exame de escolha na avaliação de TEP!)
Broncoscopia virtual
Adaptação de imagens 3D obtidas pela TC multidetectores
Relembrar:
- Reconstrução 3D das VA até a ramificações de 6ª a 7ª ordem
Broncoscopia virtual: reconstrói até VAs de que ordem?
6ª-7ª
Aplicações da PET em Pneumologia
- Identificação de lesões malignas (captação e metabolismo ++ de glicose pelas céls malignas)
- Avaliação de nódulos solitários
- Estadiamento de neoplasia do pulmão (envolvimento ganglionar mediastinico, identificação de mets extra-torácicas)
Um mapeamento funcional anatómico é conseguido pelo Scan PET/(?) hibrido
Scan PET/TC
PET = funcional (áreas de actividade metabólica anormal)
TC = visualização da anatomia
= maior acuidade diagnóstica que cada um das técnicas em separado
PET-FDG consegue distinguir lesões benignas de malignas tão pequenas quanto…
1 cm (mas menos que isso não detecta, causando FN)
FN e FP na PET pulmonar
FN (lesões com BAIXA actividade metabólica):
- Tumor carcinóide
- Carcinoma de células bronquioloalveolares
- Lesões <1cm
FP (lesões com ELEVADA actividade metabólica)
- Pneumonia
- Doenças granulomatosas
Tumores carcinóides são detectados na PET pulmonar?
Não, porque têm baixa actividade metabólica logo há pouco uptake de FDG.
RMN é um substituto da TC na imagem do tórax?
Não.
- Imagens menos detalhadas no parênquima
- Pior resolução espacial
Doentes com corpos estranhos metálicos, pacemakers e clip de aneurismas podem fazer RMN?
Não
Vantagens da RMN na imagem do tórax
- Radiação não-ionizante
- Distingue estruturas vasculares de não vasculares sem uso de contraste (vasos = estruturas tubulares ocas)
- Útil em doentes que não toleram radiação ou contraste: TEP, aneurisma / dissecção aorta, outras anomalias vasculares.
RMN pode ser útil em doentes com TEP, aneurisma ou dissecção aórtica e outras anomalias vasculares torácicas?
Sim, ++ se radiação ou contraste IV não forem tolerados (RMN consegue distinguir estruturas vasculares de não vasculares sem contraste).
Angiografia pulmonar é útil na avaliação de…
- TEP: mostra defeito de preenchimento do vaso ou terminação abrupta do vaso (cutoff)
Relembrar (TEP): diagnóstico definitivo se falha de preenchimento intraluminal em >1 incidência
Angio-TC multidetectores está a substituir / é o gold-standard no dx de TEP
- Malformações arteriovenosas pulmonares
- Invasão arterial pulmonar por neoplasia
Relembrar: baixo risco de complicações. Maior em doentes com HTP grave ou DRC.
Risco de complicações na angiografia pulmonar
Baixo. Maior em: HTP significativa e DRC.
Esputo: deve consistir principalmente em secreções de que parte?
Árvore traqueo-brônquica (e não da VA superior!)
Se céls epiteliais escamosas -> contaminação com secreções da VA superior!!
Como saber se a amostra de esputo é das VA inferiores ou se houve contaminação por secreções da VA superior?
VA inferiores: macrófagos + outras células inflamatórias
VA superiores: células epiteliais escamosas
Relembrar: no esputo nós queremos que as secreções sejam da árvore traqueo-brônquica
Utilizações da coleção de esputo em Pneumologia
- Coloração Gram + cultura para bactérias comuns, micobactérias ou fungos.
- Cultura para vírus
- Coloração imunofluorescente para P. jiroveci (requer expectoração INDUZIDA)
- PCR, DNA
- Citologia (Papanicolau) para detectar células malignas
Identificação de P. jiroveci através do esputo requer uma colheita de esputo (…)
Induzida (e depois tem que ser coloração imunofluorescente)
Risco da aspiração PC por agulha transtorácica
Baixo risco de complicações! A acontecerem: hemorragia intrapulmonar, PX.
Aspiração PC por agulha transtorácica: outros achados que não citológicos ou microbiológicos têm valor clínico…
Limitado (pode ser terapêutica mas se for diagnóstica normalmente queremos saber citologia e microbiologia)
Limitação da aspiração PC por agulha trans-torácica
Erro de amostragem se a amostra for muito pequena.
Broncoscopia permite visualizar a árvore traqueo-brônquica e actualmente fazemos quase sempre broncoscopia flexível por fibra óptica. Quais as indicações para broncoscopia rígida?
- Remoção de corpos estranhos (largo canal de sucção)
- Aspiração de hemorragia maciça (doente pode ser ventilado pelo canal do broncoscópio)
Feita no BO sob anestesia geral.
Broncoscopia flexível é feita sob anestesia geral ou sedação consciente?
Sedação consciente
Broncoscopia flexível consegue visualizar até…
Brônquis subsegmentares
Broncoscopia flexível permite recolher amostras de lesões das VAs, quais as técnicas? Permite recolher também do parênquima mais distal?
- Lavagem
- Escovagem
- Biópsia
Sim, pela bronscopia flexível também podemos obter amostras do parênquima pulmonar mais distal.
Com a broncoscopia flexível podemos recolher amostras também do parênquima pulmonar?
Sim, técnicas:
1. LBA: broncóscopio encravado em VA subsegmentar -> solução salina -> amostras de células e organismos nos alvéolos (+++ P. jiroveci)
- Escovagem
- Biópsia trans-brônquica: doença pulmonar difusa, lesão localizada de dimensões adequadas. Pode ser sob controlo fluoroscópico para melhorar determinação da localização.
Complicações bronscopia flexível
Baixas: hemorragia pulmonar, PTX (exactamente = a aspiração percutânea por agulha trans-torácica)
Aspiração por agulha trans-brônquica: principal aplicação?
Aspiração de material de massas ou gânglios aumentados para pesquisa de células malignas (a recolha é feita quando a lesão é adjacente à traqueia ou grande brônquio)
Relembrar: o gold standard para estadiamento do mediastino é a mediastinoscopia, mas a TBNA não precisa de cirurgia nem anestesia geral.
Gold standard para estadiamento do mediastino
Mediastinoscopia
Eco endo-brônquica na TBNA vs. mediastinoscopia
Ambas têm a mesma capacidade para alcançar gânglios para-traqueais e subcarinais, MAS… eco endo-brônquica estende-se aos gânglios linfáticos hilares (níveis 10 e 11).
Eco endo-brônquica tem utilidade na avaliação de massas mediastinicas de origem desconhecida?
Sim
Aplicações da broncoscopia terapêutica
- Aspiração de corpos estranhos (broncoscopia rigida ou flexivel)
- Controlo de hemorragia com balão (broncoscopia rigida)
- Manutenção da patência de VAs ocluidas por tumores
- Traqueotomia percutânea
Toracoscopia: como é realizada e qual a sua utilidade?
Usa-se um pleuroscópio rígido ou semi-rígido que permite inspeccionar a superfície pleural, recolher/drenar fluido pleural e biopsar a pleura parietal. Feita no BO ou na sala de endoscopia sob sedação consciente e anestesia local (vs. VATS: BO sob anestesia geral)
Indicação dx comum:
- Avaliação de derrame pleural
- Biópsia de presumível carcinomatose da pleura parietal
Quais as indicações para a toracoscopia (pleuroscopia)?
Comuns:
- Avaliar derrame pleural
- Biópsia de possível carcinomatose pleural
Outras:
- Inserir dreno sob guia visual
- Pleurodese química ou com talco para prevenção de derrame ou PTX recorrentes
Quais os 2 procedimentos cirúrgicos major usados para obter amostras de massas ou gânglios no mediastino?
- Mediastinoscopia: via supra-esternal
- Mediastinotomia: via para-esternal
(ambos sob anestesia geral)
Mediastinoscopia permite biopsar massas/gânglios mediastínicos em que posições?
Pré-traqueal (2R, 2L, 3, 4R, 4L)
Os gânglios aorto-pulmonares (níveis 5 e 6) não são acessíveis por mediastinoscopia -> mediastinotomia (procedimento de Chamberlain)
Relembrar: a aspiração por agulha trans-brônquica guiada por eco endo-brônquica permite biopsar os mesmos gânglios que a mediastinoscopia + gânglios hilares (níveis 10 e 11)
Qual a técnica que permite biopsar gânglios do mediastino posterior (níveis 7, 8 e 9)?
Aspiração por agulha fina guiada por eco-endoscopica feita através do ESÓFAGO
A combinação (?) com (?) está a tornar-se uma alternativa à CIRURGIA no estadiamento do mediastino nos cancros torácicos
- Aspiração por agulha trans-brônquica guiada por eco endo-brônquica
- Aspiração por agulha fina guiada por ecografia endoscópica (feita através do esófago permite biopsar gânglios do mediastino POSTERIOR)
Relembrar:
- A aspiração por agulha trans-brônquica guiada por eco-endobrônquica permite biopsar os mesmos gânglios que a mediastinoscopia (pré-traqueais) e ainda mais os gânglios hilares
Técnica standard para dx e tx de doença pleural e parenquimatosa do pulmão
VATS
- BO sob anestesia geral
- Ventilação de um único pulmão (EOT com duplo lúmen)
Aplicações da VATS
- Biopsar lesões da pleura
- Biopsar parênquima pulmonar periférico
- Remover nódulos pulmonares periféricos
Substituiu a biopsia pulmonar aberta por toracotomia!
(?) substituiu a biopsia pulmonar aberta por toracotomia
VATS
Pelo que a decisão entre ambas depende apenas de se o doente tem capacidade de tolerar a ventilação com apenas um pulmão
Quando é que toracotomia é preferível a VATS?
(a decisão deve ser feita caso a caso): biópsia e/ou exérese de lesões demasiado PROFUNDAS ou demasiado perto de estruturas VITAIS
